Colocutane fistel complicerende sigmoïde diverticulitis | Jiotower
3. Disease
diverticulaire Colonziekte is een veel voorkomende klinische entiteit. Ongeveer 60% van de bevolking van de westerse samenlevingen ouder dan 60 zal diverticulose van de dikke darm ontwikkelen.1 de incidentie van diverticulaire ziekte neemt toe met de leeftijd. Naarmate de bevolking van een bepaalde samenleving ouder wordt, neemt het algemene risico op complicaties toe. In feite zal 4-25% van de patiënten met diverticulose een complicatie ontwikkelen die ziekenhuisopname vereist en 30-50% van deze zal chirurgische interventie vereisen.2
de evolutie van diverticulaire ziekte kan in twee fasen worden onderverdeeld: i) diverticulaire vorming en ii) diverticulitis met ofwel pericolitis (microabces), pericolische slijmvliezen of abces, intra-abdominaal of bekkenabces, en perforatie die leidt tot darmobstructie, of bacteriëmie en septikemie.2 Verder kan de uitbreiding of breuk van een diverticulair slijmvlies of abces in een aangrenzend orgaan aanleiding geven tot fistels, meestal colovesical degenen. Andere soms voorkomende fistels van diverticulitis zijn geïdentificeerd, zoals colouterine, colossalpingale, cololeminale en ureterocolic.3
de huidige classificatiesystemen onderscheiden klinische stadia van diverticulaire ziekte. De Hinchey classificatie, die wordt gebruikt om de stadia van geperforeerde diverticulaire ziekte te beschrijven, is door veel auteurs gebruikt. Een klinische classificatie door Hensen en Stock is waarschijnlijk nog geschikter, vanwege de beschrijving van de rust en de acute stadia van de ziekte. In dit systeem, wordt diverticulitis met fistelvorming geclassificeerd als groep IIb.4
Colocutane fistels komen voor in ongeveer 1% van de gevallen,1,2 en de meeste van deze komen bijna uitsluitend voor als een complicatie van eerdere darmresectie voor divericulitis.5 de incidentie van fistelvorming is hoger bij patiënten bij wie een operatie wordt uitgevoerd in aanwezigheid van acute perforatie of abces. In dergelijke gevallen kan een colocutane fistel naast een colovaginale of colovesical fistel bestaan.5 distale obstructie als gevolg van inflammatoire stenose van de sigmoid of een voorafgaande narrow-caliber anastomosis aan de sigmoid is gevonden om verantwoordelijk te zijn voor aanhoudende fistels.5 de terugkerende aanvallen van diverticulitis leiden tot intra-abdominale adhesies die aan fistelvorming predisponeren.1 bovendien kunnen colocutane fistels het resultaat zijn van percutane drainage van diverticulaire abcessen zonder daaropvolgende resectie.6 echter, spontane colocutane fistels, zoals het huidige geval, zijn zeer zeldzaam.
computertomografie-geleide drainage is de initiële behandeling van keuze bij patiënten met spontaan of postoperatief intra-abdominaal abces.6 Dit kan een vroege postoperatieve herinterventie uitstellen. Als een fistel ontwikkelt na drainage, zoals in ons geval, een definitieve procedure kan worden uitgesteld voor een paar weken, met de afvoer links in het abces holte.6 De totale parenterale voeding kan in hoge output fistels worden beheerd om output te verminderen en voedingstoestand te handhaven.
in de vroege periode na de vorming van het abces wordt een operatie alleen uitgevoerd als er bloedingen, gangreen of peritonitis optreden, en in dat geval dient deze te worden beperkt tot de beheersing van sepsis en proximale stomavorming. Definitieve chirurgie wordt over het algemeen uitgesteld voor enkele weken of maanden, totdat fysiologische tekorten zijn hersteld en de intra-abdominale toestand is verbeterd.4 succesvolle chirurgie impliceert de resectie van de enterocutane fistel en de bijbehorende zieke darm tot een gebied vrij van ontsteking en oedeem. Single stage darm en fistel resectie is haalbaar in de meeste patiënten.2,3 Voorts moet de anastomose duidelijk van de fistelplaats en abces holte zijn. Een succesvolle fistelsluiting wordt meestal verkregen na een dergelijke aanpak.6 richtlijnen uitgegeven door de American Society of Colon and Rectal Surgeons bevelen nu electieve colectomie aan na een enkele aanval van acute diverticulitis of na niet-operatieve behandeling van gecompliceerde diverticulitis.Voorheen werd electieve resectie aanbevolen na twee episodes van ongecompliceerde diverticulitis. Dit was gebaseerd op Historische gegevens die suggereren dat terugkerende aanvallen minder snel reageerden op niet-operatieve therapie.Recente studies hebben echter geen bewijs gevonden dat patiënten met daaropvolgende ongecompliceerde aanvallen minder snel reageren op niet-operatieve therapie.9 Dit heeft de ondersteuning voor routinematige electieve resectie verminderd. Vooruitgang op de intensive care, antibiotica en de toepassing van CT-geleide drainage procedures kan goed zijn voor de succesvolle behandeling van de meeste patiënten in de afgelopen jaren. In een overzicht van 10 studies over de natuurlijke geschiedenis van diverticulaire ziekte, Janes et al. geconcludeerd dat de kans op overname bij elke volgende aanval afneemt en dat er beperkte aanwijzingen zijn die erop wijzen dat patiënten meer kans maken op complicaties.Na herstel van een episode van diverticulitis is het risico dat iemand een dringende Hartmann-procedure nodig heeft 1 op de 2000 patiëntjaren van follow-up.10 Recent bewijs heeft ook aangetoond dat profylactische resecties van weinig nut zijn bij het voorkomen van latere complicaties.10 gedurende de laatste paar jaar in onze instelling volgen we niet het oude “dogma” van twee episodes van diverticulitis die nodig zijn om een electieve sigmoïdectomie uit te voeren en de beslissing voor chirurgische behandeling is geïndividualiseerd. Er is nu een trend naar niet-chirurgische behandeling.
tegelijkertijd is er, vooral tijdens het laatste decennium, een trend in de richting van laparoscopische sigmoïdectomie voor de behandeling van zowel ongecompliceerde als gecompliceerde diverticulitis. In de literatuur beschrijven veel rapporten series van laparoscopische colectomieën. De meeste van deze studies over het algemeen uitgesloten ingewikkelde gevallen zoals abces of fistel. Vandaag de dag, laparoscopische chirurgie voor diverticulaire ziekte is veilig, haalbaar en effectief, maar de gegevens voor de gecompliceerde gevallen is klein in de Engels sprekende literatuur en zeker chirurgie voor deze gevallen vereist meer ervaren handen.11 laparoscopische colectomie heeft open resectie vervangen als standaard operatie voor terugkerende en gecompliceerde diverticulitis bij veel instellingen.11 in onze instelling zijn we nog niet begonnen met het uitvoeren van laparoscopische sigmoidectomieën voor patiënten met diverticulitis en fistel en dus vanwege de onervarenheid met deze gevallen en de terughoudendheid van de patiënt om een tijdrovende operatie te ondergaan hebben we gekozen voor de open aanpak. Ons geval vertegenwoordigt een spontane colocutane fistel, een zeer zeldzaam incident na computertomografie-geleide drainage van een subcutaan-pericolic abces als gevolg van sigmoid diverticulitis. Chirurgische interventie omvatte excisie van de zieke sigmoid colon, drainage van het abces, en excisie van de fistulous darmkanaal, en bood de patiënt genezing.
