otolaryngologie-KNO-onderzoek

Choanale atresie is een aangeboren obstructie van de achterkant van de neus (posterieure choanae), die communicatie tussen de neus en nasofarynx voorkomt. De incidentie is ongeveer 1 op elke 5000-7000 geboorten.1 Het is het gevolg van het falen van kanalisatie van posterieure choanae en persistentie van nasobuccale en buccopharyngeale membranen. Deze posterior nasale obstructie bij pasgeborenen als unilateraal kan onopgemerkt passeren. Jaren later kan een kind zich presenteren met unilaterale loopneus of neusobstructie. Wanneer de atresie bilateraal is, is er sprake van een levensbedreigende situatie die moet worden aangepakt in de vroege dagen van het leven.2 Dat komt omdat pasgeborenen verplicht nasale ademers zijn. De diagnose van bilaterale choanale atresie wordt meestal direct na de geboorte gesteld, omdat cyanose duidelijk is. Huilen onderbreekt de cyanose. Als de pasgeborene huilt, gaat lucht in de longen en verbetert de zuurstofverzadiging. Zodra het stopt met huilen, komt cyanose terug. Dit staat bekend als cyclische cyanose, wat kenmerkend is voor neusobstructie bij pasgeborenen, voornamelijk als gevolg van choanale atresie. Andere oorzaken misschien nasale pyriform apertuur stenose, mid-nasale stenose, septum afwijking, of nasale massa ‘ s. Het niet passeren van de nasale zuigkatheters boven de zeven centimeter wekt argwaan op voor choanale atresie. Spiegel fogging en meer recent Naso-endoscopie bevestigt de diagnose. Een CT-scan van de neusholte is van vitaal belang bij het identificeren van de structurele afwijking ondervonden. Deze afwijkingen zijn de atretische plaat, die kan zijn benige of membraneuze en benige, Dikke vomer bot, impingement van mediale ptyregoid platen, en smalle neusholte. De identificatie van specifieke structurele abnormaliteit kan helpen bij op maat gemaakte chirurgie.

na stabilisatie van de patiënt door middel van endotracheale intubatie of McGovern-tepel om de mond open te houden, wordt een dringende operatie uitgevoerd in de eerste levensweek. Traditioneel werd de reparatie van choanale atresie in eerste instantie blindelings gedaan met behulp van prikdilators door de neus. Emmert beschreef deze techniek voor het eerst in 1854. Urethrale geluiden of Fearson dilators werden gebruikt om de atretische plaat te doorboren. Recidiefpercentages waren hoog en vereisten meerdere operaties om doorgankelijkheid te bereiken. Bovendien waren complicaties van een dergelijke techniek gevaarlijk. Letsel aan de schedelbasis met mogelijk lekken van cerebrospinale vloeistof of meningitis is drastisch bij pasgeborenen. Ook valse passage in zachte gehemelte kan optreden waardoor een valse indruk van succesvolle punctie van atresia. In benige atresie, deze techniek is gewelfd voor mislukking.

vervolgens werd de reparatie uitgevoerd via de transpalatale aanpak in de jaren zestig.1,2 bij deze aanpak wordt het zachte gehemelte ingesneden om de achterste choanae te bereiken. Mucosale rondjes op basis van Grotere palatinevaten worden verhoogd om de achterste choanae bloot te stellen. De blootstelling is breed en maakt het mogelijk voor het boren van atretische plaat, vomer, en zelfs de pterygoid platen. Deze aanpak was succesvol en toonde lagere recidiefpercentages, maar had helaas meer complicaties. De complicaties van deze benadering omvatten gekronkelde dehiscentie, fistelvorming, velopharyngeal ontoereikendheid, en onderbreking van de palatalgroei. Deze onderbrekingen leiden tot gebitsproblemen en kruisbeet misvorming bij kinderen. Hoewel het succespercentage vanaf de eerste poging hoog was en 84% bereikte, waren de complicaties significant hoger dan de controlegroepen.3 Deze benadering is van historisch belang en wordt tegenwoordig zelden uitgevoerd.

met de komst van endoscopische technieken gebruikten chirurgen kleine endoscopen om de posterieure choanae transnasaal te bereiken. Deze aanpak “Transnasal” werd populairder en verving bijna de transpalatale aanpak.Herhaling van choanale atresie na transnasale aanpak komt vaker voor (30-40%) dan de oude transpalatale aanpak, maar door minder complicaties zijn chirurgen blijven steken met de minst invasieve techniek.4,5 recidief bleek vaker voor te komen als de endoscopische procedure werd uitgevoerd in de neonatale periode (eerste 30 dagen van het leven). De reden voor herhaling wordt verondersteld om toe te schrijven aan de jonge leeftijd van pasgeborenen en mogelijke intrinsieke factoren te zijn die tot de stenose in de eerste plaats leidden die een rol in restenosis spelen.1

ik geloof dat de herhaling in de neonatale periode te wijten is aan moeilijke toegang en onvolledige verwijdering van atretische plaat (stenose) in plaats van de jonge leeftijd van kinderen zelf, in tegenstelling tot de huidige opvattingen.1,7 bovendien hebben pasgeborenen kleine neusdoorgangen en transnasale benadering kan moeilijk zijn, vooral als endoscopisch scheerapparaat of boren van laterale pterygoide platen is vereist. Geassocieerde neusafwijkingen zoals mid-nasale stenose maken transnasale benadering nog moeilijker. Vele wijzigingen van de transnasale benadering werden gebruikt om het slagingspercentage te verbeteren met inbegrip van flaptechnieken en het gebruik of het onbruik van neusstents.4,8 anderen suggereerden routine resectie van de vomer als onderdeel van de procedure.7 Deze wijzigingen van de transnasale aanpak om het succespercentage te verbeteren impliceren dat het niet de perfecte aanpak is.

Invention idea

daarom presenteer ik een nieuwe “transorale” benadering die voldoende toegang biedt tot posterieure choanae met minder trauma aan de neusholtes van de pasgeborene (figuur 1). Transorale weergave van de nasopharynx is niet nieuw. Chirurgen gebruikten een 120 graden hoekige telescoop om de juiste plaatsing van transnasal punctie tijdens transnasal benadering te verzekeren. Toch is het herstel van choanale atresie transoraal nooit beschreven. Het voorgestelde idee is om de gehele choanale atresia reparatie uit te voeren via de transorale route. Dit vereist speciaal ontworpen gebogen instrumenten om de choanale atresie te bereiken, maar van de nasofaryngeale kant in plaats van de nasale kant.

beschrijving van de procedure

na endotracheale intubatie wordt een Dingman mondkneveloprolmechanisme ingebracht om de tong in te trekken. Een 120 Graden Schuine telescoop wordt achter het zachte gehemelte in de nasopharynx geplaatst om de achterste choanae te visualiseren. Een gebogen boor wordt transoraal ingebracht (figuur 1). Onder direct zicht, boren van de atretische plaat wordt uitgevoerd vanaf de vomer mediaal (posterior neustussenschot) tot laterale pterygoid plaat zijdelings uitgevoerd. Zorg wordt genomen om niet diep in de neusholte te boren om letsel aan het achterste uiteinde van de inferieure turbinaat te voorkomen. Deze aanpak kan zeer nuttig zijn in verdikte vomerbot waar een vermindering in grootte essentieel is.

figuur 1diagrammatisch perspectief van de transorale benadering voor reparatie van choanale atresie.

Voordelen van de uitvinding

1. Directe toegang tot het gebied van de vernauwing
2. Betere en bredere ruimte om te werken in jonge kinderen in plaats van te werken via smalle neus
3. Vermindert intranasale trauma en de daaropvolgende vernauwing
4. Zorgt voor een betere resectie van pathologie (atretic plaat en verbreed vomer)
5. Vermindert de noodzaak voor meerdere revisie operaties

Patent register

Een patent met de titel “transoral reparatie van choanal atresia” werd uitgegeven op 29 November 2016 van de United States patent office (US 9.504.454 B2). Op dit moment werken we aan de ontwikkeling van de instrumenten die ons zullen helpen bij de uitvoering van de nieuwe chirurgische aanpak die we voorstellen.