Parvovirus B19 infecties

klinische manifestaties

asymptomatische infectie

de meeste personen met parvovirus B19 infectie blijven asymptomatisch. De meeste personen die seropositief zijn voor het virus hebben geen herinnering aan eerdere symptomen. In één studie meldde 32 procent van de huishoudelijke contacten van patiënten met acute parvovirus B19-infectie geen symptomen op het moment dat ze parvovirus-specifieke IgM-antilichamen hadden.3

ERYTHEMA INFECTIOSUM

Erythema infectiosum, ook bekend als vijfde ziekte en “slapped-cheek” – ziekte, treft het vaakst kinderen in de leeftijd van vier tot tien jaar en is de meest herkenbare ziekte geassocieerd met parvovirus B19-infectie. Hoewel de klinische kenmerken van erythema infectiosum zijn erkend voor bijna twee eeuwen, niet tot de vroege jaren 1980 was het verband tussen dit exanthem en parvovirus B19 gevestigd. Het is nu bekend dat parvovirus B19 het enige etiologische agens van erythema infectiosum is.

het klassieke verloop van erythema infectiosum kan in drie verschillende stadia worden onderverdeeld (Tabel 2). De eerste fase, die optreedt na een incubatieperiode van vier tot 14 dagen, bestaat uit een milde prodromale ziekte die wordt gekenmerkt door lage koorts, hoofdpijn en gastro-intestinale symptomen. Deze fase, die vaak niet wordt herkend, komt overeen met de periode van viremie en de periode van besmetting.

De tweede fase van de ziekte, die drie tot zeven dagen na de prodromale, wordt gekenmerkt door de verschijning van een bright erythematous facial exanthem (figuur 1). Omdat deze exanthem meestal gaat om de Malar eminences en spares de neusbrug en periorale gebieden, de karakteristieke “slapped-cheek” verschijning wordt duidelijk. Dit stadium wordt vaker gezien bij kinderen dan bij volwassenen, en de exanthem kan duidelijker worden met blootstelling aan zonlicht.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 1.

typische faciale exanthem van erythema infectiosum. Let op het sparen van de periorale gebieden, wat resulteert in de typische “geslagen Wang” verschijning.

figuur 1.

typische faciale exanthem van erythema infectiosum. Let op het sparen van de periorale gebieden, wat resulteert in de typische “geslagen Wang” verschijning.

de derde fase van de ziekte treedt één tot vier dagen na het verschijnen van het gezichtsexanthem op en wordt gekenmerkt door het verschijnen van een lacy, erythemateuze, maculopapulaire exanthem op de romp en ledematen (Figuur 2). Deze uitbarsting kan pruritisch zijn en is vaak vluchtig, terugkerende over een tot drie weken. Omdat het uiterlijk van de exanthem overeenkomt met de ontwikkeling van antilichamen, zijn patiënten met de uitslag van erythema infectiosum niet langer besmettelijk.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 2.

Lacy, reticulaire exanthem van de extremiteit bij een kind met erytheem infectiosum.

figuur 2.

Lacy, reticulaire exanthem van de extremiteit bij een kind met erytheem infectiosum.

hoewel het nuttig is om de stadia van erythema infectiosum te classificeren, kunnen de verschillende eigenschappen variabel zijn. Bijvoorbeeld, kan het gezicht exanthem in sommige patiënten maar niet in anderen worden uitgesproken. Op dezelfde manier kan de derde fase van de ziekte variëren van een zeer zwak erytheem tot een bloeiende samenvloeiende uitbarsting.

artropathie

de afgelopen jaren is het steeds duidelijker geworden dat parvovirus B19 artritis en artralgieën veroorzaakt bij volwassenen en kinderen. Hoewel parvovirus infecties bij volwassenen meestal asymptomatisch zijn, manifesteert naar schatting 60 procent van de vrouwen met symptomatische ziekte artropathie.18,19 mannen lijken veel minder vaak getroffen te zijn.

de meest voorkomende voorstelling van parvovirus-gerelateerde artropathie bij volwassenen is het acuut optreden van artralgia ‘ s of Frankische artritis waarbij handen, knieën, polsen en enkels betrokken zijn. De symptomen verdwijnen meestal binnen een tot drie weken, hoewel ongeveer 20 procent van de getroffen vrouwen persisterende of terugkerende artropathie voor maanden en jaren.18 gelijktijdige constitutionele symptomen zoals koorts zijn zeldzaam, maar de helft van de patiënten hebben een bijbehorende gegeneraliseerde huiduitslag, en ongeveer 15 procent hebben de typische gezicht exanthem.19

de incidentie van parvovirus-gerelateerde artropathie is lager bij kinderen dan bij volwassenen, en meisjes hebben meer kans op gewrichtssymptomen dan jongens. Rapporten van een reeks van 22 kinderen die werden gepresenteerd aan een pediatrische reumatologiekliniek met serologische of klinische aanwijzingen voor een acute parvovirus B19-infectie hebben licht geworpen op de klinische kenmerken van artropathie bij kinderen.Anders dan bij volwassenen beïnvloedt artropathie bij kinderen meestal de grote gewrichten zoals de knieën, enkels en polsen, meestal in een asymmetrisch patroon. In de reeks van 22 kinderen had de helft van de kinderen gelijktijdige constitutionele symptomen, maar verrassend genoeg had slechts een derde een gelijktijdige exanthem. Hoewel de gewrichtssymptomen bij de meeste kinderen snel verdwenen, hadden acht van de 22 kinderen langdurige symptomen en hun ziekte zou aan de criteria voor juveniele reumatoïde artritis hebben voldaan als de diagnose van parvovirus-infectie niet was gesteld.

ERYTROCYTENAPLASIE

omdat parvovirus B19 erytroïde voorlopercellen in het beenmerg infecteert en daardoor de productie van rode bloedcellen tijdelijk onderbreekt, zijn patiënten met onderliggende hematologische afwijkingen (en dus afhankelijk van een hoge mate van erytropoëse) gevoelig voor stopzetting van de productie van rode bloedcellen als zij geïnfecteerd raken. Dit kan in een voorbijgaande aplastic crisis resulteren, die in personen met chronische hemolytic bloedarmoede en voorwaarden van beendermergstress kan voorkomen. Dus, patiënten met sikkelcelanemie, thalassemie, acute bloeding en ijzerdeficiëntie bloedarmoede zijn in gevaar.21,22 typisch, hebben deze patiënten een viraal prodrome gevolgd door bloedarmoede, vaak met hemoglobineconcentraties die onder 5.0 g per dL (50 g per L) en reticulocytose vallen. Hoewel herstel meestal spontaan is en er geen recidief optreedt, is ernstige ziekte met hartfalen en overlijden mogelijk. Daarom worden dergelijke patiënten het best zorgvuldig gecontroleerd, meestal in het ziekenhuis, op tekenen van congestief hartfalen. Levensreddende rode bloedceltransfusies kunnen nodig zijn. Deze patiënten zijn besmettelijk tijdens de acute ziekte en moeten dus in respiratoire isolatie worden gehouden om nosocomiale overdracht te voorkomen.

chronische parvovirus B19 infectie van het beenmerg is beschreven bij immuungecompromitteerde gastheren. Kinderen en volwassenen met hematologische en vaste orgaanmaligniteiten, transplantaatontvangers en patiënten met een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus lopen vooral het risico op chronische beenmerginfectie. Dit kan leiden tot ernstige, langdurige of terugkerende bloedarmoede, die transfusies van rode bloedcellen kan vereisen.Toediening van intraveneuze immunoglobuline kan ook nuttig zijn.De werkzaamheid ervan is echter niet bewezen in goed gecontroleerde onderzoeken.

intra-uteriene infecties

de kans op een gezonde uitkomst is zeer hoog na infectie met het parvovirus B19 tijdens de zwangerschap. Nochtans, kan de parvovirus besmetting tot foetale besmetting leiden, mogelijk resulterend in miskraam of niet-immune hydrops foetalis. Omdat de meeste zwangere vrouwen die besmet raken met dit virus asymptomatisch zijn, is het moeilijk geweest om het risico van foetale infectie, foetale verspilling en niet-immune hydrops te bepalen. Schattingen van parvovirus B19–geassocieerd foetaal verlies variëren van 2 tot 10 procent.Het totale risico op foetaal verlies als gevolg van parvovirus-infectie moet rekening houden met maternale gevoeligheid voor infectie en de kans op infectie tijdens de zwangerschap. Ongeveer 50 procent van de vrouwen zijn seropositief voor het virus vóór de zwangerschap, en de kans op infectie varieert van 30 tot 50 procent na een nauwe blootstelling.Het totale risico op parvovirus B19–geassocieerd foetaal verlies wordt geschat op 1 tot 2 procent.

Hydrops foetalis, die zich bij de geboorte manifesteert als ernstige bloedarmoede, hartfalen met hoge output en extramedullaire hematopoiese, is een mogelijk gevolg van aangeboren infectie. Het is aangetoond dat Parvovirus B19 een aangeboren infectiesyndroom veroorzaakt, dat zich manifesteert door huiduitslag, bloedarmoede, hepatomegalie en cardiomegalie.27