onsuccesvolle behandeling van Cheilitis Granulomatosa met oraal methotrexaat

Abstract

Cheilitis granulomatosa (CG) is een zeldzame idiopathische aandoening met pijnloze zwelling van de lippen, gekarakteriseerd door niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking in afwezigheid van andere aanwijsbare oorzaken zoals de ziekte van Crohn, sarcoïdose, vreemde lichaams reactie of infectie. CG kan voorafgaan aan de presentatie van de ziekte van Crohn na langdurige follow-up. Spontane remissie van CG komt zelden voor. Tot op heden, gezien de zeldzaamheid van CG, is er geen gouden standaardbehandeling. Aanbevolen behandelingen worden ondersteund door kleine studies, case reports / series,en adviezen van deskundigen. Glucocorticoïden zijn de eerstelijnstherapie in de scherpe stadia van de ziekte; nochtans, komt de herhaling gewoonlijk voor. Eerder, methotrexaat (MTX) toonde een gunstig effect op orofaciale zwelling in een geval van CG vergezeld van de ziekte van Crohn. We presenteren een patiënt met CG zonder de ziekte van Crohn. Hij werd behandeld met orale MTX in combinatie met intralesionale corticosteroïde injectie aan één zijde van de lip. De geïnjecteerde zijde vertoonde verbetering, terwijl de lipzwelling op het niet-ingespoten gebied onveranderd bleef na 3 maanden behandeling. Daarom is CG uit onze ervaring ongevoelig voor behandeling met MTX. Verder onderzoek naar de optimale dosering van MTX is nodig.

© 2019 de Auteur (s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Inleiding

Cheilitis granulomatosa (CG) is een zeldzame idiopathische recidiverende of aanhoudende pijnloze zwelling van één of beide lippen. Histopathologische bevindingen worden gekenmerkt door niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking in de afwezigheid van andere identificeerbare oorzaken, die voorafgaand aan de diagnose van CG zoals de ziekte van Crohn, sarcoïdose, vreemd lichaam reactie, of infectie moet worden uitgesloten . Het belangrijkste doel voor de behandeling van GC is om het cosmetische resultaat voor zelf-bezorgde individuen te corrigeren. Helaas is er geen standaardregime voor de behandeling van CG. Daarom blijft het beheer van CG een uitdaging.

Case Presentation

een voorheen gezonde Aziatische man van 26 jaar ontwikkelde gedurende 1 jaar geleidelijk diffuse pijnloze zwelling van de bovenlip. Aanvankelijk neigde het symptoom te waxen en af te nemen. Hij merkte op dat het symptoom werd verergerd door roken, het drinken van alcohol, en het eten van warm en kruidig voedsel. De zwelling hield gedurende de afgelopen 3 maanden aan. Hij had geen koorts, zwelling van het gezicht, verlamming van het gezicht, intraorale laesie of genitale laesie. Hij ontkende ook gastro-intestinale symptomen (zoals abdominaal ongemak, stoelgang verandering, hematochezia, of melena) of andere orgaan-specifieke symptomen. Hij ontkende lokale lip procedure, lip injectie, of trauma geschiedenis van angio-oedeem, anaphylaxis, en eerdere drugallergie was ook afwezig. Hij werd gedurende 14 dagen behandeld met oraal prednisolon 15 mg / dag zonder klinische verbetering.

lichamelijk onderzoek toonde een gelokaliseerde zwelling van de bovenlip aan met een roodroze kleur, een glad oppervlak en een stevige consistentie (Fig. 1). Andere systemische symptomen waren onopvallend. Er werden geen gezichtsverlamming, zwelling van het tandvlees, maagzweer of gespleten tong gevonden.

huid punch biopsie, uitgevoerd op de bovenlip, onthulde chronische granulomateuze ontsteking met meerkernige reuzencellen in de hele dermis. In de sectie werd geen vreemd materiaal aangetroffen (Fig. 2). Laboratoriumresultaten op het volledige bloedbeeld, leverfunctietest, röntgenfoto van de borst en fecaal onderzoek waren binnen de normale grenzen. Vandaar, werd de diagnose van CG gemaakt gebaseerd op de klinische en histologische bevindingen.

hij werd behandeld met intralesional triamcinolonacetonide injectie 10 mg / mL aan de linkerkant van de bovenlip om de 2 weken, samen met oraal methotrexaat (MTX) 10 mg eenmaal per week en foliumzuur 5 mg eenmaal per dag. Bij de follow-up van 3 maanden nam de zwelling van de linker bovenlip aanzienlijk af, terwijl de niet-uitgeworpen rechterzijde onveranderd bleef (Fig. 3). Later, werd hij gegeven intralesional injecties van triamcinolone acetonide 10 mg / mL in de rechterkant van de bovenlip om de 2 weken. Na 5 maanden follow-up werd de zwelling aan beide zijden van de bovenlip verbeterd (Fig. 4).

discussie

we melden een geval gediagnosticeerd als CG, een subtype van orofaciale granulomatose. Deze klinische entiteit bestond uit faciale en orale zwelling, een niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking in afwezigheid van systemische ziekten zoals de ziekte van Crohn en sarcoïdose . Wanneer een triade van zwelling van de lip, gezichtszenuwverlamming en gespleten tong volledig is, wordt het aangeduid als Melkersson-Rosenthal syndroom (MRS)

de etiologie van CG is niet goed vastgesteld; nochtans, zijn verscheidene verklaringen voorgesteld – met inbegrip van genetische predispositie en milieublootstellingen – die tot dermale ontsteking leiden . Een case rapport stelde een mogelijke rol van UVB-fotosensitiviteit in de pathogenese van CG . Bovendien is het vertraagde type overgevoeligheidsreactie betrokken als een etiologische mechanisme. Allergische reacties op voedsel, levensmiddelenadditieven, kobalt en tandheelkundige materialen worden gespeculeerd oorzaken van CG . Nochtans, varieerde het exacte antigeen dat de ziekte veroorzaakte in individuele patiënten, en sommige patiënten vermeldden geen mogelijke relevante allergie . Aldus, blijft de rol van flard het testen in de diagnose van CG onduidelijk . CG is gemeld om full-blown intestinale manifestaties van de ziekte van Crohn in meerdere jaren van follow-up voorafgaan . Sommige studies stelden voor dat CG de ziekte van extraintestinale Crohn zou kunnen vertegenwoordigen . Echter, CG wordt gevonden in slechts 0,5% van de patiënten met de ziekte van Crohn . Daarom blijft het controversieel of routinematig onderzoek naar het maagdarmkanaal moet worden uitgevoerd bij patiënten zonder voorgeschiedenis van gastro-intestinale symptomen . In plaats daarvan is de follow-up op lange termijn van het grootste belang. CG is opgemerkt als een gelokaliseerde vorm van sarcoïdose in bepaalde patiënten; zelfs zo, focale nodulaire letsels zijn suggestiever dan diffuse lip zwelling .

histopathologie van CG gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-caseaterende granulomen en perivasculaire lymfatische infiltratie in afwezigheid van andere aanwijsbare oorzaken (bv. vreemd lichaam, sarcoïdose, tuberculose, atypische mycobacteriële infectie, cutane leishmaniasis, lepra, enz.) . Histopathologische bevindingen zijn niet pathognomonisch en kunnen niet te onderscheiden zijn van de ziekte van Crohn, sarcoïdose of langdurige Wegener-granulomatose . Daarom, wordt de diagnose van CG gemaakt door correlatie van de geduldige geschiedenis en klinische eigenschappen en door de histopathologic bevindingen gesteund .

spontane remissie is onwaarschijnlijk . Tot op heden is er geen standaardregime voor de behandeling van CG. Vanwege de zeldzaamheid van de ziekte, zijn gerandomiseerde klinische proeven daarom ontbreekt. De behandelingsmodaliteit werd individueel geselecteerd op basis van lokale instellingen en gelijktijdige ziekten. De meest gebruikte behandelingsmodaliteit omvat lokaal ingespoten, puls op korte termijn systemische, of zelfs actuele glucocorticoïden . Bovendien wordt intralesional triamcinolone voorgesteld door vele auteurs als eerste keus therapie in de scherpe stadia van de ziekte volgens bevredigende resultaten op korte termijn. De dosering varieerde van 10-40 mg per injectie met intervallen van weken tot maanden tussen elke injectie . Niettemin, recidieven van lip zwelling vaak optreden. Niet-steroïdale systemische modaliteiten, zoals MTX, clofazimine, hydroxychloroquine, sulfasalazine, thalidomide, fumaarzuuresters, tranilast, of systemische mondelinge antibiotica (b.v., tetracycline, minocycline, doxycycline, roxithromycine, dapson, metronidazol, enz.) werden ook gemeld met matige responsen als alternatieven voor glucocorticoïdenregimes . Recente gegevens toonden aan dat anti-TNF antilichamen (bijv. infliximab, adalimumab, enz.) leidde tot succesvolle resultaten in gevallen met refractaire conventionele therapieën ook . Chirurgische interventie moet worden gereserveerd voor refractaire en ernstig misvormde lippen, met een matig effectief resultaat. Nochtans, kan de kleine herhaling van lip zwellen ook voorkomen .

lage doses MTX (5-25 mg per week) zijn eerder effectief en veilig gebleken bij het induceren van remissie en onderhoud van patiënten met de ziekte van Crohn . Volgens Tonkovic-Capin et al. lage doses oraal MTX hadden een gunstig effect op orofaciale zwelling in een geval van CG dat gepaard ging met de ziekte van Crohn met recidief ondanks systemische glucocorticoïden. In het onderzoek werd ook melding gemaakt van een extra afname van orofaciale zwelling wanneer de dosis MTX werd verhoogd van 5 naar 10 mg oraal eenmaal per week. Leicht et al. rapporteerde ook een geval van MRS met een duidelijke verbetering van de gezichtszwelling binnen 3 maanden oraal MTX 7,5 mg eenmaal per week. Het therapeutische effect kan immunomodulatie door verhoogde niveaus van adenosine impliceren . In ons geval, lip het zwellen in CG zonder de ziekte van Crohn of mevrouw toonde klinische reactie op intralesional triamcinolone acetonide. De laesie aan de niet-uitgeworpen zijde was echter refractair voor behandeling met orale lage dosis MTX gedurende de follow-up van 3 maanden.

conclusie

we presenteren een geval met asymptomatische zwelling van de bovenlip zonder gastro-intestinale symptomen of andere systemische symptomen. De diagnose CG werd gesteld door clinicopathologische correlatie. Het beheer van CG blijft een uitdaging. Glucocorticoïden zijn nog steeds de steunpilaar in de acute fase van de ziekte; echter, herhaling kan optreden. Daarom werden behandelingsopties op lange termijn met de patiënt besproken. Hij werd behandeld met orale lage dosis MTX in combinatie met intralesionale steroïdeninjectie aan één zijde van de bovenlip om de 2 weken. De geïnjecteerde zijde vertoonde verbetering, terwijl de niet-geïnjecteerde zijde onveranderd bleef na 3 maanden behandeling. Daarom, uit onze ervaring, CG is ongevoelig voor behandeling met MTX.

erkenning

wij danken Dr. Suthinee Rutnin en Dr. Poonkiat Suchonwanit voor hun hulp bij de voorbereiding van de illustraties.

ethische verklaring

de auteurs hebben geen ethische conflicten te onthullen. De patiënt heeft schriftelijk geà nformeerde toestemming gegeven om zijn zaak te publiceren (inclusief publicatie van afbeeldingen). De studie is uitgevoerd volgens de Verklaring van Helsinki.

openbaarmaking

de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

financieringsbronnen

de auteurs ontvingen geen financiering.

Auteursbijdragen

T. S. verzamelde de gegevens en schreef het oorspronkelijke manuscript. K. C. schreef het manuscript en deed taalredactie, en V. V. evalueerde en reviseerde het manuscript en treedt op als de corresponderende auteur. Alle auteurs gaven kritische feedback en droegen bij aan de definitieve versie van het manuscript.

auteur contacten

Article / Publication Details

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel 4.0 International Licentie (CC BY-NC). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Drug dosering: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de drug selectie en dosering zoals uiteengezet in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.