operatieve uitkomsten voor cervicale degeneratieve ziekte: een overzicht van de literatuur

Abstract

tot op heden werden verschillende studies uitgevoerd om uit te vinden welke procedure superieur is aan de andere voor de behandeling van cervicale myelopathie. Het doel van de chirurgische behandeling moet zijn om de zenuwen te decomprimeren, de uitlijning van de wervels te herstellen en de wervelkolom te stabiliseren. Bijgevolg kan de behandeling van cervicale degeneratieve ziekte worden onderverdeeld in decompressie van de zenuwen alleen, fixatie van de cervicale wervelkolom alleen, of een combinatie van beide. Posterieure benaderingen zijn historisch beschouwd als veilige en directe methoden voor cervicale multisegment stenose en lordotische cervicale uitlijning. Aan de andere kant, anterieure benaderingen zijn geïndiceerd voor de patiënten met cervicale compressie met anterieure factoren, relatief kort-segment stenose, en kyfotische cervicale uitlijning. Onlangs wordt posterieure benadering op grote schaal toegepast op verschillende cervicale degeneratieve ziekten als gevolg van de ontwikkeling van verschillende instrumenten. Zelfs als het posterieure benadering of anterieure benadering was, zou elk zijn complicatie hebben. Er is geen bewijs van klasse I of II dat laminoplastiek superieur is aan andere technieken voor decompressie. Echter, klasse III bewijs heeft aangetoond gelijkwaardigheid in functionele verbetering tussen laminoplastie, anterieure cervicale fusie, en laminectomie met arthrodese. Tegenwoordig heeft elke chirurg de neiging om elke methode te kiezen door de klinische omstandigheden van patiënten te evalueren.

1. Inleiding

cervicale degeneratieve ziekte kan resulteren in manifestaties die verschillen van degeneratieve ziekte van extremiteiten. De halswervels bevatten het ruggenmerg; de compressie door middel van verslechterde cervicale wervelkolom kan leiden tot een algemene zwakte die soms culmineert in tetraparese evenals significante pijn. Wanneer de symptomen niet reageren op conservatieve behandeling, wordt chirurgische behandeling overwogen. Het doel van de chirurgische behandeling moet zijn om de zenuwen te decomprimeren, de uitlijning van de wervels te herstellen en de wervelkolom te stabiliseren. Bijgevolg kan de behandeling van cervicale degeneratieve ziekte worden onderverdeeld in decompressie van de zenuwen alleen, fixatie van de cervicale wervelkolom alleen of een combinatie van beide. Bovendien kan het worden onderverdeeld in anterieure of posterieure procedures in termen van benadering van de cervicale wervelkolom.

het doel van dit document is de kenmerken van de operatieve behandeling van cervicale degeneratieve ziekte te bespreken en de voor-en nadelen van elke aanpak en techniek in kaart te brengen.

2. Posterieure benadering

posterieure benaderingen zijn historisch gezien als veilige en directe methoden voor cervicale compressie myelopathie met gunstige klinische resultaten zonder fatale complicaties. In het algemeen zijn posterieure benaderingen geïndiceerd voor de patiënten met cervicale compressie met posterieure factoren, multisegment stenose en lordotische cervicale uitlijning.

2.1. Cervicale laminectomie

laminectomie is een vaak uitgevoerde standaard posterieure procedure. Grote cases uit de jaren 1960 en 1970 en eerder hebben het gebruik van deze techniek ondersteund. Op dit moment, laminectomie blijft nog steeds als een levensvatbare overweging voor de chirurgische behandeling van cervicale myelopathie.

de studies beoordeelden ervaringen met laminectomie voor cervicale spondylotische myelopathie en beschreven succespercentages variërend van 42 tot 92% . Aan de andere kant hebben de resultaten tot kritiek op deze procedure geleid. Cervicale laminectomie is effectief om cervicale koord decomprimeren; maar het offert posterieure componenten van cervicale wervelkolom. Een aantal studies rapporteerde op zijn beurt de ontwikkeling van postoperatieve kyfose en instabiliteit van de cervicale wervelkolom. Deze studies suggereerden dat de incidentie van postlaminectomie kyfose varieerde van 14 tot 47% .

een andere postoperatieve zorg na cervicale laminectomie is het postoperatieve laminectomie membraan. De vorming van een postlaminectomie membraan is gepostuleerd door auteurs in de meeste laminectomie beoordelingen en klinische series . In een reeks van patiënten die heropening na cervicale laminectomie, echter, herkowitz gemeld dat de postlaminectomie membraan niet comprimeren het ruggenmerg en zenuwwortels. Ondanks de wijdverbreide verwijzingen naar een postlaminectomie membraan, is er geen bewijs dat een dergelijke laesie enig klinisch belang heeft bij mensen die laminectomie ondergaan, noch is er bewijs van klinische verslechtering secundair aan een postlaminectomie membraan in de literatuur .

vele auteurs hebben geprobeerd verschillende procedures voor de chirurgische behandeling van cervicale myelopathie te vergelijken. Matsunaga et al. postoperatieve kyfose werd gemeld bij 34% van de patiënten in de laminectomie groep vergeleken met 7% in de laminoplastiek groep; het functionele resultaat werd niet behandeld.Hoewel postlaminectomie vaak radiografisch kan worden waargenomen, is het minder duidelijk hoe het verband houdt met de ontwikkeling van klinische symptomen. Tot dusver heeft geen enkel onderzoek duidelijk een verband aangetoond tussen postlaminectomie kyfose en verslechtering van de kwaliteit van leven van de patiënten . Over het algemeen blijkt dat laminectomie bij geselecteerde patiënten gunstig is vergeleken met alternatieve strategieën.

2.2. Cervicale Laminoplastie

cervicale laminoplastie werd in de jaren zeventig beschreven als een alternatief voor laminectomie bij patiënten met cervicale myelopathie . Laminoplastie maakt uitbreiding van het cervicale kanaal met multisegments met behoud van een dorsale laminaire dekking, die de ontwikkeling van postlaminectomie membraanvorming en/of postoperatieve kyfotische vervorming voorkomt. Verschillende technieken van laminoplastiek, zoals de “open-deur”, de middellijn “Frans-venster,” en de “Z-plasty” technieken zijn vastgesteld; er is echter geen statistisch verschil van postoperatieve uitkomst tussen deze technieken .Vele studies hebben de werkzaamheid van laminoplastie aangetoond. Hoewel er verschillende schalen zijn voor de beoordeling van de neurologische functie, gebruikten de auteurs van de meeste series Het Japan orthopedic Association (JOA) scoresysteem sinds laminoplasty in Japan werd ontwikkeld als een alternatief voor laminectomie . Met behulp van de JOA scale score was het gemiddelde herstelpercentage 55 tot 65%. Verschillende studies bevestigden de klinische verbetering gedurende 5 en 10 jaar . De functionele verbetering na laminoplasty kan worden beperkt door de duur van de symptomen, de ernst van stenose, de ernst van myelopathie, en slecht gecontroleerde diabetes als risicofactoren . Er is tegenstrijdig bewijs met betrekking tot de leeftijd van de patiënt met een studie waarin leeftijd als risicofactor wordt genoemd, maar de andere studies tonen dit resultaat niet aan.

Laminoplastie is in verband gebracht met een verminderd bewegingsbereik (ROM) van de cervicale wervelkolom ; dit heeft echter niet altijd een slecht resultaat opgeleverd. Inderdaad, Kihara et al. gemeld werd dat de gemiddelde Joa scale score van de patiënten met cervicale myelopathie significant verbeterde door laminoplastie, terwijl ROM van de cervicale wervelkolom daalde van 36,9 naar 29,1. Saruhashi en collega ‘ s beoordeelden 30 patiënten die een “French-window” laminoplastie ondergingen voor cervicale spondylotische myelopathie. Patiënten werden gedurende 5 jaar gevolgd en de Joa scale score verbeterde significant van een preoperatief gemiddelde van 8,8 naar een postoperatief gemiddelde van 11,9. Tegelijkertijd verslechterde de uitlijning in sommige (verlies van 12,5 graden) en gestabiliseerd in andere (winst van 1,1 graden). Bij het vergelijken van deze 2 groepen, merkten de auteurs geen significant verschil in gemiddelde Joa schaal score. Shiraishi et al. vergeleken skip laminectomie naar open-deur laminoplasty voor de behandeling van cervicale myelopathie. Er is geen significant verschil in deze groepen in termen van herstel van de JOA scale score met minimaal 2 jaar follow-up, terwijl ROM 98% behouden bleef in de skip laminectomie groep vergeleken met 44% in de laminoplastiek groep.

als een van de complicaties van de posterieure benadering (laminectomie en laminoplastie), zijn nekpijn en schouderpijn (zogenaamde axiale pijn) gemeld. Postoperatieve axiale pijn werd 5,2 tot 61,5% waargenomen . Om deze complicatie te voorkomen, werden verschillende wijzigingen geprobeerd. Behoud van spierhechting aan C2, herstel van ligamentum nuchae en behoud van de hechting aan C6 of C7 zijn gemeld . Dienovereenkomstig kunnen deze modificaties postoperatieve sever axiale pijn verminderen.

als een andere relatief frequente complicatie na cervicale decompressieoperatie is postoperatieve voorbijgaande segmentale motorische verlamming op een bovenste ledemaat gemeld . Onder postoperatieve segmentale motorverlamming die afkomstig zijn van C5–C8 monosegmentale of multisegmentale laesie, is C5 segmentale verlamming het gemeenschappelijkst bekend als ” C5-verlamming.”De incidentie van C5-parese werd eerder gemeld met een gemiddelde van 4,6%, varieerde van 0% tot 30,0% . Om deze complicatie te voorkomen, zijn pathomechanismen van deze verlamming en/of een selectie van chirurgische procedures elders besproken . Verschillende factoren zoals lokale reperfusie letsel in het ruggenmerg , de overmatige posterieure verschuiving van het ruggenmerg , en het vastbinden van de zenuwwortel zijn betrokken bij deze verlamming; echter controverses blijven, en gouden standaard procedure voor de preventie van C5 verlamming is nog niet vastgesteld.In overeenstemming met cervicale laminectomie is de ontwikkeling van postoperatieve kyfose na cervicale laminoplastie gemeld . Het kwam echter minder vaak voor dan cervicale laminectomie. De incidentie van postoperatieve kyfose na laminoplastie werd 2-28% gemeld, terwijl die van laminectomie 14-47% was .

2.3. Cervicale laminectomie / Laminoplastie met fusie

laminectomie / laminoplastie is de traditionele en veiligheidsprocedure om het ruggenmerg te decomprimeren bij patiënten met cervicale myelopathie. Anderzijds is, uit bezorgdheid over de verslechtering ten gevolge van de langetermijneffecten van resulterende segmentale instabiliteit en/of kyfose, een alternatief voor cervicale laminectomie/laminoplastiek ontwikkeld. Laminectomie / laminoplastiek met posterieure fusie maakt uitbreiding van het posterieure kanaal en stabiliteit van de wervelkolom mogelijk. Deze wijziging vermijdt theoretisch problemen in verband met laminectomie/laminoplastiek alleen. Bovendien, met de ontwikkeling van interne fixatie-apparaten, kan het vermindering van kyfose tot lordose toestaan, waardoor indicaties voor posterieure wervelkolom chirurgie bij de behandeling van myelopathie worden verbreed. Verschillende studies ondersteunen het gebruik van laminectomie / laminoplastiek met fusie voor de behandeling van cervicale myelopathie . Er is gemeld dat 70-95% van de patiënten postoperatieve neurologische verbetering vertonen.

de fusietechniek is geëvolueerd. Aanvankelijk werd het uitgevoerd met on-lay posterolaterale bot enten in laminoplastiek troggen en / of in facetten. De documentatie over het succes van fusie was in alle studies onvoldoende, maar er bleken hoge percentages mislukkingen te zijn. Het gebruik van laterale massadraden, schroeven-staaf of schroefplaatconstructies resulteerde theoretisch in stabielere constructies en een hoger fusiesucces. Aan de andere kant, complicaties met betrekking tot misplaatste schroeven, harde ware mislukking met verlies van uitlijning, radiculopathie, schroef malposition, en de noodzaak van een herhaalde operatie zijn gemeld .

2.4. Cervicale Laminoforaminotomie

de eerste gedocumenteerde beschrijving van de chirurgische behandeling van een hernia cervicale schijf was door Spurling en Scoville , die een beschrijving gaf van een posterieure benadering van de cervicale wervelkolom voor de behandeling van een hernia cervicale schijf via een laminoforaminotomie procedure. Deze beschrijving van laminoforaminotomie was 10 jaar ouder dan de eerste meldingen van anterieure cervicale discectomie door Clowrd en Smith en Robinson. Posterior laminoforaminotomie wordt aanbevolen als een chirurgische behandeling optie voor symptomatische cervicale radiculopathie als gevolg van een zachte laterale disc verplaatsing of spondylose met resulterende foraminale stenose veroorzaakt door een hernia, osteofyte, of beide. De voordelen aan posterior laminoforaminotomy omvatten het sparen van het motiesegment. Verder is er het theoretische voordeel dat aangrenzende segment disc degeneratie, die steeds meer wordt erkend na voorafgaande cervicale fusie, waarschijnlijk niet zal optreden bij patiënten die laminoforaminotomie ondergaan. Verschillende studies ondersteunen het gebruik van laminoforaminotomie voor de behandeling van cervicale radiculopathie . Zij tonen consistent aan dat 75-98% van de patiënten postoperatieve neurologische verbetering vertonen. Verdere chirurgie voor terugkerende wortelsymptomen werd uitgevoerd op ongeveer 6% .

3. Anterieure benadering

in het algemeen zijn anterieure benaderingen geïndiceerd voor patiënten met cervicale compressie met anterieure factoren, relatief stenose van het korte segment zonder stenose van het wervelkanaal in andere regio ‘ s en kyfotische cervicale uitlijning.

3.1. Anterieure cervicale Intercorporele fusie

de meest geciteerde techniek voor anterieure discectomie en fusie is die beschreven door Emery et al. . Decompressie omvat verwijdering van de zachte schijf en/of osteofyt uit de gecomprimeerde neurale elementen, zodat ze niet langer botsen op de zenuwen. Herstel van de uitlijning van de cervicale wervelkolom omvat herstel van de schijf ruimte hoogte en neurale foraminale hoogte, evenals de normale hoek tussen de wervels. Stabiliteit houdt in dat de beweging van het bewegingssegment wordt geëlimineerd. Daarom kan een fusietechniek worden gebruikt, op voorwaarde dat deze een structurele ondersteuning bevat om de schijf te vervangen en dat een stabiele fusie van de wervels wordt verkregen.

de populatie van de anterieure benadering voor discectomie en fusie is toegenomen omdat deze benadering blootstelling van het wervelkanaal vermijdt en resulteert in minder schade aan de zachte weefsels .

de gebruikelijke chirurgische techniek voor de behandeling van cervicale spondylotische myelopathie is het verwijderen van de beschadigde schijf(en) en/of osteofyt met bottransplantatie. De fusiesnelheid voor enkelvoudige fusies varieerde van 89 tot 99% en voor tweevoudige fusies varieerde van 72 tot 90% . In deze studies werden succespercentages beschreven die varieerden van 75 tot 96% voor fusies met enkelvoudige of tweevoudige concentraties. Bij de fusie op meerdere niveaus was de fusiesnelheid lager dan bij de fusie op één of twee niveaus . Het succespercentage voor de multilevel fusies varieerde van 60 tot 88% .

vaakst gemelde problemen zijn postoperatieve pijn, wondhematoom, infectie, bekkenfractuur, zenuwverlamming en chronische pijn op de donorplaats met een incidentie van gemiddeld 2,4% . In een studie waarin specifiek werd gekeken naar pijn op de donorplaats, klaagde niet minder dan 90% van de patiënten over pijn op de donorplaats . Daarentegen is het niet nodig om aandacht te besteden aan pijn op de donorplaats door het gebruik van interbody kooien. Ze zorgen voor initiële stabiliteit, en door het vullen van de schijfruimte, vereisen minder structurele bottransplantaat. Als we echter kijken naar fusiesnelheden, is het iliac crest-autotransplantaat superieur aan interbody-kooien .

aangrenzende degeneratie van de schijf na voorafgaande cervicale intercorporele fusie is ook een relatief veel voorkomende complicatie. De incidentie van aangrenzende degeneratie van de schijf na cervicale anterieure cervicale intercorporele fusie is gemeld als 11-33% . Door de patiënt veroorzaakte symptomatische aangrenzende disc degeneratie vereist soms extra chirurgie aan de cervicale wervelkolom. In langetermijn follow–up studies werd gemeld dat het percentage revisiechirurgie 6,3-16,9% was . Hilibrand et al. rapporteerde dat de C5-6-en C6-7-schijven een hoog risico hadden op symptomatische degeneratie van de voorste schijf na cervicale intercorporele fusie van de voorste cervicale cervicale. Komura et al. beschreven dat anterieure disc degeneratie minder vaak voorkwam bij patiënten bij wie C5-6 en C6-7 waren gefuseerd dan bij patiënten bij wie C5-6 of C6-7 op een aangrenzend niveau achterbleven.

4. Cervicale artroplastie

het eerste artikel met betrekking tot cervicale artroplastie werd gepubliceerd in 2002 . Het theoretische voordeel van artroplastiek moet zijn dat reconstructie van een mislukte tussenwervelschijf met functionele schijfprothese. Deze techniek moet beweging segment te behouden; daardoor de aangrenzende niveau schijven te beschermen tegen de abnormale spanningen geassocieerd met fusie. Sinds 2002 zijn de resultaten van verschillende RCT ‘ s gepubliceerd. In al deze RCT ‘ s, de voorstanders van cervicale disc arthroplastiek verklaard dat de grondgedachte was om de kans op aangrenzende segment degeneratie te verminderen . Er is echter geen specifiek onderzoek uitgevoerd naar de resultaten met betrekking tot degeneratie van de voorste schijf na arthroplastie of fusie van de cervicale schijf en er zijn geen klinische aanwijzingen voor vermindering van degeneratie van de voorste schijf met het gebruik van arthroplastie van de cervicale schijf .

5. Samenvatting

tot op heden werden verschillende studies uitgevoerd om uit te vinden welke procedure superieur is aan de andere voor de behandeling van cervicale myelopathie. Laminoplastiek werd vergeleken met andere technieken in verschillende studies. Wada et al. vergeleken subtotaal corpectomie met open-deur laminoplasty. De Joa-scores verbeterden in beide groepen; de incidentie van matige of ernstige pijn was echter groter bij laminoplastie en ROM was beter bewaard bij corpectomie. Yonenobu et al. gerapporteerd bij 83 patiënten die vensterlaminoplastiek ondergingen en bij 41 patiënten die anterieure cervicale fusie ondergingen. De Joa scores verbeterden in beide groepen; echter, de complicaties waren hoger met anterieure cervicale fusie als gevolg van transplantaatcomplicaties. Herziening van de huidige, peer-reviewed literatuur kon niet oplossen of een anterieure of een posterieure chirurgie betere resultaten op korte en lange termijn zou hebben .

er zijn geen aanwijzingen van klasse I of II die erop wijzen dat laminoplastiek superieur is aan andere decompressietechnieken. Echter, klasse III bewijs heeft aangetoond gelijkwaardigheid in functionele verbetering tussen laminoplastie, anterieure cervicale fusie, en laminectomie met arthrodese .

tegenwoordig heeft elke chirurg de neiging om elke methode te kiezen door de klinische toestand van de patiënt te evalueren.