Interpretatie van kwantitatieve cytomegalovirus-DNA-tests: inzicht in het Laboratoriumperspectief | Jiotower
analytische Testkenmerken
er zijn prestatiekenmerken van viral load-tests die moeten worden begrepen om de testresultaten correct te kunnen gebruiken en interpreteren. Deze omvatten de detectielimiet (LOD), onderste en bovenste LOQ, lineair bereik, precisie (reproduceerbaarheid) en nauwkeurigheid. De LOD, gedefinieerd als de laagste concentratie van DNA die kan worden gedetecteerd in 95% van de replicaten, wordt typisch gebruikt voor kwalitatieve moleculaire tests; echter, de term kan ook worden toegepast op kwantitatieve virale belasting tests. De bovenste en onderste LOQ ‘ s zijn de hoogste en laagste concentraties van DNA die met “aanvaardbare precisie” kunnen worden gekwantificeerd . Momenteel is er geen overeengekomen definitie van” aanvaardbare precisie”; daarom definiëren individuele laboratoria dit lokaal. De manier waarop” aanvaardbare precisie ” wordt gedefinieerd kan de LOQ sterk beïnvloeden. De LOD kan gelijk zijn aan de lagere LOQ of lager zijn dan de lagere LOQ. In deze laatste situatie kan de test CMV-DNA detecteren, maar de waarde kan niet nauwkeurig worden gekwantificeerd. In deze gevallen kan het laboratorium het resultaat rapporteren als “gedetecteerd maar onder de LOQ”; sommige laboratoria melden dit als “laag positief.”Het laboratorium moet zowel de LOD als de LOQ kunnen leveren; in ons laboratorium is bijvoorbeeld de LOD van de CMV viral load test 100 kopieën/mL, terwijl de LOQ 300 kopieën / mL is. Na overleg met artsen werd besloten om waarden van 100-300 kopieën/mL als “laag-positieve” resultaten te rapporteren, terwijl die >300 kopieën/mL als een geheel getal worden gerapporteerd.
hoewel zeer gevoelige moleculaire tests vaak belangrijk zijn voor de detectie van infectieuze pathogenen, is dit mogelijk niet het geval voor CMV-DNA-tests. De klinische significantie van lage CMV-DNA-concentraties (<100-500 kopieën/mL) kan moeilijk te interpreteren zijn, vooral als volbloed-monsters worden getest, omdat lage CMV-DNA-concentraties in volbloed of plasma niet altijd correleren met de ontwikkeling van de ziekte. Sommige studies zijn gedaan om de drempel voor behandeling te bepalen, met inbegrip van een natuurlijke geschiedenis studie van CMV ziekte bij levertransplantatie ontvangers . Met behulp van de cobas Amplicor Monitor test (Roche Molecular Diagnostics), toonden de auteurs aan dat een viral load waarde van 2000-5000 kopieën/mL correleerde met de ontwikkeling van end organ disease. Deze cutoff-waarde is testafhankelijk en kan hoger of lager zijn voor andere LDTs. Studies hebben ook aangetoond dat zowel de viral load waarde en de snelheid van verandering in viral load zijn belangrijke voorspellers van de ontwikkeling van actieve ziekte . Hoe sneller de snelheid van toename van de virale belasting waarde, hoe groter het risico op het ontwikkelen van CMV-ziekte. Zodra de tests opnieuw worden gekalibreerd met de internationale standaard, kunnen een universele klinisch relevante LOD en een lagere LOQ worden geïdentificeerd. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens en ervaring kan 250-500 IE/mL een geschikte LOD en/of een lagere LOQ zijn.
aangezien de meeste LDTs gebruik maken van realtime polymerasekettingreactietechnologieën, is het lineaire bereik van CMV viral load tests meestal ten minste 6 log10; de test kan bijvoorbeeld detecteren van 2,0 log10 kopieën/mL (100 kopieën/mL) tot 7,0 log10 kopieën/mL (10 miljoen kopieën/mL). Uit een overzicht van CMV viral load testing uitgevoerd in 2009 in Emory Medical Laboratories bleek dat van de ongeveer 8500 CMV DNA viral load testen uitgevoerd op plasmamonsters, 671 (7,9%) positief waren. Hiervan waren 394 (58,7%) <1000 kopieën/mL, 169 (25,2%) tussen 1000 en 10 000 kopieën/mL en 63 (9,4%) tussen 10 000 en 100 000 kopieën/mL. Bovendien had 45 (6,7%) een CMV DNA viral load van >100 000 kopieën/mL. Hoewel lage waarden voor de virale last vaak voorkomen, is de klinische significantie ervan onduidelijk. Zeer hoge waarden voor de viral load komen soms voor en, wanneer deze zich voordoen, worden ze meestal gezien bij patiënten met immunosuppressie met primaire CMV-infectie of bij patiënten met een zeer ernstige ziekte. Omdat bij sommige individuen waarden van de virale belasting tot 10 miljoen aanwezig kunnen zijn, moet de bovengrens voor de kwantificering van een test binnen dit bereik liggen.
de interpretatie van belangrijke verschillen in longitudinale waarden van de virale belasting bij een individuele patiënt vereist inzicht in de nauwkeurigheid of reproduceerbaarheid van de test. Doorgaans is de variabiliteit van de viral load tests het grootst in de buurt van de onderste en bovenste LOQ en het laagst in het middelste bereik van de test. Als gevolg hiervan zijn kleine veranderingen in lage waarden voor de virale belasting niet significant; er bestaat bijvoorbeeld geen duidelijk verschil tussen de resultaten bij een patiënt bij wie de waarde voor de virale belasting is gestegen van 200 kopieën/mL tot 500 kopieën/mL omdat dit verschil binnen de variabiliteit van de assay valt. De meest bruikbare gegevens met betrekking tot klinisch belangrijke veranderingen in viral load waarden komen uit ervaring met HIV-1. Voor deze door de FDA goedgekeurde tests varieert de variabiliteit van de test van 0,1 log10 kopieën/mL tot 0,2 log10 kopieën/mL, in vergelijking met de biologische variabiliteit waargenomen bij chronisch geïnfecteerde onbehandelde individuen, die ongeveer 0,3 log10 kopieën/mL is. Daarom wordt aangenomen dat veranderingen in viral load van >0,5 log10 kopieën/mL biologisch belangrijke veranderingen in virale replicatie vertegenwoordigen. Hoewel de waarde van 0,5-log10 kopieën / mL wijd voor gebruik met vele andere virale ziekteverwekkers is goedgekeurd, kan het voor CMV niet nauwkeurig zijn. Omdat de biologische variatie van CMV niet bekend is, zijn belangrijke veranderingen in de waarden van de viral load historisch beoordeeld op basis van alleen de variabiliteit in de test. Verder onderzoek met HIV-1 toonde aan dat de SD van de test ≤0,15 log10 kopieën/mL moest zijn om 5-voudige veranderingen in viral load waarden te onderscheiden . Voor CMV LDTs zal de variabiliteit van de test naar verwachting niet beter zijn dan wat wordt gezien voor de door de FDA goedgekeurde HIV-1 viral load tests en het kan heel goed hoger zijn, vooral in de buurt van de lagere LOQ . Bij het detecteren van CMV viral load waarden van <1000 kopieën/mL, veranderingen van <5-voudig (0.7 log10) zal zelden klinisch belangrijke veranderingen in virale replicatie weerspiegelen. Voor waarden >1000 kopieën / mL kunnen 3-voudige (0,5 log10) veranderingen in de virale belasting significant zijn, hoewel deze kunnen verschillen tussen LDTs. Sommige centra rapporteren virale ladingen als kopieën / mL en als log10 kopieën / mL omdat clinici minder waarschijnlijk kleine veranderingen in viral load waarden overinterpreteren wanneer ze worden uitgedrukt als log10 waarden.
op de dag dat de CMV-behandeling wordt gestart, moet een baseline-monster voor de viral load test worden verzameld, zelfs als de CMV viral load test een paar dagen eerder is uitgevoerd. Bij patiënten met een onbehandelde ziekte kan gedurende een paar dagen een snelle toename van de CMV virale belasting optreden, waardoor het belangrijk is om de CMV viral load waarde te hebben op het moment van de behandeling. Indien de waarden voor de viral load de bovenste LOQ overschrijden, wordt aanbevolen dat het laboratorium het monster verdunt om de werkelijke viral load-waarde te bepalen. Zodra de behandeling is gestart, is het ideale interval voor controle wekelijks omdat de halfwaardetijd van CMV-DNA in plasma 3-8 dagen is . Een andere reden voor het gebruik van dit interval is dat het niet ongewoon is dat de CMV DNA viral load bij een patiënt een paar dagen na aanvang van de therapie toeneemt, en dit kan verkeerd worden geïnterpreteerd als falen van de behandeling. Omdat patiënten met persistent DNA in plasma of volbloed een verhoogd risico op recidief hebben , bevelen de huidige richtlijnen aan om de antivirale therapie voort te zetten totdat de waarden van de virale belasting niet detecteerbaar zijn. Sommige patiënten hebben aanhoudende lage niveaus van CMV DNA in plasma of volbloed en ontwikkelen nooit CMV ziekte of recidief. Bij deze individuen, is het nuttiger om trends in virale ladingswaarden in de tijd te volgen dan om de significantie van om het even welke gegeven virale ladingswaarde te beoordelen. De patronen van de virale lading die voor drug-resistent virus zorgwekkend zijn omvatten die die niet na 2 weken van adequate therapie afnemen , die met een plateau in de snelheid van de daling van de virale lading, en die die een aanvankelijke daling en vervolgens een volgende verhoging van virale lading terwijl op therapie hebben. Deze patiënten moeten op resistent virus worden beoordeeld door de UL97-en/of UL54-genen (polymerase) rechtstreeks uit een plasmamonster te sequencen.
CMV DNA viral load tests zijn zo ontworpen dat ze geen kruisreactie veroorzaken met andere herpesvirussen. Bij een immuungecompromitteerde patiënt weerspiegelt de detectie van 2 herpesvirussen, bijvoorbeeld CMV en Epstein-Barr virus, de reactivering van beide virussen en is niet te wijten aan kruisreactiviteit.
