Pathofysiologie van buiten de gemeenschap verworven pneumonie

introductie

constante blootstelling aan verontreinigde lucht en frequente aspiratie van nasofaryngeale flora maken longparenchym gevoelig voor virulente micro-organismen. De meeste micro-organismen bereiken de onderste luchtwegen als geïnhaleerde en verontreinigde microdruppels. Complexe interacties tussen virulentie en kwantum van aangezogen of geïnhaleerde micro-organismen, die komen tot lagere luchtwegen, integriteit van afweerbarrières en gastheerimmuniteit status, bepalen het optreden van longontsteking.1,2

deeltjes met een diameter van meer dan 100 µm precipiteren gemakkelijk en worden niet ingeademd. Deeltjes groter dan 10 µm komen vast te zitten in nasale afscheidingen. De meeste deeltjes nemen toe in grootte als gevolg van bevochtiging in de luchtpijp en worden gevangen in de belangrijkste bronchiën.3 deeltjes met een diameter van minder dan 5 µm bereiken de alveoli. Dergelijke deeltjes kunnen een bacterieel entmateriaal van maximaal 100 micro-organismen transporteren, afhankelijk van de bacteriële grootte. Hoewel de diameter van de meeste bacteriën 1 µm of meer is, zijn Mycoplasma, Chlamydophila en Coxiella 5 tot 100 keer kleiner.

de meeste “Community Acquired Pneumonia” (cap) zijn bacterieel van oorsprong en volgen vaak een korte virale infectie van de bovenste luchtwegen. In rechte positie worden de onderste kwabben het best geventileerd, daarom is de afzetting van geïnhaleerde micro-organismen hoger in deze kwabben. Inhalatiepneumonie wordt meestal veroorzaakt door micro-organismen (A) die in de lucht kunnen blijven hangen om ver weg te worden getransporteerd, (b) lang genoeg overleven tijdens het transport, (C) een grootte hebben van minder dan 5 µm, (d) een hoog entmateriaal dragen, en (e) lokale gastheerafweermechanismen ontwijken. Infectie door intracellulaire bacteriën zoals Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila en Coxiella burnetii vindt plaats via verontreinigde aerosol inhalatie route. CAP als gevolg van Streptococcus pneumoniae, Haemophilus en gram-negatieve bacillen komen voor door micro aspiratie. Enkele van de belangrijke pathofysiologische wijzen van verspreiding van micro-organismen zijn samengevat in Tabel 1.

Ademhalingsafweermechanismen

een reeks immuunafweermechanismen en niet-immuunafweermechanismen, die effectief werken op verschillende niveaus, houden een normale Long een bacterievrije zone.1,2

enkele van deze belangrijke afweermechanismen van de luchtwegen zijn samengevat in Tabel 2.

falen van deze afweermechanismen en aanwezigheid van bepaalde predisponerende factoren maken de persoon vatbaar voor infectie die CAP veroorzaakt. Sommige van deze voorwaarden worden in het kort beschreven zoals onder:

1. verandering van normale orofaryngeale flora. De aanwezigheid van lokale immunoglobulinen, speciaal immunoglobuline A, aanvulling, en normale flora voorkomt ook kolonisatie van de orofarynx door virulente micro-organismen.4 Diabetes, ondervoeding, alcoholisme en andere chronische systemische aandoeningen verminderen de niveaus van speekselfibronectine en verhogen de kolonisatie door gramnegatieve bacillen.5 antibiotica geassocieerde onderdrukking van normale orale flora ook kolonisatie door resistente gram-negatieve bacillen vergemakkelijken.
2. depressieve hoest-en glottisreflexen. Hierdoor kan aspiratie van de maaginhoud mogelijk zijn, speciaal op oudere leeftijd, bij patiënten met COPD, thoracoabdominale chirurgie of een neuromusculaire aandoening
3. veranderd bewustzijn. Gezonde volwassenen hebben 10 tot 100 miljoen bacteriën per milliliter orofaryngeale secreties en tot 50% van de gezonde volwassenen aspireren kleine hoeveelheden faryngeale secreties tijdens diepe slaap.6 orofaryngeale inhoud kan vaker worden opgezogen in situaties zoals coma, epileptische aanvallen, cerebrovasculaire accidenten, alcoholisme en CZS depressieve drugs overdosis.
4. verstoord mechanisme van het mucociliair apparaat. Effectieve mucociliaire klaring is afhankelijk van effectieve ciliaire beweging en van fysische eigenschappen van slijm. Submucosale klieren en oppervlakte epitheliale bekercellen produceren luchtwegoppervlak vloeistof. Deze vloeistof bestaat uit een bovenste laag gel zoals mucine en een lagere niet-gel vloeistof. De trilharen kloppen in dit speciale medium en stuwen de gel naar de mond. De bescherming die wordt geboden door het met slijm bedekte ciliated epitheel van strottenhoofd tot de terminale bronchiolen is verminderd in veel situaties zoals chronisch roken van sigaretten, virale luchtweginfecties, blootstelling aan warme/koude lucht of andere schadelijke gassen, immotiel cilia syndroom, endobronchiale obstructie en ouderdom. Deze situaties bevorderen dus de overgang van micro-organismen naar longparenchym.
5. alveolaire macrofaagdisfunctie. Monocyten differentiëren zich na transmigratie snel in ‘inflammatoire’ macrofagen om de activiteiten en functies van de ‘resident macrofagen’aan te vullen. Naast andere serumbestanddelen 1-25-dihydroxyvitamine D3 en interleukine-10 zijn bijzonder in staat om deze respons te induceren.7,8 alveolaire macrofagen zijn zeer effectieve fagocytaire cellen die in staat zijn om een breed spectrum van fijnstof op te vangen. De meeste micro-organismen worden snel afgebroken binnen het lysosomale systeem van alveolaire macrofagen. De substanties onbekwaam van dergelijke ontbinding worden enkel geà soleerd binnen secundaire lysosomes en wonen daar voor resterende levensduur van de macrofaag. Andere belangrijke microbicidal mechanismen van macrophages omvatten Tol zoals Receptorproteã nen, generatie van reactieve zuurstofspecies en vorming van stikstofmonoxide. Van chronisch roken van sigaretten, chronische anemie, langdurige uithongering, hypoxemie en respiratoire virale infecties is bekend dat ze alveolaire macrofaagstoornissen veroorzaken en helpen bij het optreden van pneumonie.
6. immuundisfunctie. Immuunrespons is de belangrijkste manier van verdediging tegen infectie door pathogene micro-organismen, met inbegrip van die die door, en wonen in, de luchtwegen. Deze immuunreacties hangen af van de specifieke herkenning van antigenen door T-en B-lymfocyten. Dergelijke reacties worden ook geregeld en aangevuld door niet-specifieke ontstekingscellen van het immuunsysteem, zoals pulmonale dendritische cellen, macrofagen, neutrofielen, eosinofielen en mastcellen. Stoornis van granulocyten, lymfocyten, congenitale / verworven immunodeficiënties en immunosuppressieve therapie predisponeren voor pneumonie.

classificatie van pneumonie

gebaseerd op het anatomische deel van het longparenchym waarbij traditioneel pneumonie betrokken is, wordt geclassificeerd in de volgende drie typen:

lobaire pneumonie: komt voor als gevolg van acute bacteriële infectie van een deel van een kwab of volledige kwab. De gehele kwab wordt vaak beà nvloed aangezien de ontsteking zich door de poriën van Khon en Lambert kanalen verspreidt. Vaak Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, β-hemolytische streptokokken en minder vaak Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae zijn verantwoordelijk voor lobaire pneumonie.

bronchopneumonie: Acute bacteriële infectie van de terminale bronchiolen gekenmerkt door purulente exsudaten die zich uitstrekt tot de omliggende alveolen via endobronchiale route resulterend in fragmentarische consolidatie. Het wordt meestal gezien in extremen van leeftijd en in associatie met chronische slopende voorwaarden. Vaak zijn streptokokken, Staphylococcus aureus, β-hemolytische streptokokken, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumonie en Pseudomonas verantwoordelijk voor bronchopneumonie. Interstitiële pneumonie: fragmentarische inflammatoire veranderingen, veroorzaakt door virale of mycoplasma infectie, meestal beperkt tot het interstitiële weefsel van de longen zonder alveolaire exsudaten. Het wordt gekenmerkt door alveolair septumoedeem en mononucleaire infiltraten. Vaak zijn Mycoplasma pneumoniae, respiratoir syncytieel virus, influenzavirus, adenovirussen, cytomegalovirussen en soms Chlamydia en Coxiella verantwoordelijk voor interstitiële pneumonie. Klinisch is het verstandig om pneumonie te classificeren op basis van de omgeving waarin het voorkomt, omdat het de behandelend arts helpt empirische antimicrobiële therapie te geven. Dienovereenkomstig kan pneumonie worden geclassificeerd als CAP (typische en atypische CAP), nosocomiale pneumonie, aspiratiepneumonie, pneumonie bij immuungecompromitteerde gastheer en necrotiserende pneumonie. Oorspronkelijk ontstond de classificatie van pneumonie in “atypische” en “typische” vormen uit de observatie dat de klinische kenmerken en de natuurlijke voorgeschiedenis van sommige patiënten met pneumonie verschillend waren in vergelijking met de “typische” presentatie van patiënten met pneumokokkeninfectie.9,10 “atypisch” pneumoniesyndroom werd aanvankelijk toegeschreven aan M. pneumoniae.10 Later werden andere bacteriële en virale middelen geïdentificeerd die een subacute ziekte konden produceren die niet te onderscheiden was van die veroorzaakt door M. pneumoniae.11,12 hoewel de termen “typische en atypische pneumonie “nu geen nauwkeurige beschrijving zijn van de klinische kenmerken van CAP, is het gebruik van de term” atypisch ” in dit artikel gehandhaafd om te verwijzen naar de specifieke pathogenen in Tabel 3.

met vooruitgang in het begrijpen van etiopathogenese en onderzoeksinstrumenten, is de huidige praktijk om de etiologische classificatie van pneumonie te volgen zoals weergegeven in Tabel 4.

pathologische stadia van Pneumokokkenlobaire pneumonie

in het pre-antibioticum tijdperk werd van oudsher gezien dat pneumoniae die lobaire pneumonie veroorzaakte, evolueerden door vier opeenvolgende maar verschillende volgende stadia:

1. stadium van congestie: dit stadium vertegenwoordigt vroege acute ontstekingsreactie. Aangetaste kwab wordt rood en zwaar als gevolg van vasculaire congestie. Overvloedige eiwitachtige vloeistof, overvloedige neutrofielen en veel bacteriën kunnen worden gezien in de alveoli. Deze fase duurt 1 tot 2 dagen.
2. stadium van rode heptisatie: Aangetaste kwab wordt rood, stevig en verwerft lever zoals consistentie. Proteïnaceous fluid transformeert in fibrine strengen met duidelijke cellulaire exsudaten van neutrofielen. Extravasatie van rode cellen die een rode kleur geven aan de geconsolideerde long. Deze fase duurt 2 tot 4 dagen.
3. stadium van grijze heptisatie: de aangetaste kwab wordt droog, stevig en grijs als gevolg van gelyste rode bloedcellen. Neutrofiele cellulaire exsudaten nemen af als gevolg van afbraak van ontstekingscellen en macrofagen worden nu gezien. De belasting van Micro-organismen vermindert ook. Deze fase duurt 4 tot 7 dagen.
4. afwikkelingsfase: Door enzymatische werking wordt fibrineuze materie vloeibaar gemaakt en wordt de longbeluchting geleidelijk hersteld. Macrofagen zijn de belangrijkste cellen in de alveoli. Er is een progressieve vermindering van vocht en cellulaire exsudaten uit de alveolen door middel van slijtage en lymfedrainage, wat leidt tot een normaal longparenchym in meer dan 3 weken.

conclusie

complexe interacties tussen virulentie en kwantum van aangezogen of geïnhaleerde micro-organismen die aankomen bij de lagere luchtwegen, integriteit van afweerbarrières en gastheerimmuniteit, bepalen het optreden van pneumonie. Depressieve hoestreflex, veranderd bewustzijn, verminderd mucociliair roltrapsysteem en immuunsuppressie zijn belangrijke predisponerende factoren. De meeste gemeenschap verworven pneumonie zijn bacterieel van oorsprong en volgen vaak korte virale bovenste luchtweginfectie. Infectie door intracellulaire bacteriën zoals Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila en Coxiella burnetii komt voor via verontreinigde aerosol inhalatie route, terwijl CAP als gevolg van Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza en andere gram-negatieve bacillen is te wijten aan micro aspiratie. Typische CAP, in pre antibioticum Tijdperk, geëvolueerd door vier opeenvolgende stadia van consolidatie, rode heptisatie, grijze heptisatie en resolutie in meer dan 03 weken. Vroeg gebruik van antibiotica heeft deze duur tot slechts enkele dagen ingetrokken.