Minimaal invasieve colostomie revisie voor palliatie van grote Stomale prolaps en een aanhangende glijdende Peristomale Hernia | Jiotower
vijftien procent van alle patiënten die een operatie ondergaan voor colorectale kanker hebben palliatie nodig voor obstructie of perforatie, wat meestal gepaard gaat met een fecale omleidende lus colostomie.1 het gerapporteerde risico op peristomale hernia voor alle patiënten met colostomie varieert van 5 tot 50 procent en prolaps varieert van 2 tot 22 procent.1 bij de behandeling van deze complicaties in de palliatieve setting moet rekening worden gehouden met de verminderde levensverwachting van de patiënt met gevorderde metastatische ziekte, de impact van een morbide herstel in de setting van verminderde levensduur en de mate waarin een operatie een reeds beperkte kwaliteit van leven kan verminderen.2 patiënten met gevorderde colorectale kanker hebben gevorderde peritoneale ziekte, ondervoeding, immuuncompromis, chronische pijn en verhoogde abdominale en/of portale druk en hebben dus een verhoogd risico op morbiditeit, recidief en postchirurgische complicaties. Dienovereenkomstig is de behandeling van stoma prolaps en peristomale hernia ‘ s in deze patiëntenpopulatie meestal gericht op Palliatieve Medische symptoombeheersing in plaats van chirurgie, behalve in situaties van obstructie of wurging.1 Dit rapport beschrijft een techniek die we hebben gebruikt om colostomie revisie uit te voeren met behulp van een minimaal invasieve aanpak bij een patiënt met een grote prolaps en gelijktijdige peristomale hernia die de dunne darm bevat. Dit was in de setting van een patiënt met gevorderde rectale kanker en verschafte significante symptoomverlichting zonder de morbiditeit van een laparotomie.
de patiënt was een 56-jarige vrouw die eerder een omleidende lus colostomie had ondergaan, uitgevoerd als een palliatieve procedure voor een gevorderd obstructief en geperforeerd adenocarcinoom. Naast een 20-cm prolaps van het proximale einde van haar lus colostomie, had ze peritoneale carcinomatose en een computertomografie scan op dat moment aangetoond aanhoudende levermetastasen, verdachte pulmonale knobbeltjes, een pericardiale effusie, en trombose van het portaal, superieure mesenterische en miltaderen met varices en ascites. De grote stomale Prolaps bevatte een aanhangend glijdend peristomaal hernia van een lus van jejunum die niet leek te worden belemmerd of gewurgd. Ze had geen peritoneale tekenen bij lichamelijk onderzoek en geen leukocytose. Ze moest naar het ziekenhuis voor pijnbestrijding en we werden geraadpleegd voor behandeling van colostomie herziening. Vanwege haar gevorderde ziekte en het hoge risico op morbiditeit van een open operatie, ondernamen we een minimaal invasieve aanpak van de palliatie van haar symptomen.
na algehele anesthesie werd de verzakte colostomie voorbereid en gedrapeerd en werd de distale opening tijdelijk gesloten met een lopende zijden hechting om fecale contaminatie tijdens de procedure te beperken. Het mucosale oppervlak van de verzakte ledemaat van de lus colostomie werd ingesneden met cauterisatie om de inhoud van de verzakking bloot te leggen op een punt tegenover de hernia jejunale lus zoals weergegeven in Figuur 1. Deze volledige dikte incisie verstrekt blootstelling van de inhoud van de hernia zonder laparotomie, met inbegrip van het mesenterium, dikke darm muren, dunne darm, en plakband. De botte en scherpe dissectie werd gebruikt om veilig de adhesie neer te halen en omhoog de dunne darm vrij te maken, die toen gemakkelijk door deze minimaal invasieve benadering werden verminderd.
de schematische demonstratie van het blootstellen van de inhoud van de prolaps door middel van een volledige dikte incisie gemaakt in het mucosa contralaterale aan de hernia door de serosa.
met acht nietladingen van de 63.8 mm Gia nietmachine, de colostomie werd als volgt herzien. Toegang tot het stomale lumen door de eerder gesloten opening van de verzakte ledemaat, terwijl tegelijkertijd bevestigen geen hernia in de verzakking door de blootstelling van de incisie door directe visie en palpatie, werd de nietmachine in de lengterichting van verzakte ledemaat naar de basis gevorderd tot een niveau van 2 cm boven de buikwand (Fig. 2). Vervolgens nietjes werden afgevuurd in een transversale manier op het niveau van de 2-cm basis langs de omtrek van de verzakte stoma om die nieuwe 2-cm hoogte van de basis boven de buikwand te handhaven, terwijl tegelijkertijd bevestigen onder direct zicht dat er geen structuren gewond zouden raken. De colostomie werd vervolgens op de gebruikelijke manier gerijpt. De Double-barrel Stomy was roze, levensvatbaar, patent, en productief zonder obstructie, verzakking, of hernia. De patiënt had een ongecompliceerde postoperatieve cursus. Haar symptoom van slopende buikpijn verbeterde Opmerkelijk. Ze werd ontslagen na een vijfdaagse cursus van profylactische antibiotica met een onmiddellijke hervatting van haar pre-operatieve dieet en het bereikte een hoge tevredenheid van de patiënt. De patiënt stierf vijf maanden later als gevolg van kankerprogressie zonder verzakking herhaling.
de nietmachine werd aangebracht langs de verzakte ledemaat en vervolgens over de basis 2 cm boven de buikwand met directe visualisatie van de verminderde hernia inhoud.
de rapporten in de literatuur van pallierende colostomie Prolaps zonder laparotomie bij terminale kankerpatiënten beschrijven blind nieten van het verzakte segment.1-4 deze auteurs meldden allemaal palliatie zonder complicaties, maar hadden beperkte follow-up als gevolg van patiënten die aan hun ziekte stierven. Onze benadering met volledige dikte mucosaal door een serosale incisie om transluminale blootstelling van de inhoud van de prolaps voor nieten biedt het voordeel van palliatie zonder de morbiditeit van laparotomie, maar het doet dit door een grotere blootstelling en controle dan de blinde nieten methoden.
Opgemerkt dient te worden dat er een aantal interessante punten te overwegen zijn. Ten eerste is de vraag of vijf dagen postoperatieve antibiotica om infectieuze complicaties te voorkomen open staat voor twijfel met een geldig argument voor alleen pre-operatieve antimicrobiële profylaxe. Ten tweede biedt het gebruik van een ringhechting om fecale contaminatie te bestrijden4 een efficiëntere toegang tot het lumen dan de lopende sluiting die we beschrijven. Ten derde is de mogelijke kritiek dat deze aanpak waarschijnlijk een hoog recidiefpercentage zal veroorzaken als de patiënt lang genoeg overleeft, geldig omdat we het defect niet repareren, hoewel het wel de symptomen van de patiënt met minimale morbiditeit heeft verzacht. Hoewel het gebruik van mesh om herhaling te voorkomen kan worden overwogen, zijn wij van mening dat de risico ‘ s van infectie te hoog zijn door een transluminale aanpak in deze patiëntenpopulatie met een hoog risico. Er zijn prospectieve gerandomiseerde proeven aan de gang die de rol van biologisch netwerk onderzoeken om peristomale hernia ‘ s te voorkomen en te behandelen. Hoewel deze minimaal invasieve benadering laparotomie niet vervangt bij patiënten die met curatieve Intentie worden behandeld, heeft het een rol in het palliating symptomen.
