Pijnlijke constipatie: een verwaarloosde entiteit?
oorspronkelijke verhandelingen
pijnlijke constipatie: een verwaarloosde entiteit?G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 en V. Villanacci2
afdeling Gastro-enterologie en hepatologie, afdeling Klinische en Experimentele Geneeskunde;
afdeling chirurgische oncologie, afdeling chirurgische Wetenschappen, Universiteit van Perugia;
22e sectie pathologie, Spedali Civili, Brescia, Italië
correspondentie
ABSTRACT
functionele chronische constipatie is een veel voorkomend symptoom in de dagelijkse klinische praktijk. Hoewel de definitie van constipatie variabel kan zijn, is men het er meestal over eens dat (althans voor onderzoeksdoeleinden) de door het Comité van Rome gegeven definitie nuttig is. Echter, sommige blinde vlekken of verborgen hoeken blijven, zelfs in de meer grondige classificaties; onder deze, is er pijnlijke constipatie, een slecht gedefinieerde nog klinisch ondervonden entiteit. Dit artikel bespreekt de huidige kennis over pijnlijke constipatie, in een poging om de schaarse beschikbare gegevens samen te stellen, en om het te framen in de meer algemene context van chronische constipatie.
sleutelwoorden: abdominale pijn. Constipatie. Prikkelbare darm syndroom.
Inleiding
functionele chronische constipatie kan worden beschouwd als een langdurig symptoom van veranderde evacuatie, gedefinieerd door een verminderd aantal stoelgang en/of een abnormale ontlasting (1). Dit symptoom beà nvloedt een significant percentage van de volwassen bevolking in westerse landen (2), en het is aangetoond dat het de kwaliteit van leven van patiënten in multinationale onderzoeken (3) beïnvloedt.
Momenteel zijn de belangrijkste diagnostische criteria voor functionele constipatie die volgens de classificatie van de Rome Working Group (nu in de derde versie) (4), gebaseerd op een combinatie van twee of meer van de volgende factoren: overspannen bij de ontlasting, aanwezigheid van klonterige/harde ontlasting, gevoel van onvolledige evacuatie en twee of minder ontlasting per week. Bovendien omvatten de Rome-criteria, onder functionele gastro-intestinale stoornissen, twee andere entiteiten die voornamelijk worden gekenmerkt door constipatie, namelijk constipatie-overheersende prikkelbare darmsyndroom (C-IBS) (4) en functionele defecatiestoornissen (5).Andere definities van constipatie, zoals die van de American Gastroenterological Association (6), die van het American College of Gastroenterology (7) en die van de Latijns-Amerikaanse Consensus (8), zijn in overeenstemming met de Rome III-criteria, maar worden geacht minder kwantitatief en meer subjectief te zijn (9).
de dagelijkse klinische praktijk kan echter enigszins anders zijn en patiënten met functionele constipatie kunnen naast buikpijn ook klagen over andere symptomen zoals een opgezette buik, winderigheid en hoofdpijn (10,11). Vreemd genoeg wordt buikpijn nooit genoemd in verband met functionele constipatie in een van de bovenstaande classificaties, terwijl het het prominente symptoom blijkt te zijn in C-IBS (4).
zo blijkt dat de aanwezigheid van pijnlijke constipatie (PC), hoewel een belangrijke en frequente entiteit in de klinische praktijk, in de geest van onderzoekers wordt opgeschort in een soort van limbo, omdat het niet voorkomt in de criteria van functionele constipatie, noch in die van IBS (4,5).Doel van dit overzicht is vast te stellen dat PC, hoewel slecht onderzocht, moet worden beschouwd als een onafhankelijke entiteit.
Methods
we hebben een uitgebreide online zoekopdracht gemaakt van Medline en de Science Citation Index met behulp van de trefwoorden “constipatie”, “functionele constipatie” en “buikpijn” in verschillende combinaties met de Booleaanse operatoren en, of, en niet. We hebben alleen artikelen opgenomen die betrekking hadden op menselijke studies, en we voerden handmatige kruisverwijzingen uit. We selecteerden artikelen gepubliceerd in het Engels tussen januari 1965 en maart 2010, maar een zoekopdracht in niet-Engelse talen en in tijdschriften ouder dan 1965 werd ook uitgevoerd in onze bibliotheek. We hebben brieven uitgesloten, en we hebben abstracts alleen beoordeeld wanneer de volledige papieren niet beschikbaar waren.
Wat is bekend over pijnlijke constipatie
afgezien van gevallen van PC als gevolg van duidelijke, behandelbare of secundaire oorzaken (zoals die secundair aan kanker, geneesmiddelen, anale fissuren, enz. (12,13)), draaien de meeste literatuurgegevens over de associatie met buikpijn-constipatie IBS om (14). Verrassend genoeg, afgezien van C-IBS, schaars belang is gegeven aan de studie van PC, en literatuurgegevens zijn vervolgens schaars, met slechts een handvol studies specifiek beoordelen van dit onderwerp.
in een eerste multicenter studie bij patiënten met constipatie werd gemeld dat 76% van hen klaagde over buikpijn, onafhankelijk van het geslacht en de transittijd (10). In deze studie, 11% gemeld ernstige pijn geassocieerd met constipatie; de pijn was meestal gelokaliseerd in het mesogastrische gebied bij patiënten met vertraagde rectale transit, terwijl de meeste patiënten met langzame Colon transit had epigastrische en linkerzijde pijn (10). Een belangrijk nadeel van deze studie is dat zij vele jaren vóór de toepassing van de criteria van Rome is uitgevoerd.; het is dus waarschijnlijk dat bij de rekrutering zeer heterogene patiënten zijn betrokken (mogelijk ook IBS-patiënten).
een ander onderzoek (ook uitgevoerd vóór de criteria van Rome) richtte zich op fysiologische verschillen tussen patiënten met PC en pijnloze constipatie (15). In vergelijking met patiënten met pijnloze constipatie vertoonden PC-patiënten hogere waarden van anale maximale rustdruk en rectoanale remmende reflexamplitude, en lagere waarden van sensatiedrempel, noodzaak om te evacueren en maximaal rectaal aanvaardbaar volume. PC werd geassocieerd met een normale darmtransittijd, waarbij de meeste patiënten klaagden over een opgezette buik en een gevoel van onvolledige evacuatie (hoewel dyschezia alleen bij één van deze patiënten werd geklaagd), terwijl constipatie in de pijnloze groep consistent werd geassocieerd met een vertraagde transit tijd (15). Nogmaals, deze studie heeft discrete beperkingen, voornamelijk als gevolg van het kleine aantal proefpersonen (in totaal 25 patiënten) en het feit dat de PC-groep patiënten met IBS kan hebben opgenomen.
recenter is het specifieke probleem van PC aan de hand van strengere criteria aangepakt. In een enquête onder ongeveer 3000 vrouwen, uitgevoerd volgens de Rome II-criteria en waarbij getracht werd een onderscheid te maken tussen IB ‘ s en PC, werd over dit laatste geklaagd door 1% van de vrouwen in de gemeenschap tegenover 7% van de vrouwen met constipatie zonder pijn (16). In vergelijking met patiënten met pijnloze constipatie leken PC-patiënten meer op patiënten met IBS en waren ze significant jonger, meldden een slechtere algemene gezondheid, klaagden over meer somatische symptomen en urinaire urgentie en hadden ze een hogere prevalentie van hysterectomie, hoewel deze laatste inferieur was aan die voor IBS-patiënten (17). Deze studie had echter ook een aantal beperkingen. In feite waren meer dan 90% van de deelnemers blanke vrouwen, nauwelijks representatief voor de normale bevolking van dat land (Noord-Amerika), met een lage (ongeveer 50%) respons op de vragenlijst en een hoge respons van verpleeghuisbewoners (wat een mogelijke hulp van derden bij het opstellen van de vragenlijst suggereert). Bovendien bevatte de studie, die gebaseerd was op een vragenlijst, geen fysiologische meting van deze patiënten.
een recentere retrospectieve studie gericht op het vergelijken van PC-patiënten met patiënten met IBS door middel van basale en follow-up (6, 9, 12 en 15 maanden na de baselineperiode) vragenlijsten, waarbij gebruik werd gemaakt van de nieuw geïmplementeerde Rome III-criteria (18). De auteurs toonden aan dat PC-patiënten, vergeleken met C-IBS degenen, tonen hogere pijnscores, lagere onderwijsstatus, Grotere gezondheidszorg gebruik, en hoger aantal chirurgische procedures. Tijdens de 1-jarige follow-up behielden PC-patiënten gemiddeld hoge pijnscores, waarbij degenen met hoge scores overschakelden naar lagere scores in de tijd, terwijl degenen met lage pijnscores hetzelfde profiel behielden. Bovendien was de frequentie van de ontlasting in deze groep tussen die van patiënten met constipatie-overheersende IBS en wisselende stoelgang IBS. Studiebeperking is te wijten aan het feit dat er geen pijnloze constipatie-groep was opgenomen, aan de inclusie van patiënten met slechts matige/ernstige symptomen (nauwelijks representatief voor het universum van PC/IBS-patiënten) en het gebrek aan fysiologische metingen bij deze patiënten.
in een andere studie bij ongeveer 300 patiënten met constipatie werd onderzocht of de darmsymptomen correleerden met de transittijd van de dikke darm, de faecale belasting (coprostase) en de lengte van de dikke darm (19). Deze studie toonde aan dat buikpijn werd geklaagd bij ongeveer 85% van de patiënten, dat het significant gecorreleerd met distale fecale belasting en met een radiologisch aangetoond redundante dikke darm. Hoewel dit onderzoek fysiologische variabelen bevatte, werd het helaas niet uitgevoerd met standaard inclusiecriteria; het onderzochte cohort van de patiënten was dus waarschijnlijk vrij heterogeen.
discussie
er zijn weinig twijfels dat, ondanks de inspanningen om een gemeenschappelijke taal te spreken en de pogingen om de best mogelijke classificaties te verkrijgen, er nog steeds een groeiende behoefte is (vooral voor onderzoeksdoeleinden) aan een betere identificatie van homogene subgroepen van patiënten met functionele darmstoornissen (20).
hoewel PC klinisch een echte entiteit is, is het een wees entiteit, omdat het nog steeds niet in enig classificatieschema past, althans formeel gezien. Helaas zijn er zeer weinig specifieke studies over deze aandoening, en meestal gebaseerd op klinische vragenlijsten zonder objectieve gegevens om enige etiologische gronden te ondersteunen; zelfs studies die de relatie tussen symptomen en pathofysiologie bij patiënten met constipatie evalueerden, maakten geen onderscheid tussen pijnlijke en pijnloze patiënten (21,22). Welke pathofysiologische mechanismen kunnen worden afgeleid uit de schaarse beschikbare gegevens?Men kan bijvoorbeeld veronderstellen dat een abnormale colorectale motiliteit een rol kan spelen bij het ontstaan van symptomen bij deze personen. Het feit dat PC-patiënten abnormale anorectale variabelen lijken te hebben en een verhoogde faecale belasting in het distale colon is consistent met het oude concept van een “colonrem” in de linker segmenten van de viscus van sommige subgroepen van constipatiepatiënten, dat wil zeggen van de “spastische colon” (23,24). Dit concept werd bevestigd door elektromyografische en ballonopzwelling studies bij constipatie patiënten (25,26) en door manometrische studies bij C-IBS patiënten, bij wie een duidelijke correlatie tussen pijn en motorische/sensorische afwijkingen werd gedocumenteerd (27,28). Dergelijke studies ontbreken echter bij PC-patiënten. De recente invoering van nieuwe analysesystemen (29) en van manometrische katheters met hoge resolutie voor de motiliteit van de dikke darm (30) zou in de nabije toekomst wellicht nieuwe inzichten over deze aspecten kunnen opleveren.
interessant is dat PC significant gecorreleerd was met de aanwezigheid van een (radiologisch aangetoonde) overtollige colon en coprostase (19). Hoewel in oudere studies een overtollige dikke darm geassocieerd werd met duidelijke constipatie, pijn en gas (31), wordt momenteel aangenomen dat de lengte van de dikke darm geen significante factor in constipatie vertegenwoordigt (32). Verdere studies zijn nodig om deze associatie te onderzoeken. Wat coprostase betreft, kan het gebruik van scintigrafische technieken (33) helpen bij het oplossen van dit probleem.
conclusie
op dit moment lijkt PC nog steeds te worden beschouwd als een weinig bekende entiteit, vergelijkbaar maar niet identiek aan C-IBS, die echter moet worden erkend om verwarring met de eerste te voorkomen (vooral voor klinische proeven) en om meer gerichte therapeutische interventies te plannen. In feite, aangezien PC-patiënten lijken te hebben hoge pijnscores, dit (vergelijkbaar met wat er gebeurt in andere functionele darmstoornissen) kan resulteren in een slechtere gezondheidstoestand, meer ernstige psychische stoornissen, en een grotere gezondheidszorg gebruik (34). Bovendien, omdat PC-patiënten nemen meer medicijnen dan die met IBS (18), is het mogelijk dat verdovende middelen worden voorgeschreven voor de pijn, en deze kunnen verergeren zowel de constipatie en de pijn zelf (35), bestendigen een vicieuze cirkel.
Hoe kunnen we op dit moment PC definiëren? Misschien, de betere manier, wachten op meer diepgaande studies op de pathofysiologische en klinische aspecten van deze entiteit, zou kunnen zijn dat van het identificeren van deze patiënten als degenen die voldoen aan de criteria voor functionele constipatie geassocieerd met frequente (ten minste een keer per week) buikpijn.De bovenstaande observaties bevestigen dus nogmaals dat de Rome-criteria niet perfect zijn (36-38), maar dat het onderliggende classificatieproces het juiste is, hetgeen mogelijk leidt tot verdere studies die hopelijk meer licht zullen werpen op die entiteiten (zoals chronische intestinale pseudo-obstructie (39)) die nog onbekend zijn of verborgen zijn door farmacologisch aantrekkelijker entiteiten.
1. Corazziari E. definitie en epidemiologie van functionele gastro-intestinale aandoeningen. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiologie van constipatie in Noord-Amerika: een systematisch overzicht. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald a, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. The burden of constipatie on quality of life: results of a multinational survey. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Longstreth GF, Grant Thompson W, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functionele darmaandoeningen. Gastroenterology 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. functionele anorectale stoornissen. Gastroenterology 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipatie. Gastroenterology 2000, 119: 1761-6.
7. American College of gastro-enterology Chronic constipatie Task Force. Een evidence-based benadering van de behandeling van chronische constipatie in Noord-Amerika. Am J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Country L, Bustos-Fernandez L, Cohen H, Passos MC, González-Martínez MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, López-Colombo A, Perez CL, Madrid-Silva AM, Quilici F, Quintero Samudio i, Rodríguez Man, Suazo, J, Valenzuela J, Zolezzi A. the Latin-American Consensus on chronic constipatie. Gastro-Enterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. Treatment of chronic constipatie: current pharmacologic approaches and future directions. Gastro-enterologie 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari E, Bausano G, Torsoli A, Fanucci A, Fraracci L, Capurso L, Montesi a, Pinzello G, Novara V. Italian cooperative study on chronic constipatie. In Wienbeck M, ed. Motility of the digestive tract, Raven Press, New York, 1982: 523-5.
11. Lembo A, Camilleri M. chronische constipatie. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Aambeien en spleet in ano. Gastroenterol Clin Noord Am 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr I, Reimer K. Opioïd-geïnduceerde darmdisfunctie bij kankergerelateerde pijn: oorzaken, gevolgen en een nieuwe aanpak voor het beheer ervan. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld a, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt R, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurwitz JH. Administratieve gegevens gebruikt om patiënten met prikkelbare darm syndroom te identificeren. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, Campieri M, Labò G. Verschillende patronen van intestinale transit tijd en anorectale motiliteit in pijnlijke en pijnloze chronische constipatie. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. Bharucha AE, Locke RG, Zinsmeister AR, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. Verschillen tussen pijnloze en pijnlijke constipatie onder de gemeenschap vrouwen. Am J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Prikkelbare darm syndroom en chirurgie: een multivariabele analyse. Gastroenterology 2004, 126: 1665-73.
18. Drossman DA, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. Verdere karakterisering van pijnlijke constipatie (PC). Klinische kenmerken gedurende één jaar en vergelijking met IBS. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, Loud FB, Knudsen LL. Correlatie van darmsymptomen met darmtransit, lengte en fecale belasting in functionele fecale retentie. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, eds. Rome III: The functional gastrointestinal disorders, Third Edition. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Symptomen en fysiologie bij ernstige chronische constipatie. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. fysiologie van refractaire chronische constipatie. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell AM. Motiliteit van het bekken colon. Deel II: paradoxale beweeglijkheid bij diarree en constipatie. Gut 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. Colonic motility. In Kumar D, Wingate DL, eds. An illustrated guide to gastrointestinal motility, 2nd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. Colonic myoelectrical activiteit in diarree en constipatie. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils s, Pellerin D. Sigmoid motility stimulated by luminal distention. Veranderingen in de motiliteitsreactie in constipatie door het vertragen van de linker dikke darm doorvoer. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Colon regelmatige contractiele frequentie patronen bij prikkelbare darm syndroom: de’ spastische colon ‘ opnieuw bekeken. EUR J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo s, Drossman DA, Whitehead WE. Bijdragen van pijngevoeligheid en Colon motiliteit aan de ernst van IBS-symptomen en overheersende stoelgang. Am J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Dinning PG, Szczesniak MM, Cook IJ. Spatio-temporele analyse toont een afwijkende link tussen sequentiële voortschrijdende drukgolfsequenties bij patiënten met symptomatisch gedefinieerde obstructie van de ontlasting. Neurogastroenterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. Arkwright JW, Underhill ID, Maunder SA, Blenman N, Szczesniak MM, Wiklendt L, Cook IJ, Lubowski DZ, Dinning PG. Ontwerp van een vezeloptische manometriekatheter met hoge sensordichtheid voor in-vivo colondiagnostiek. Opt Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Wegelius U. Redundant colon as a cause of constipatie. Gut 1962, 3: 140-1.
32. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. mythen en misvattingen over chronische constipatie. Am J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Colon transit studies: normale waarden voor volwassenen en kinderen met vergelijking van radiologische en scintigrafische methoden. Kinderarts Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman DA, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. wat bepaalt de ernst onder patiënten met pijnlijke functionele darmstoornissen? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Het narcotic bowel syndrome: klinische kenmerken, pathofysiologie en management. Clin Gastro-Enterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman DA. De functionele gastro-intestinale stoornissen en het Rome III-proces. Gastroenterology 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. De weg naar Rome. Gastroenterology 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. De ‘ con ‘ zaak. Het proces van Rome en functionele gastro-intestinale stoornissen: de barbaren staan aan de poort! Neurogastroenterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solís-Muñoz P, Salces I, Ballestín C, Hill F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira P, Cruz Vigo F, Solis Herruzo JA. Chronische intestinale pseudo-obstructie: een diagnose te overwegen. Rev Esp Enferm Dig 2009, 101: 336-42.
