Sluiting van de colostomie: hoe complicaties te voorkomen | Jiotower

discussie

sluiting van de colostomie is een routineprocedure die vaak wordt uitgevoerd door pediatrische chirurgen over de hele wereld. Het is een keuzeprocedure die gemakkelijk, reproduceerbaar en met minimale of geen morbiditeit wordt verondersteld. Toch geeft de literatuur aan dat deze procedure nog steeds de bron kan zijn van significante complicaties, waaronder overlijden. Vanwege deze feiten, evenals de zeer goede resultaten in onze serie, hebben we besloten om onze routines en chirurgische techniek die we gebruiken tijdens de colostomie sluitingsprocedure te delen.

uit alle routines en technische stappen die we volgen, weten we niet welke fundamenteel zijn en welke niet zo vitaal zijn. We weten alleen dat door deze routines te volgen, we geen enkel geval van wondinfectie, abces, hematoom, seroom, of dehiscentie van de wond of de anastomose hadden.Irrigatie van de proximale stoma de dag voor de operatie, evenals toediening van alleen heldere vloeistoffen via de mond, kan al dan niet bijdragen tot onze resultaten; soms, tijdens de operatie, vinden we een volledig schone proximale stoma terwijl, andere keren vinden we ontlasting, maar de resultaten zijn in beide omstandigheden even goed.

gedurende de eerste paar jaar hebben we erytromycine via de mond toegediend aan onze patiënten, zoals beschreven in de literatuur als een toevoeging voor darmpreparaten . Het veroorzaakte veelvuldig braken en daarom stopten we ermee.

iets dergelijks gebeurde met het gebruik van profylactische antibiotica. In het begin van onze serie hebben we ampicilline, gentamicine en clindamycine toegediend; vervolgens zijn we overgestapt op ampicilline, gentamycine en Flagyl; en de laatste tijd gebruiken we een cefalosporine en Flagyl. Al deze veranderingen waren het gevolg van de aanbeveling van de afdeling infectieziekten van de ziekenhuizen waar we werkten. Toch zagen we geen verschil in ons infectiepercentage.

anderzijds zijn wij van mening dat onze operationele routines zeer belangrijk zijn om onze resultaten te bereiken.We bereiden de huid voor met Betadine en alcohol en verpakken de proximale stoma met een met Betadine geïmpregneerd gaasje. Het operatieve veld is geïmmobiliseerd met een plastic doek. Deze laatste manoeuvre is volgens ons erg belangrijk. We zijn onder de indruk van de hoge frequentie van grove verontreiniging van het operatieve veld dat optreedt wanneer de handdoeken die het operatieve gebied omringen niet zijn vastgesteld. We hebben dit herhaaldelijk gezien bij het observeren van operaties gedaan door anderen of zelfs in de dia ‘ s gepresenteerd in vergaderingen. De grove besmetting is gemakkelijk te zien; maar ondanks het, sommige chirurgen negeren het.

Wij raden ten zeerste aan om coagulatie te gebruiken om te coaguleren en snijstroom om te snijden, het lijkt misschien onnodig om te vermelden, maar veel chirurgen gebruiken de hele tijd coagulatie of mengstroom. Dit, wij geloven, veroorzaakt overmatige verbranding die beschadigd weefsel kan verlaten, wat bijdraagt aan bacteriële proliferatie. We besteden veel tijd aan het uitvoeren van een zorgvuldige selectieve hemostase, wat resulteert in bloedverliezen die moeilijk te kwantificeren zijn, omdat ze minimaal zijn.

er zijn verschillende artikelen die erop wijzen dat een eenlaagse darmanastomose even goed is als een tweelaagse anastomose . Echter, we hebben interessante observaties gemaakt: tijdens morbiditeit en mortaliteit bijeenkomsten wanneer we horen over een anastomotische lekkage of dehiscentie die optrad bij patiënten die een eenlaagse darm anastomose ondergingen; vaak bij het beschrijven van de secundaire operatie, een tweelaagse anastomose werd gebruikt.

overvloedige irrigatie van de peritoneale holte en elk van de lagen van de wond, denken wij, is ook belangrijk.

een enkelvoudige buikwandsluiting met loophechting is modieus, snel en eenvoudig. We vinden echter dat het meer pijn veroorzaakt; het is cosmetisch ongewenst en meer vatbaar om te eindigen in verwijdering van de ingewanden. Opnieuw in morbiditeit en mortaliteit sessies, wanneer er een wonddehiscentie, het lijkt erop dat tijdens de secundaire operatie onderbroken steken worden gebruikt.

naast het afzonderlijk sluiten van elk van de lagen van de buikwand, leggen we speciale nadruk op het uitwissen van alle ruimtes; we sluiten de Scarpa fascia met onderbroken steken en gebruiken een andere laag hechtingen voor de dermis om de spanning tussen de huidranden te verminderen, waardoor een veiligere sluiting mogelijk is en een beter cosmetisch litteken ontstaat.

we zijn er nu van overtuigd en zijn het met anderen eens dat een nasogastrische buis meestal overbodig is, wanneer een schone operatie is uitgevoerd met minimale darmmanipulatie en een bloedloos veld .

het probleem van een incisionele hernia werd maanden na de operatie ontdekt en vertegenwoordigt een gebrek aan sluiting van een van de lagen van de wond. Dit is een te voorkomen complicatie en het versterkte onze overtuiging dat aandacht moet worden besteed aan alle stappen en details van de operatie.

meestal wanneer we een colostomie sluiten, vinden we een grootteverschil tussen de proximale en distale darm. Hoe groter de discrepantie, hoe technischer de procedure. We proberen, in de meeste gevallen, om een end-to-end anastomose uit te voeren, echter, wanneer de grootte discrepantie groter is dan 4: 1, geven we de voorkeur aan een end-to-side anastomose, die even goed werkt en is technisch gemakkelijker uit te voeren (Fig. 6).

het is bekend dat de grootte discrepantie is dramatischer hoe langer de wachttijd met de colostomie open. We opereerden enkele patiënten die tien jaar lang een open colostomie hadden. De grootte afwijking in dat soort geval kan zo veel als 10: 1, met de distale microcolon. In een van die gevallen werkte de anastomose wel, maar het duurde langer om zich open te stellen dan gewoonlijk.

meer recentelijk, toen we geconfronteerd werden met dit soort technische uitdagingen, hebben we een techniek gebruikt die we nuttig vonden in gevallen van atresie van de dikke darm, waarbij de grootteverschillen dramatisch zijn. De techniek bestaat uit het uitvoeren van een end-to-side anastomose plus een venster-type van stoma gemaakt ongeveer 5-10 cm proximaal aan de anastomose (Fig. 6). Tijdens de eerste paar postoperatieve dagen, kan men een grote fecale output zien door het raam; uiteindelijk neemt de output af en stijgt de hoeveelheid ontlasting die door de stroomafwaartse darm gaat, totdat het venster sluit, is de anastomose efficiënt, en de microcolon groeit.