overzicht van technische en kostenoverwegingen bij complexe percutane coronaire interventie
hoewel de breedte van het procedurele aanbod in interventionele cardiologie (IC) exponentieel is uitgebreid in de afgelopen vier decennia met cardiale structurele, perifere arteriële en veneuze interventies, blijft percutane coronaire interventie (PCI) de kern van het veld, en vertegenwoordigt het grootste percentage therapeutische katheter-gebaseerde procedures die door IC-artsen in de VS worden uitgevoerd. Beginnend met de historische reeks coronaire angioplasties uitgevoerd door Dr.Andreas Grüentzig in 1977, heeft PCI gestaag gevorderd in zijn bereik van toepassing en technische verfijning.1,2 kort nadat de landmark procedures werden uitgevoerd en gerapporteerd tijdens de jaarlijkse wetenschappelijke sessies van de American Heart Association in 1977, werd een percutane transluminal coronary angioplasty (PTCA) registry ingesteld bij het National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) om de uitbreiding, voortgang en resultaten van deze thenflegling procedure te volgen.3,4 Dorros en collega ‘ s rapporteerden over klinische resultaten en complicaties bij de eerste 1.500 patiënten die PTCA ondergingen in de VS (September 1977 tot April 1981).Het percentage van PTCA-succes was 63 % op dat moment en het percentage van ernstige Peri-procedurele complicaties (myocardinfarct, spoedoperatie of overlijden in het ziekenhuis) was 9,2% met standalone mortaliteit van 1,1 % (0,85% bij patiënten met enkelvoudige vaatziekte; 1,9% bij patiënten met multivesselziekte).5 zelfs in de allereerste PTCA ervaring, laesie complexiteit en het presenteren van scherpte voorspelbaar beïnvloed klinische resultaten, een thema dat heeft doorgezet naar de hedendaagse PCI.
evolutie van complexe percutane coronaire interventie
een recente publicatie van de door NHLBI gesponsorde PTCA en dynamische registers werpt licht op temporele trends in PCI die zich uitstrekken over de verschillende decennia en meerdere technologische tijdperken die zijn verstreken sinds de oorsprong van de procedure. In het bijzonder documenteerde het rapport het binnendringen van het veld in klinische en procedurele scenario ‘ s die onder de rubriek van complexe PCI vallen.Gedurende de onderzochte periode van 20 jaar werden laatstgenoemde PCI-cohorten gekarakteriseerd door een groter percentage laesies met trombus of calcium en patiënten met meer medische comorbiditeiten dan de oorspronkelijke PTCA-cohort. Binnen de vijf opeenvolgende dynamische Registergolven bestudeerd (1997-2006), een periode Opmerkelijk voor de adoptie van atherectomie, thrombectomie, snijden/scoren ballon angioplastiek, en routine gebruik van bare metal stents (BMS) en, later, drugeluting stents (DES), het aandeel van American College Of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Type C laesies ingegrepen op groeide. Hoewel de initiële technische succespercentages naar verluidt hoog waren, waren laesies met markeringen van complexiteit, zoals bifurcatieziekte, ostiale locatie, calcificatie en totale occlusie, verantwoordelijk voor een significant deel (9-36 %) van de patiënten die een herhaalde PCI nodig hadden binnen 30 dagen na hun indexinterventie. Andere onderzoekers hebben onafhankelijk bevestigd in gelijktijdige datasets dat complexe PCI (laesies die trombus, calcificatie, bifurcatie of ostiale locatie, chronische occlusie aantonen) ook geassocieerd was met verhoogde mortaliteit in het ziekenhuis en 1 jaar in vergelijking met PCI van eenvoudigere laesies.7 twee grote studies hebben nu aangetoond dat publieke rapportage van PCI-resultaten ogenschijnlijk het gedrag en de selectie van gevallen van IC-operators beïnvloedt, wat suggereert dat operators mogelijk afwijken van complexe gevallen waarvan zij denken dat ze tot slechtere resultaten zullen leiden.8,9 deze gegevens geven inzicht in de genuanceerde en soms conflicterende overwegingen die een rol spelen in case selectie en strategie voor complexe PCI. Gelukkig, echter, hebben dergelijke overwegingen niet belemmerd de vooruitgang van PCI technieken en technologieën die zijn blijven floreren, gevoed door wetenschappelijke innovatie en de klinische behoefte aan minimaal invasieve oplossingen voor de groeiende last van geavanceerde coronaire hartziekte. Hieronder zijn geselecteerde procedurele en kostenoverwegingen in complexe PCI-subgroepen met bijzondere aandacht voor bifurcatieziekte, die een veel voorkomende, technisch uitdagende en goed bestudeerde complexe laesie-subgroep vertegenwoordigen.
Tabel 1: factoren die de Laesiescore beïnvloeden in de SYNTAXISSCORE 
figuur 1: Duke / ISPS (syntaxis) en Medina Bifurcation classificatiesystemen
landschap van hedendaagse percutane coronaire interventie en uitdagingen geassocieerd met specifieke Laesiesets
wat begon als eenvoudige ballondilatatie van enkele, De novo coronaire laesies is geëvolueerd tot talloze variaties op het thema van complexe coronaire interventie, de meerderheid met de implantatie van een of meer DES en een significant deel met behulp van adjuvante apparaten voor PCI begeleiding en optimalisatie. 60 % of meer van de DES die in de VS worden gebruikt, wordt in een ‘off-label’ – capaciteit geïmplanteerd (in termen van de Amerikaanse Food and Drug Administration labeling), vaak in de context van de complexe coronaire laesies die hieronder worden beschreven of voor patiënten met significante medische comorbiditeiten.10-12 het verdient vermelding dat terwijl complexe PCI subsets in overvloed in de klinische praktijk, een uniform aangenomen definitie voor complexe coronaire hartziekte (CAD) ontbreekt in de cardiovasculaire literatuur. Laesie scoring schema zoals de prospectief gevalideerde synergie tussen PCI met TAXUS™ en cardiale chirurgie (syntaxis) score bieden waardevolle begeleiding voor de beslissing om in te grijpen en de strategie van percutane interventie.13 in de syntaxis score (www.syntaxscore.com), dat aspecten van vele reeds bestaande scoresystemen omvat, worden additieve of multiplicatieve numerieke waarden via een geautomatiseerd algoritme toegewezen aan elke geconstateerde obstructieve laesie, op basis van dominantie, aantal laesies, betrokken segmenten per laesie, en zes extra groepen vragen met betrekking tot laesiekenmerken (zie Tabel 1).De totale SYNTAXISSCORE vertegenwoordigt de som van de individuele laesiescores en heeft prognostische waarde, onafhankelijk van medische comorbiditeit en andere patiëntspecifieke maatstaven. In de syntaxis-studie, waarbij 1800 patiënten met multivessel of lmca-ziekte willekeurig werden toegewezen aan een coronaire bypassoperatie (CABG) versus een PCI met DES, voorspelden hogere scores slechtere resultaten met multivessel PCI.13-15
uitdagingen in hedendaagse kathetergebaseerde therapie voor CAD zijn in het algemeen het gevolg van een of meer van de volgende factoren:: de omvang, ernst, verdeling en kenmerken van de coronaire laesies, aantal zieke bloedvaten, lmca betrokkenheid, presentatie scherpte en procedurele urgentie, last van ischemie, hemodynamica/ventriculaire functie, en medische comorbiditeiten. Specifieke laesiesets die geassocieerd zijn met een lager percentage van procedurele succes en een hoger percentage van recidief of ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) omvatten multivessel ziekte, onbeschermde LMCA ziekte, fibrocalcifische of onverdraagbare laesies, chronische totale occlusies, gedegenereerde sapheneuze Vene transplantaat laesies, trombotische laesies, hemodynamisch instabiele patiënten, en bifurcatie/trifurcatie ziekte. Algemene technische overwegingen die relevant zijn voor elk van deze laesiesubtypes worden samengevat in Tabel 2, waarbij bifurcatieziekte hieronder ook nader wordt behandeld. In een gepubliceerde dynamische Registry PCI ervaring die vóór de komst van DES, de meerderheid (55,1 %) van de poging laesies voldeed aan ten minste een van de bovengenoemde criteria voor complexiteit met meer dan een kwart van de laesies vertonen twee of meer complexe kenmerken.7 na de introductie van DES in de VS in 2003, vonden onderzoekers van het EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events) Registry dat de meerderheid (60,2 %) van de tussenliggende laesies voldeed aan de ACC/AHA B2-of C-laesiecriteria.16 een groot deel van de hedendaagse PGB-procedures roept dus een zekere mate van technische complexiteit op. Hoewel het buiten het toepassingsgebied van dit artikel om elk van de bovengenoemde complexe laesies subtypes in detail te bespreken, volstaat het om te zeggen dat instrumenten en gevalideerde strategieën momenteel bestaan voor elk scenario vermeld. Het is de taak van de operator om complexe ziekten in het katheterisatielaboratorium aan te pakken, om intieme bekendheid te krijgen met deze gegevens en technische strategieën.
Tabel 2: Technische aspecten van Verschillende Complexe Laesie Subtypen
Bifurcatie Ziekte—Indeling en Percutane Therapeutische Opties
Binnen het spectrum van complexe coronaire laesies aanspreekbaar door PCI -, splitsing-en vaatziekten verdiensten speciale aandacht is opgetreden vaak, goed voor 15-25% van de PCIs in enkele serie, en is geassocieerd met een hoger-dan-gemiddelde technische complexiteit en lagere slagingspercentages.7,17,18 optimale percutane behandeling van bifurcatieziekte wordt geleid door een uitgebreid lichaam van bank en klinisch onderzoek met beschikbare gegevens die de mogelijke gevolgen van een ongepaste behandeling, zoals restenose en/ of trombose van een of beide betrokken vaten. Meerdere bifurcatie classificatiesystemen zijn ontwikkeld met het gemeenschappelijke doel om optimale interventionele strategie te verduidelijken en complicatie risico te voorspellen.17-20 alle schema ‘ s kwantificeren de omvang en de locatie van plaquelast, waarbij sommige ook de hoek tussen ouder en dochtervat bevatten. De syntaxis bifurcatie classificatie, aangepast aan de bekende Duke en Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ISPS) criteria, samen met de Medina classificatie, die een hedendaags, vereenvoudigd systeem vertegenwoordigt, zijn weergegeven in Figuur 1.13,20,21 zijtak hoek ontbreekt in beide classificatiesystemen, hoewel het nu goed wordt erkend als een extra metriek met belangrijke prognostische waarde.21 ongeacht het toegepaste systeem, wordt de’ ware ‘ bifurcatieziekte gekenmerkt door obstructieve ziekte in het moedervat, pre – en post-zijtak, evenals obstructieve ziekte in het ostium van de zijtak.
nog talrijker dan de classificatiesystemen voor bifurcatie zijn de tot nu toe beschreven technische benaderingen, die sterk uiteenlopen in termen van het aantal verplichte stents, de volledigheid van de dekking van de zijtak ostium en de complexiteit van de procedures. Een consensusclassificatie van families van bifurcatietechnieken werd enkele jaren geleden voorgesteld door de European Bifurcation Club (EBC).21,22 dit systeem, aangeduid als de Mads classificatie, is een acroniem met elke letter die overeenkomt met een andere keuze voor het eerste schip/segment gericht en aanpak van de eerste stent inzet. ‘M ‘staat voor Main proximal vessel first,’ A ‘Voor main Across side branch first,’ D ‘voor Distal first, en’ S ‘ voor Side branch first. Verschillende bifurcatietechnieken, waaronder die double-stent-technieken die in Figuur 2 worden beschreven, samen met verschillende andere, worden onder elke lettergroep gecategoriseerd en verder uitgebroken door het gebruik van één, twee of drie stents. Twee-stent technieken die geen volledige dekking van de zijtak verzekeren, omvatten de variaties op de T-stent techniek (zie Figuur 2) met inbegrip van klassieke en omgekeerde T-stenting. Meer geavanceerde technieken die zorgen voor volledige dekking van de zijtak omvatten variaties op crush stenting, culotte stenting, en klassieke of gewijzigde simultane zoenen stent (SKS) technieken.17,20,22
Figuur 2: algemeen gebruikte Bifurcatietechnieken met dubbele stent
Figuur 3: Rotatieatherectomie en Culotte Stenting van een Medina 1,0,1 bifurcatie
de resultaten van talrijke gepubliceerde klinische onderzoeken en registers van bifurcatietechniek zijn geëvalueerd in de context van verschillende meta-analyses.23-31 deze systematische beoordelingen hebben met grote consistentie aangetoond dat in het huidige tijdperk van DES, een eenvoudige, single-stent strategie met behulp van voorlopige zijtak stenting, indien haalbaar, superieur is aan complexe (dubbele stent) strategieën met betrekking tot de tarieven van myocardinfarct en stenttrombose.23-31 als een bevredigend angiografisch resultaat wordt verkregen met stenting van het moederschip ± zijtak ballonvaren, is het afzien van stenting van de zijtak geschikt op basis van de beschikbare gegevens en zal bovendien besparen op procedurele tijd en kosten, blootstelling aan straling en contrastgebruik.17,20-22 aangezien fractional flow reserve (FFR) een belangrijk discriminerend instrument bleek te zijn voor het begeleiden van de prestaties van single – of multivessel PCI in de Fractional Flow Reserve versus angiografie voor Multivessel evaluatie 2 (FAME-2) studie, zo is ook de waarde van FFR aangetoond in het beoordelen van de functionele significantie van gevangen zijtak stenoses.32 Ahn et al. onderzocht 230 gevangen zijtakken stenose in bifurcatie laesies waar hoofdvat stenting werd uitgevoerd en vond dat slechts 17.8 % van de in de gevangenis geplaatste zijtaklaesies werden geassocieerd met functionele significantie (FFR <0,80).33 bovendien was de visuele discriminatie van’ significante ‘ stenose van de zijtakken door angiografie alleen in het gunstigste geval beperkt.
er bestaan echter specifieke situaties waarin men zich in een vroeg stadium wil inzetten voor een complexe bifurcatiestrategie. Tussenliggende tot grote zijtakken (>2.5 mm diameter), in het bijzonder die die vergelijkbaar zijn als het ouderschip, zijtakken die aantonen dat aan elkaar grenzende obstructieve ziekte zich uit de buurt van het ostium uitstrekt, zijtakken gebieden met aantoonbare ischemie, of significante/flow-limiterende dissectie verdient overweging van een meer complexe bifurcatie strategie met opzet stenting van de zijtak. Figuur 3 toont stapsgewijs detail van een culotte stenting procedure waarbij verkalkte de novo en restenotische ziekte in de bifurcatie van een jongen en grote diagonale tak een complexe, multistent benadering na debulking met rotatie atherectomie gerechtvaardigd. Bij het plannen van percutane therapie voor complexe bifurcatie ziekte, zorgvuldige pre-procedure overweging van de coronaire anatomie, bovengenoemde criteria, en verschillende technische strategieën, is daarom gerechtvaardigd.17,20-22
Kosteneffectiviteitsoverwegingen bij routinematige en complexe percutane coronaire interventie
wanneer globaal de kosteneffectiviteit van behandelingsstrategieën bij patiënten met CAD in aanmerking wordt genomen, zijn meervoudige therapeutische vergelijkingen klinisch en fiscaal relevant. De eerste reeks overwegingen heeft betrekking op medisch management versus revascularisatie in de setting van stabiele CAD. De volgende heeft betrekking op de wijze van revascularisatie, chirurgisch versus percutaan, met de bijkomende kwestie van routine versus selectief gebruik van DES in de laatste groep. In het belang van de beknoptheid zullen we ons richten op de kosteneffectiviteit van verschillende revascularisatiestrategieën voor patiënten met complexe ziekten. Hoewel het buiten de reikwijdte van dit artikel valt om economische modellering in detail te onderzoeken, wordt vermeld dat de variabiliteit en complexiteit van kostenmodelleringsmethodologie, verschillen in individuele kosten binnen het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem en tussen landen, en lokale trends in de praktijk van IC allemaal hebben bijgedragen aan het gebrek aan uniformiteit in conclusies met betrekking tot de kosteneffectiviteit van verschillende revascularisatiestrategieën.34
sinds de commerciële goedkeuring in de VS in 2003 is het gebruik van DES toegenomen, met een piek eind 2005 van bijna 90% en sinds het huidige gebruik in meer dan twee derde van de PCI-procedures is geregeld.Talrijke gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde vergelijkingen van BMS versus DES in PCI zijn uitgevoerd en hebben uniform een vermindering van revascularisatie van het doelvat (TVR) gevonden zonder significante vermindering van overlijden of myocardinfarct.36,37 beschikbare economische analyses hebben de kosteneffectiviteit van DES-gebruik in de hedendaagse PGB echter niet uniform bevestigd. Zoals opgemerkt, gezien het gebrek aan mortaliteit voordeel met DES, de economische argumenten ten gunste van DES gebruik berust in de eerste plaats de verhouding tussen de incrementele kosten van deze apparaten ten opzichte van BMS en verbeterde kwaliteit van leven (Qol) voor patiënten die genieten van een grotere vrijheid van herhaalde revascularisatie na DES implantaat.38 Groeneveld et al. uitgevoerd een systematisch overzicht van de gepubliceerde literatuur over kosten en QoL metrics geassocieerd met DES versus BMS gebruik, met acht Qol en vier kosten publicaties.38 in deze analyse, patiënten die DES kregen hadden $1.600 tot $3.200 hogere initiële kosten met de 1-jaar totale kostenverschil dalen tot $200 tot $1.200. De grote variabiliteit in de relatieve restenosepercentages tussen BMS en DES in de opgenomen studies dreef het grote waargenomen bereik in kosten per vermeden revascularisatie ($1800–$36.900) aan. Hoewel alle opgenomen studies het erover eens waren dat restenose een negatieve invloed heeft op QOL, bleek routinematig gebruik van DES om restenose te voorkomen waarschijnlijk niet kosteneffectief te zijn.In een ander systematisch overzicht van de kosteneffectiviteit van DES vonden Ligthart en zijn collega ‘ s eveneens een grote variabiliteit in de gerapporteerde kosteneffectiviteit van DES, waarvan de auteurs concludeerden dat deze werd beïnvloed door de kwaliteit van de geanalyseerde studies, de bron van studiefinanciering en het land waar de studies werden uitgevoerd.34 Ryan et al. hebben echter gesuggereerd dat het gebruik van DES economisch voordelig zou zijn als het selectief zou worden gebruikt bij patiënten met een matig tot hoog risico op BMS restenose, met gevoeligheidsanalyses die een aanvaardbare kosten-batenverhouding van < $10.000 per herhaalde revascularisatie aantonen, vermeden als het verwachte BMS TVR-percentage in een bepaalde populatie hoger was dan 11% en kostenbesparingen als het BMS TVR-percentage hoger was dan 19 %.Zoals opgemerkt, gaf het gebruik van FFR-richtlijnen bij enkelvoudige of multivessel PCI met implantatie van DES van de tweede generatie in de Fame-2-studie aanzienlijke verlagingen van het ischemische samengestelde eindpunt ten opzichte van optimale medische therapie (4,3% in de PCI-groep en 12,7% in de medische therapiegroep, hazard ratio met PCI 0,32; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,19 tot 0,53; p<0,001).Uit een economische analyse van deze gegevens bleek dat de initiële kosten van stent-PCI voor het eluteren van geneesmiddelen in de setting van FFR <0 werden uitgevoerd.80 waren significant hoger vergeleken met FFR gevolgd door optimale medische therapie ($9.927 versus $3.900; p<0,001), het waargenomen verschil van $6.027 nam af tijdens de 1-jarige follow-up van de studie tot $2.883 (p<0,001), gecompenseerd door de kosten van daaropvolgende revascularisatieprocedures in de medische behandelingsarm. De incrementele kosten-effectiviteit ratio (ICER) van PCI geleid door een abnormale FFR in FAME-2 was $36.000 per quality-adjusted life year (QALY), een economisch gunstige waarde omdat het onder de standaard bereidheid om te betalen drempel van $50.000 per QALY.Al met al wijzen deze gegevens erop dat kostenbeheersingsstrategieën in PCI een objectieve beoordeling van functionele significantie moeten omvatten als leidraad voor laesieselectie en schatting van restenose/revascularisatierisico ‘ s om het gebruik van DES versus BMS te helpen sturen, samen met strategieën om het aantal geïmplanteerde stents en op ervaring gebaseerde keuzes met betrekking tot het gebruik van adjuvante hulpmiddelen te minimaliseren.
Relevant voor de economie van complexe PCI, hebben enkele recente studies de eeuwenoude controverse van CABG versus drug-eluting stent PCI in multivessel CAD opnieuw onderzocht. Zoals hierboven vermeld, werden in het SYNTAXISONDERZOEK 1800 patiënten met multivessel of onbeschermde LMCA-ziekte willekeurig toegewezen aan CABG-chirurgie versus PCI met paclitaxel-eluting DES. 12 maanden van ernstige cardiale of cerebrovasculaire bijwerkingen waren significant hoger in de PCI-groep (17,8% versus 12,4% voor CABG; p=0,002), voornamelijk als gevolg van een verhoogde frequentie van herhaalde revascularisatie (13,5% versus 5,9 %; p<0,001) zonder verschil in mortaliteit ongeacht de oorzaak, waardoor non-inferioriteit tussen de twee behandelingsarmen niet kon worden aangetoond.Wanneer de resultaten echter werden gestratificeerd op basis van tertielen van de SYNTAXISSCORE, werd er een interactie waargenomen tussen de SYNTAXISSCORE en de behandelingstoewijzing met vergelijkbare MACE rates tussen PCI en CABG bij patiënten met lage (0-22) of gemiddelde (23-32) scores. Een formele kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd door Cohen et al. op basis van de SYNTAXISGEGEVENS bleek dat in de totale studiepopulatie de totale kosten voor de indexprocedure en hospitalisatie $5,693/patiënt hoger waren in de CABG-groep, maar de follow-upkosten $2.282/patiënt hoger in de PCI-groep (voornamelijk veroorzaakt door de noodzaak van herhaalde TVR), waardoor PCI na 1 jaar economisch voordelig was ondanks het hoge gebruik van middelen voor PCI (gemiddeld 4,5 DES per procedure; bereik 0-14 DES).41 hoewel PCI werd beschouwd als de economisch dominante strategie in de primaire analyse, ziekte complexiteit zoals gekwantificeerd door tertielen van syntaxis score opnieuw diende als een interactie term. De 1-jaar kostenbesparing met PCI daalde van $ 6.154 / patiënt onder patiënten met lage syntaxis scores tot $3.889/patiënt bij patiënten met intermediaire syntaxis scores tot $466/patiënt bij patiënten met hoge syntaxis scores. Een soortgelijke interactie werd ook gevonden in termen van ziektecomplexiteit en kwaliteit aangepaste levensverwachting met CABG sterk favoriet bij patiënten met de hoogste syntaxis scores. Bij 1.900 patiënten met diabetes gerandomiseerd naar medicinale stent PCI versus CABG in de toekomstige revascularisatie evaluatie bij patiënten met Diabetes Mellitus: optimale behandeling van Multivessel ziekte (vrijheid), waren de totale 5-jaar kosten vergelijkbaar $3.641 hoger per CABG patiënt. Echter, toen de onderzoeksgegevens werden geprojecteerd over een levenslange overlevingshorizon, boekte CABG een significante toename in voor kwaliteit gecorrigeerde levensverwachting ten opzichte van PCI.De technische planning van revascularisatie bij patiënten met complexe multivessel CAD moet daarom gepaard gaan met een zorgvuldige beoordeling van de vooraf gemaakte kosten, de verwachte resultaten op middellange en lange termijn en de noodzaak van herhaalde procedures en ziekenhuisopname.
percutane chronische totale occlusie (CTO) revascularisatie is een andere sector van de hedendaagse interventionele praktijk die onlangs een hernieuwde interesse en gebruik heeft gezien, gedreven door technologische vooruitgang en de ontwikkeling van hybride percutane behandelingsalgoritmen.Er bestaan beperkte gegevens over de kosteneffectiviteit van percutane revascularisatie van CTO ‘s versus medisch beheer en op het moment van schrijven bestaat er geen formele kostenmodellering versus CABG, hoewel de aanwezigheid van een of meer CTO’ s vaak wordt aangehaald als de belangrijkste reden voor de verwijzing naar CABG.44 Gada et al. gebruikte een besluit-analytisch model om de morbiditeit en kosten verbonden aan CTO PCI versus optimale medische therapie in patiënten met Canadese Cardiovasculaire maatschappij klasse III–IV angina te evalueren.45 uitgaande van een referentiegeval gemiddelde leeftijd van 60 jaar en CTO PCI slagingspercentage van 67.9% en 5 jaar gesimuleerde follow-up, samen met in de literatuur gedefinieerde aannames met betrekking tot procedurele waarschijnlijkheden, kosten en resultaten, CTO PCI was duurder dan optimale medische therapie ($31.512 versus $27.805), maar resulteerde in een grotere QALYs (2,38 versus 1,99), wat resulteerde in een economisch gunstige ICER van $9.505 per QALY. Naarmate de ervaring groeit met het gebruik van het hybride CTO algoritme en met de huidige strategieën voor het aanpakken van bifurcatie laesies met conventionele DES of met speciale bifurcatie stent systemen beschikbaar buiten de VS, zullen extra kosten modellering data gericht op deze complexe PCI subsets hopelijk beschikbaar zijn.46
conclusies
technisch complexe PCI-procedures, hoewel steeds vaker uitgevoerd, blijven geassocieerd met lagere percentages van procedurele succes en hogere percentages van MACE in vergelijking met meer eenvoudige kathetergebaseerde interventies. Multivessel en onbeschermde LMCA ziekte, fibrocalcific laesies, chronische totale occlusies, en bifurcation ziekte omvatten veel van de laesiesets die extra toewijzing van middelen, procedurele planning, en verfijning. Bifurcatie laesies, in het bijzonder, zijn het onderwerp geweest van intensieve systematische studie en een zekere mate van controverse. De huidige consensus ondersteunt een eenvoudige, single-stent/provisional side branch-strategie indien mogelijk. Kostenoverwegingen bij PCI zijn misschien het meest relevant voor patiënten met uitgebreide, multivessel-ziekte bij wie CABG ook een levensvatbare therapeutische optie kan zijn. Objectieve beoordeling van de complexiteit van de ziekte, inschatting van de technische haalbaarheid, en overweging van medische comorbiditeiten moeten alle factor in de beslissing met betrekking tot optimale revascularisatie strategie.
