54-jarige vrouw met Clitoromegalie | Jiotower

discussie van de auteur

deze zaak zou waarschijnlijk leiden tot een gepassioneerd debat onder urologen, academici en niet-academici, met elk zeker van de superioriteit van zijn of haar voorkeur management keuze. Bovendien, ondanks dit gebrek aan consensus,het bovenstaande scenario treft meer dan 30.000 mannen per jaar, 1 elk geconfronteerd met een scala aan keuzes, meningen, en conflicterende advies.

serum PSA-spiegels moeten snel niet-detecteerbaar worden en dat blijven ook na een operatie. Het werkelijke niveau dat een “niet-detecteerbaar” niveau bepaalt, wordt waarschijnlijk beïnvloed door zowel de gebruikte techniek van prostatectomie als de test zelf. Aangezien de kwaliteit van PSA analyses die in klinische laboratoria worden gebruikt door de jaren heen is verbeterd, is het niveau dat niet opspoorbare PSA na chirurgie aangeeft gestaag gedaald van minder dan 0.4 tot minder dan 0.2 tot minder dan 0.1 ng / mL, een niveau dat nu algemeen door vele academische centra wordt gebruikt om niet opspoorbare PSA na chirurgie aan te geven.

in het Baylor Prostate Center (BPC) gebruiken we de derde generatie Immulite PSA assay (DPC) routinematig na een operatie gedurende meer dan 4 jaar. Onder de patiënten die een operatie aan het BPC hebben ondergaan, bereikt de overgrote meerderheid een PSA-niveau onder 0,03 ng / mL binnen 6 weken na de operatie. PSA niveaus kunnen fluctueren van bezoek tot bezoek onder deze 0,03 ng/mL cutpoint, maar de meerderheid van de patiënten die een PSA niveau boven 0.3 ng / mL bij het bezoek van 6 weken of op enig moment daarna zal een onverbiddelijke stijging van PSA-spiegels ervaren, hoewel vaak met variabele percentages, zoals deze patiënt aantoont.

anderen hebben ook het nut aangetoond van het meten van ultragevoelige PSA (uPSA) waarden bij mannen na radicale prostatectomie.2 Yu en collega ‘ S3 toonden aan dat een stijgende uPSA in het bereik van 0,001 tot 0,1 ng/mL correleerde met factoren geassocieerd met slechtere prognose, zoals hogere Gleason graad, positieve marges, zaadblaasinvasie, en verhoogde preoperatieve PSA niveau. In een aparte studie toonden Yu en colleagues4 aan dat het gebruik van een verdubbeling van het uPSA-niveau in het bereik onder 0,1 ng/mL een terugval detecteerde na radicale prostatectomie eerder. Haese en colleagues5 toonden ook vroegere opsporing van herhaling aan, die een bijna 300-dagvoordeel over conventionele PSA Analyses met het gebruik van UPSA analyses vestigen.

het Cut-offpunt voor niet-detecteerbare PSA wordt echter verlaagd tot een ultragevoelig niveau van 0.Ng / mL zonder eerst analoge validatie in andere centra kan leiden tot een significant aantal patiënten zonder recidief van prostaatkanker die een valse diagnose van recidief krijgen. Een recent rapport van een andere instelling toonde bijvoorbeeld aan dat een enkele PSA-verhoging van minder dan 0,4 ng/mL na radicale prostatectomie in verband wordt gebracht met daaropvolgende stabiele, niet-vooruitstrevende ziekte bij maximaal 50% van de patiënten.6

Wat is het voordeel van het detecteren van een PSA-stijging na een operatie zo vroeg in het verloop van de ziekte? De redenen worden steeds dwingender als onze kennis van de natuurlijke geschiedenis van een stijgende PSA na de operatie en de factoren die de reactie op salvage radiotherapie bepalen worden steeds duidelijker. Naar schatting 65% van de mannen met biochemisch falen na radicale prostatectomie zal botmetastasen hebben binnen 10 jaar in afwezigheid van salvage therapie.7 bovendien hebben tal van studies aangetoond dat een hoog PSA-niveau voor de voorbehandeling een negatieve invloed heeft op de effectiviteit van bergingsradiotherapie. Betere resultaten met berging radiotherapie optreden wanneer het wordt toegediend bij de vroegste bewijs van biochemische herhaling.

zodra een biochemisch recidief is vastgesteld, kan de berekening van de PSA-verdubbelingstijd (PSADT) helpen bij de behandeling van recidiverende prostaatkanker. Van kortere PSADT is aangetoond dat het een onheilspellend teken is van snel agressieve recidieven van de ziekte die eerder leiden tot uitzaaiingen op afstand en overlijden als gevolg van prostaatkanker. D ‘Amico en collega’ S8 toonden aan dat PSADT na de behandeling significant in verband werd gebracht met de tijd tot prostaatkanker-specifieke mortaliteit (P >).001) in een studie bij meer dan 8000 mannen die radicale prostatectomie of radiotherapie ondergaan voor prostaatkanker. In het bijzonder bleken een PSADT na behandeling van minder dan 3 maanden en de werkelijke waarde van de PSADT na behandeling van 3 maanden of meer surrogaateindpunten te zijn voor prostaatkanker-specifieke sterfte na chirurgie of bestralingstherapie.

de PSA na prostatectomie van onze patiënt stijgt van 0,034 naar 0.0,68 ng / mL trad op gedurende een interval van 5 maanden, waarbij de PSADT werd berekend op 4,63 maanden. Ondanks deze agressieve eigenschap, zou een conventionele test met een lagere detectielimiet van 0,1 ng/mL hebben geresulteerd in “niet-detecteerbare” niveaus van PSA.

interessant is dat de korte tijd tot een detecteerbaar PSA-niveau in de instelling van negatieve chirurgische marges traditioneel geassocieerd is met gemetastaseerde ziekte in plaats van een lokale recidief. Met dit in het achterhoofd, heeft ons management zich vaak gericht op een systemische aanpak met behulp van hormonale therapie. Partin en colleagues9 vonden dat 65% van alle patiënten met metastatische ziekte had PSA herhaling binnen 12 maanden van chirurgie. Patiënten met lokale, biopsyproven recidieven en geen aanwijzingen voor metastase op botscan hadden gewoonlijk een recidief na 1 jaar. Echter, ultragevoelige analyses werden niet gebruikt in deze studie, en het is onduidelijk of dezelfde resultaten zouden gelden voor de detectie van een stijging van uPSA-niveau.

er lijkt weinig of geen waarde te zijn voor aanvullende beeldvormingsstudies in deze setting, omdat het veronderstelde volume van recidiverende of persisterende ziekte te laag is en onder de gevoeligheid van deze modaliteiten. Raj en colleagues10 onderzochten het vermogen van ProstaScint om biochemisch recidiverend prostaatcarcinoom te detecteren met lage serum PSA–spiegels (gemiddeld 1,1 ng/mL; bereik 0,1-4 ng/mL). Bijna 75% van de patiënten vertoonde opname van het antilichaam. Bijna een derde van de patiënten met opname had alleen een recidief in de prostaatkreeftjes. Patiënten bij wie binnen 1 jaar na radicale prostatectomie een recidief optrad, hadden significant lagere percentages lokale opname van het prostascintantilichaam, wat erop wijst dat een vroege recidief waarschijnlijker gemetastaseerd is.

er bestaan echter bepaalde beperkingen aan ProstaScint. Interpretatie van scans is zeer afhankelijk van de operator. Het monoclonal antilichaam dat momenteel wordt gebruikt is specifiek voor het intracellular prostaat-specifiek membraanantigeen (PSMA) in de prostate kankercellen, die zijn doeltreffendheid verminderen. De onderzoeken hebben aangetoond dat de beelden van het Prostascintaftasten hoofdzakelijk stervende cellen zijn, die intracellular toegang van het weergaveantilichaam toestaan.11 andere onderzoekers hebben het nut van ProstaScint in twijfel getrokken. Ponsky en colleagues12 onderzochten bijvoorbeeld het vermogen van ProstaScint om preoperatief gemetastaseerde lymfeknoopziekte te voorspellen en vonden een hoog vals-positief tarief en een lage voorspellende waarde. Hoewel recente gegevens over een experimenteel nieuw weergaveantilichaam gericht op het extracellulaire gedeelte van het PSMA-antilichaam veelbelovend lijken, is deze techniek nog niet klinisch beschikbaar.13

het gebruik van tumormarkers die groeifactor ß (TGF-ß) en interleukine-6-oplosbare receptor (IL-6sR) transformeren, gemeten in preoperatief verkregen bloed, heeft aangetoond nuttig te zijn bij het berekenen van het risico op recidief na radicale prostatectomie en bij het onderscheiden tussen lokale of gemetastaseerde ziekte.14-16 verhoogde niveaus van IL-6sR zijn geassocieerd met verhoogd lokaal tumorvolume en Gleason score, terwijl verhoogde niveaus van TGF-ß zijn geassocieerd met invasieve en gemetastaseerde ziekte. Deze patiënt had een verhoogd IL-6sR-niveau maar een laag TGF-ß-niveau vóór de operatie, wat erop wijst dat de stijging van het uPSA-niveau na de operatie te wijten kan zijn aan aanhoudende of terugkerende lokale ziekte.

recente gegevens suggereren dat patiënten zoals deze baat kunnen hebben bij restradiotherapie. Een multicenter evaluatie van meer dan 500 patiënten die werden behandeld in 5 academische centra identificeerde voorspellers van de respons op salvage radiotherapie. Bijvoorbeeld, bij patiënten die vroege berging radiotherapie (premeatment PSA ≤2.0 ng / mL) hadden patiënten met een matige ziekte en een snelle PSADT 4 jaar progressievrije waarschijnlijkheid (PFPs) van 64% en 22% wanneer de chirurgische marges respectievelijk positief en negatief waren. Patiënten met hooggradige ziekte met positieve marges die vroege restradiotherapie kregen, hadden een 4-jaars PFP van 81% wanneer de PSADT langer was dan 10 maanden en 37% wanneer het 10 maanden of minder was. Patiënten die late salvage-radiotherapie kregen (PSA > 2,0 ng/mL vóór de behandeling) hadden een totale 4-jaars PFP van 20%.17

In een recent ingediend vervolgonderzoek werd een nomogram ontwikkeld om een duurzame respons op salvage-radiotherapie te voorspellen en intern gevalideerd (niet-gepubliceerde gegevens). Op basis van dit nomogram werd de huidige patiënt verteld dat hij een 40% biochemische progressievrij percentage kon verwachten en een 5-jaar metastasievrije overleving van 85%. Na bespreking van deze en andere opties met de patiënt, met inbegrip van onmiddellijke of vertraagde hormonale therapie, de patiënt gekozen om door te gaan met lokale berging radiotherapie, die werd gestart 7 maanden na zijn eerste operatie. Zijn uPSA-niveau daalde tot 0,065 ng / mL, gemeten 2 maanden na beëindiging van de therapie, en zijn meest recente uPSA-niveau was 0,072 ng/mL, 4 maanden na zijn bestraling.PSADT na salvagetherapie met uitwendige bestraling werd berekend op 15,81 maanden, wat wijst op een duidelijke afname van deze belangrijke surrogaatmarker voor prostaatkanker progressie en toekomstige prostaatkankerspecifieke morbiditeit en mortaliteit. Hoewel deze duidelijke afname van PSADT kan wijzen op een verminderd risico op de ontwikkeling van toekomstige metastasen, is dit niet bewezen en blijft het een onderzoeksgebied.

we presenteren een patiënt met een vroege recidief gedetecteerd met behulp van een ultragevoelige test. Recidieven gedetecteerd zo vroeg als dit geval, met dergelijke lage niveaus van serum PSA, zijn moeilijk in beeld voor aanwezigheid van lokale of metastatische ziekte. Conventioneel, vroege recidieven zijn verondersteld metastatisch te zijn, vooral in de aanwezigheid van negatieve chirurgische marges. Echter, de behandeling van metastatische ziekte zou hormonale therapie, die niet is bewezen om genezing te bieden. Berging radiotherapie biedt de patiënt een kans op lokale controle van zijn ziekte. Recent onderzoek toont aan dat patiënten gedacht bestemd voor de ontwikkeling van progressieve metastatische ziekte een duurzame reactie op salvage radiotherapie kan bereiken.