Longlaesie die longkanker nabootst, laat een onverwachte bevinding zien: Dirofilaria immitis | Jiotower
discussie
HPD is een uiterst zeldzame medische entiteit. Voor zover bekend zijn er in de huidige literatuur minder dan 400 gevallen van HPD beschreven (1-4). Behalve van de DI, zijn er ook andere soorten D., bijvoorbeeld, de D. repens die subcutane en oculaire laesie kan veroorzaken. Dirofilariasis van andere organen is ook gemeld. Cardiovasculaire dirofilariasis, viscerale dirofilariasis, in organen zoals lever, baarmoeder of dirofilariasis van de buikholte zijn waargenomen. Over het algemeen kan de ziekte worden onderscheiden in pulmonale D. en extra-pulmonale (3).Met betrekking tot het geografische bereik van de ziektegevallen van HPD zijn gevallen gemeld aan de westkust van de Verenigde Staten van Amerika, de Golf van Mexico, Brazilië en Japan (1-3). Wat de VS betreft, wordt aangenomen dat deze klinische entiteit ook in de andere staten van het land bestaat (1). Met betrekking tot Europa, HPD is zeer zeldzaam, hoewel de prevalentie van cardiopulmonale dirofilariasis bij honden is hoger in Zuid-Europese landen dan in noordelijke degenen. Het lijkt er echter op dat dit is veranderd en dat de prevalentie van deze dierziekte in Midden-en Noord-Europese landen de afgelopen tien jaar is toegenomen en dat dit mogelijk ook gevolgen zal hebben voor de menselijke populatie (5). Predisponerende of risicofactoren voor deze klinische entiteit zijn niet duidelijk en goed gedefinieerd. Het eigendom van een hond lijkt geen serieuze factor te zijn. Het aantal hondenpopulaties in het gebied, de prevalentie van de infectie in deze populatie, het aantal besmette muggen en de blootstelling van de menselijke populatie aan deze muggen kunnen mogelijk bijdragen tot de verspreiding van de ziekte in een specifiek geografisch gebied (2). Ook wordt aangenomen dat het risico van verspreiding van HPD groter is in perioden van natuurrampen (6).
de HPD wordt meestal gediagnosticeerd in groepen van middelbare leeftijd (tussen veertig en zestig). Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat jongeren minder vaak beeldvormingsonderzoek ondergaan dan ouderen (1,2). De klinische symptomatologie van deze klinische entiteit is niet specifiek. De meerderheid van de patiënten, zoals in ons geval, zijn asymptomatisch en de enige klinische presentatie van HPD is een subpleural pulmonale munt laesie. Echter, in sommige gevallen op het moment van de diagnose zijn dyspneu, pijn op de borst, hemoptysis en koud zweet beschreven (1-3). Deze symptomatologie wordt mogelijk toegeschreven aan de dood van de worm in het menselijk hart, de passage in de longcirculatie en overtreding van de distale longslagader (1).
voor de diagnose van HPD bestaan er geen specifieke radiologische tekenen en er zijn geen specifieke bloedonderzoeken die direct tot de diagnose van de ziekte kunnen leiden. Bij HPD is eosinofilie zeldzaam omdat het slechts bij 17% van de patiënten voorkomt (7). Bovendien zijn de serologische tests voor DI-antigenen niet-specifiek en hebben zij een lage gevoeligheid aangezien er een kruisreactiviteit met andere parasieten is (1). Zoals in ons geval wordt bij de meerderheid van de patiënten een longlaesie willekeurig gediagnosticeerd door een radiologische controle (1-3). Meestal in de borst X ray een subpleural pulmonale nodule grootte 1-3 cm met goed gedefinieerde marges wordt gediagnosticeerd. De laesies worden meestal gedetecteerd aan de rechter onderste kwab (1,8). De pulmonale knobbeltjes kunnen echter meerdere of bilaterale zijn (3). Een borst CT bewijst de goed gedefinieerde pulmonale knobbeltje in de meeste gevallen (1,2). Andere mogelijke radiologische bevindingen in de CT kunnen longinfiltraten, pleurale verdikking en pleurale effusie zijn (2). Deze HPD niet-specifieke radiologische beeldvorming tekenen kunnen leiden tot significante differentiële diagnostische problemen als HPD knobbeltjes kunnen worden nabootsen van primaire longkanker of gemetastaseerde longtumoren leidt tot onnodige diagnostische interventies (1,2). Deze klinische verdenking op een mogelijke maligniteit kan natuurlijk hoger zijn bij patenten die roken of symptomen hebben die lijken op longkanker. Zo rapporteerden Rodrigues-Silva et al dat 70% van zijn patiënten met HPD zware rokers waren (2). Bij een asymptomatische patiënt met een pulmonale knobbel kleiner dan 3 cm kan HPD wel worden opgenomen in de differentiaaldiagnose (1). Vanwege de vele oorzaken van een pulmonale knobbeltje zoals bijvoorbeeld carcinoom, tuberculose, schimmelinfecties en hamartomen is verder radiologisch onderzoek nodig (1,2). Bij verdenking van een maligniteit bij onze patiënt werd een PET/CT uitgevoerd. Uit dit onderzoek bleek echter geen opname van 18-fluorodeoxyglucose (18-FDG). Stone et al. en Kang et al. elk van één geval van HPD gemeld dat beide een lichte opname van 18-FDG vertoonden (4,8). Ander onderzoek, zoals angiografie van de rechterkant van het hart en de longslagader, transthoracale naald aspiratie, onderzoek van bronchiale spoelingen en biopsie of sputum cytologie niet helpen de diagnose van de ziekte (1). Echter, een geval van HPD werd gediagnosticeerd door middel van CT-geleide percutane naald longbiopsie, terwijl een ander geval werd gediagnosticeerd met fijne naald aspiratie (1,9).
de definitieve diagnose van de HPD wordt gesteld door wigresectie van de nodule (1,3,7,8). Macroscopisch, de resected histologische specimen bestaat uit een sferische centraal necrotische knobbeltje 1-3 cm in diameter die is omgeven door een granulomateuze grens en normaal longparenchym. Het centrale necrotische gebied van de knobbel dat wordt toegeschreven aan de diembolie van de perifere longslagader (1,3). Op grond van deze bevindingen wordt gesuggereerd dat het histologische Monster ook met DNA-PCR en ELISA moet worden onderzocht om het niet-prestatiediagnosticeren van DI (10) te voorkomen.
de chirurgische wigresectie van het knobbeltje wordt beschouwd als diagnostisch en bovendien curatief (1,3,4,10). Er zijn geen ernstige complicaties gemeld door de longoperaties voor HPD, behalve een geval van heropening vanwege postoperatieve bloedingen geassocieerd met dichte pleurale verklevingen. Met betrekking tot de behandeling van HPD wordt aangenomen dat omdat het menselijk lichaam een doodlopende gastheer voor de DI is en omdat er geen microfilaremie is, geen verdere medische behandeling nodig is. Er wordt ook aangenomen dat als de HPD kan worden gediagnosticeerd zonder een operatie de chirurgische ingreep onnodig zou zijn (2). Een vat wordt in de meeste gevallen, zoals in onze, uitgevoerd in het kader van de differentiële diagnose van longkanker (1,2). Patiënten die in het verleden zware rokers waren en onbekende gastheren waren, kunnen valselijk kandidaten zijn voor een uitgebreidere operatie (2). Na de resectie van de vaten en de diagnose van HPD is geen andere therapeutische behandeling nodig (1,2,10). Echter, andere benaderingen in de diagnose en behandeling van deze uiterst zeldzame klinische entiteit zijn beschreven. Magono et al. een geval hebben gemeld van een patiënt die zonder operatie werd behandeld en de diagnose van HPD werd bereikt door middel van CT-geleide percutane naaldlongbiopsie en immunologische tests (9). Echter, Jelinek et al. hebben een toevoeging al diethylcarbamazine voorgesteld gedurende een periode van 4 weken na de HPD chirurgische resectie (11).Tot slot zijn wij van mening dat de HPD, net als elke andere solitaire perifere pulmonale knobbeltje met onbekende etiologie, gemakkelijk en veilig kan worden gediagnosticeerd en behandeld door een vat-wigresectie.
