Concurrentie in de gezondheidszorg: Goed, Slecht of lelijk? | Jiotower
de organisatie van de gezondheidszorg wordt al heel lang besproken. Er zijn vele facetten van het debat, maar een van de meest intensieve argumenten is de passende rol van concurrentie op de markten voor gezondheidszorg. Aan elk uiteinde van het spectrum wordt beweerd dat concurrentie geen plaats heeft in diensten die gericht zijn op de bescherming van zieken1, en dat concurrentie het tegengif is voor opgeblazen, inefficiënte diensten en zelfs levens redt.”2,3 gezien zowel de verscheidenheid van modellen die tussen landen werken als ook de regelmatige veranderingen die zich voordoen in landen waar de concurrentiekrachten soms gunstig zijn en soms niet, is het misschien verrassend dat we niet voldoende bewijs lijken te hebben uit vergelijking van verschillende praktijken om dit debat te regelen. Er zijn ten minste 2 redenen voor: ten eerste is “concurrentie in de gezondheidszorg” een brede term die de vele variaties en betekenissen van de term niet adequaat weergeeft; in de tweede plaats is de evaluatie van de gevolgen van de concurrentie, zelfs wanneer deze zorgvuldig wordt gedefinieerd, verre van eenvoudig. Ik ga hieronder nader in op deze punten.Vanuit een eenvoudig economisch perspectief is een concurrerende markt er een waarin kopers en verkopers samenkomen in een ruilverhouding en als dit een “perfecte” markt zou zijn met bepaalde kenmerken, zou de theorie voorspellen dat dit de best mogelijke resultaten zou opleveren voor zowel kopers als verkopers. In werkelijkheid zullen zelfs de scherpste voorstanders van de concurrentie waarschijnlijk niet beweren dat de beperkende voorwaarden waaronder dergelijke resultaten worden bereikt, zullen bestaan op de markten voor gezondheidszorg die worden gekenmerkt door ernstige onvolkomenheden of “mislukkingen” (zoals het onvermogen van kopers om de kwaliteit te bepalen), en zo wordt al lang beweerd 4 dat gezondheidszorg bijna overal wordt verstrekt in de context van gereglementeerde markten, soms “quasi-markten” genoemd.”Daarom gaat het debat over de mate van concurrentie, evenals de mate van regulering (van centrale, federale, regionale of lokale overheden), die de beste resultaten zal opleveren, in plaats van tussen concurrentie versus geen concurrentie.
maar al te vaak worden de argumenten vervaagd door de neiging om concurrentie gelijk te stellen met de particuliere sector/privatisering en gebrek aan concurrentie met de publieke sector. Het wordt nog warmer als de financiering en levering van de gezondheidszorg niet apart worden bekeken. Er zijn vele manieren om de rol van concurrentie te analyseren, maar te beginnen met financiering, terwijl veel stelsels verzekeringsdekking bieden door een nationale, lokale of gemeenschappelijke verzekeraar (systeem met één betaler), werken sommige gezondheidszorgstelsels met meerdere en concurrerende verzekeraars, zelfs wanneer een dergelijke verzekering verplicht is. In sommige gevallen, bijvoorbeeld in Nederland en Zwitserland, wordt de mate van daadwerkelijke concurrentie getemperd door overheidsregulering; en in andere, hoewel er meerdere verzekeraars actief zijn, is aansluiting bij een van deze niet een kwestie van individuele keuze, maar wordt bepaald door andere factoren, zoals de professionele status. De Verenigde Staten is opmerkelijk in termen van het runnen van een concurrerende verzekeringsmarkt (buiten Medicare en Medicaid), maar er is ook een klein aantal andere landen die verzekeraars in staat stellen om te concurreren voor het bedrijfsleven van de burgers, met sommige landen met meer dan 5 opties waaruit burgers kunnen kiezen. Sommige landen (bijvoorbeeld Ierland) kunnen evolueren naar meerdere betalersystemen.5 In landen met lage en middeninkomens (LMIC) is het debat over de financiering meer gericht op financiële bescherming en in het streven naar universele dekking zijn er veel mogelijke configuraties die in een of andere mate concurrentie met zich meebrengen.6
de potentiële voordelen van het hebben van concurrerende verzekeraars hangen af van de belangrijkste kenmerken van de markt voor gezondheidszorg, waaronder de mate waarin verzekeraars concurreren om klanten-die in principe de premies kunnen verlagen; en ook de mate waarin zij de aanbodzijde van de markt kunnen beïnvloeden, wat de prijzen kan verlagen en de kwaliteit kan verbeteren als de structuur van de markt de druk van de koper op de aanbieders stimuleert. Zelfs op de minder gereglementeerde markten wordt echter in het algemeen een zekere mate van controle en regulering uitgeoefend op a) de hoogte van de premie die in rekening kan worden gebracht (of de factoren die de differentiële kosten voor specifieke groepen bepalen), en b) de inhoud van het uitkeringspakket (meestal in termen van een minimumpakket van uitkeringen).7 regulering is bedoeld om marktfalen te voorkomen en op de verzekeraarsmarkt zijn factoren die verband houden met onvolmaakte informatie, moral hazard en negatieve selectie bijzonder relevant.
concurrentie bij de levering van gezondheidsdiensten is relevant voor een veel breder scala van gezondheidszorgstelsels over de hele wereld, maar wat het betekent is ook niet altijd duidelijk. In de eerste plaats is het niet synoniem met dienstverlening door de particuliere sector, aangezien het mogelijk is om concurrentievoorwaarden te creëren tussen aanbieders van openbare diensten, vandaar de “interne markt” die in het Engels National Health Service (NHS) is gecreëerd.8 in dergelijke systemen waren sommige van de potentiële voordelen van concurrentie (bijvoorbeeld een sterkere focus op kosten en kwaliteit) bedoeld als gevolg van het feit dat aanbieders concurreerden om opdrachten van kopers/commissarissen. In de tweede plaats kunnen particuliere aanbieders publieke financiering krijgen en kunnen zij concurreren met aanbieders in publieke eigendom. Ten derde is concurrentie niet altijd louter op prijs gebaseerd; zo heeft de invoering van vaste tarieven/prijzen in de NHS nog steeds concurrentie op niet-prijsaspecten van de zorg mogelijk gemaakt, en heeft de consument een grotere rol gekregen bij het stimuleren van de concurrentie door de keuze te maken bij welke aanbieder hij voor bepaalde soorten zorg terechtkomt. Ten vierde remmen de kenmerken van veel gezondheidszorgstelsels vaak de mate waarin er concurrentie kan zijn op de markt, dat wil zeggen, met aanbieders die concurreren voor patiënten; en in plaats daarvan is het vaak meer over aanbieders concurreren om de markt (of het maken van markten betwistbaar) dat wil zeggen, proberen om de zaken van een commissaris te winnen wanneer het haalbaar is om slechts een of zeer weinig aanbieders van een dienst, actief. Op al deze markten zal regelgeving voor aanbieders in een of andere vorm bestaan en op de markt voor aanbieders zijn kwesties die verband houden met de bescherming van burgers (bijvoorbeeld tegen prijsstijgingen of kwaliteitsschaarste) en het beschermen tegen dure overcapaciteit of dubbel werk in de dienstverlening bijzonder relevant.
een eenvoudige tweedeling tussen concurrerende en niet-concurrerende markten belemmert het begrip van de nuances van de realiteit van de meeste gezondheidszorgstelsels die meestal niet aan beide uiteinden van deze extremen staan. De complexiteit en diversiteit van concurrerende markten kunnen een van de redenen zijn waarom er, hoewel overvloedig, vaak tegenstrijdige en niet-generaliseerbare gegevens zijn over de impact ervan buiten de specifieke context waarin de evaluatie heeft plaatsgevonden, hetgeen wellicht verklaart waarom er zo uiteenlopende opvattingen bestaan over de rol van mededinging. Bovendien wordt het verzamelen van betrouwbare gegevens over het effect van concurrentie belemmerd door het ontbreken van solide evaluatiekaders bij de uitvoering van het beleid. Het bewijsmateriaal met betrekking tot de Engelse NHS, dat op verschillende tijdstippen voornamelijk elementen van concurrentie aan de aanbodzijde heeft ingevoerd, is dus gemengd, betwist en waarschijnlijk alleen van toepassing in landen met vergelijkbare gezondheidszorgstelsels. Zo zijn de gegevens met betrekking tot de latere fasen van de hervormingen (na 2000) relevant voor markten waar de prijzen door de regelgever worden vastgesteld, en is de nadruk vooral gelegd op de vraag of de concurrentie onder deze omstandigheden de kwaliteit heeft bevorderd. Studies met sterke methodologische ontwerpen tonen aan dat gebieden met grotere concurrentie minder sterfgevallen hadden als gevolg van een myocardinfarct en daarom worden geïnterpreteerd als een signaal van betere kwaliteit.9,10 beoordelingen van de gegevens uit de periode waarin er zowel prijs-als kwaliteitsconcurrentie was in de NHS, hebben erop gewezen dat er substantieel bewijs is dat er ofwel weinig effect was op de kwaliteit, of zelfs dat, hoewel de waarneembare kwaliteit gemeten aan de hand van indicatoren zoals wachttijden, verbeterde, niet-waarneembare maatregelen zoals ziekenhuissterfte negatief werden beïnvloed.11 Veel van de gegevens met betrekking tot de prijsconcurrentie komen uit de Verenigde Staten en hoewel er aanwijzingen zijn dat de kwaliteit inderdaad onder een dergelijke regeling zou kunnen lijden, vandaar de vaak heersende opvatting dat de concurrentie “slecht” is, blijkt uit gedetailleerde literatuuronderzoeken opnieuw een vrij gemengd beeld.12,13 het is bijzonder moeilijk om te generaliseren naar LMIC uit de ervaring van concurrerende gezondheidszorgmarkten in Europa en de Verenigde Staten, juist om de reden dat de implementatie zo specifiek is voor de gezondheidszorgstelsels. In LMIC ging het debat hoe dan ook vaak over de rol van particulier eigendom van aanbieders, in plaats van over concurrentie op zich, aangezien particuliere dienstverlening in veel delen van Afrika en Azië zeer gebruikelijk is.14 Nogmaals, de gegevens over de voordelen – in termen van een reeks factoren die de prestaties weerspiegelen – van particuliere en openbare aanbieders zijn vrij gemengd,zonder dat er duidelijke conclusies worden getrokken 15, 16 ; en met aanwijzingen dat er voors en tegens zijn van systemen met overwegend openbare en particuliere systemen, in Lmic ‘ s.17 hoewel particulier eigendom vaak hand in hand gaat met een meer marktgebaseerde, concurrerende omgeving, is het niet synoniem met concurrentie, aangezien dergelijke markten sterk kunnen worden gereguleerd. Met name in veel Lmic ‘ s is de regelgeving in de praktijk vaak fragmentarisch en hebben sommige commentatoren geconcludeerd dat veel van de markttekortkomingen die de rol van concurrentie in de gezondheidszorg kunnen beperken – met name het gebrek aan beschikbaarheid van informatie over de kwaliteit en het gebrek aan vereiste managementvaardigheden – vaak bijzonder duidelijk zijn in LMIC.18 andere zijn optimistischer en zien een grotere potentiële rol voor marktmechanismen bij het verbeteren van de efficiëntie in ontwikkelde en opkomende economieën, met inbegrip van de concurrentie tussen verzekeraars en tussen aanbieders.19
dit werpt een ander belangrijk punt op in het debat, namelijk het mechanisme waardoor concurrentie voordelen kan opleveren in de context van de gezondheidszorg. Een groot deel van de aandacht ging uit naar de rol van patiënten die kiezen waar ze zorg ontvangen, vandaar dat het argument is dat wanneer ze geen directe prijs betalen, ze reageren op signalen over niet-prijsaspecten van de aangeboden diensten, en vandaar dat hun gedrag de algehele kwaliteit kan verhogen.20 Dit kan alleen gelden wanneer patiënten een directe keuze hebben van de zorgverlener en er sprake is van concurrentie op de markt – bijvoorbeeld keuzezorg in het NHS-systeem. Hoewel sommigen hebben betoogd dat het verhogen van de kwaliteit van één aspect van de zorg die door een zorgverlener wordt aangeboden, ook een positief effect kan hebben op de kwaliteit van de zorgverlener over de hele linie,21 en inderdaad hebben anderen onderzoek gedaan naar verbeteringen in de “managementkwaliteit” die ontstaan als gevolg van concurrentiedruk, die mogelijk van invloed zijn op alle activiteiten in ziekenhuizen.22 anders werkt het mechanisme via de agenten van patiënten (commissioners, verzekeraars) die voor hun rekening een keuze maken en het bedrijf (op de markt of voor de markt) alleen leiden aan degenen die een dienst aanbieden die qua prijs (wanneer de prijzen niet zijn vastgesteld) en/of kwaliteit waar voor hun geld is.
het valt op dat het grootste deel van de discussie en het bewijsmateriaal over de concurrentie aan de aanbodzijde van de gezondheidszorg draait om de ziekenhuissector.13 hoewel dergelijke zorg uiteraard een belangrijk onderdeel is van de gezondheidszorg, is het heel goed mogelijk dat de voorwaarden die het meest geschikt zijn voor concurrerende markten vaker bestaan in andere sectoren, zoals de gemeenschapszorg, waar mogelijk minder bezorgdheid bestaat over zaken als schaalvoordelen en hoge toetredingskosten. Dit wijst op de belangrijkste kwestie bij het overwegen van de rol van concurrentie – het debat moet minder gaan over eindeloos discussiëren over de vraag of het “goed” of “slecht” is, maar meer over het definiëren van de omstandigheden waaronder het goed kan werken en de aard van de belemmeringen die zich in andere contexten voordoen. De beïnvloedende factoren zijn complex en gevarieerd, waaronder kwesties die verband houden met de vraagzijde, zoals de vraag of patiënten bereid zijn te reizen om een dienst te ontvangen; technische kwesties in verband met de kosten van het verlenen van diensten, zoals het bestaan van schaal-en toepassingsvoordelen en de mate van reservecapaciteit die kan worden getolereerd; en het gemak waarmee informatie over diensten en kwaliteit kan worden geraadpleegd en geïnterpreteerd (door patiënten of hun agent). Sommige onderzoeken waren gericht op het definiëren van een “haalbaarheidskader voor concurrentie”, waaraan het potentieel voor concurrentie voor een specifieke Dienst kan worden getoetst.23 daarom kan een dienst zoals gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg kenmerken vertonen die het veel gemakkelijker maken om voordelen te behalen in een concurrerende omgeving, dan bijvoorbeeld het verlenen van traumadiensten.
het standpunt dat wordt ingenomen ten aanzien van de geschiktheid van concurrentie in de gezondheidszorg is ook een politieke en culturele aangelegenheid die verband houdt met de waarden die inherent zijn aan de gezondheidszorgstelsels van verschillende landen. In sommige contexten kan elke vorm van concurrentie worden gezien als “te veel” en als een signaal van sluipende “privatisering” en van de ontmanteling van geliefde openbare systemen. In andere landen wordt de invoering van concurrentie toegejuicht als een potentieel mechanisme om de efficiëntie en productiviteit te verbeteren en de volksgezondheid te verbeteren. Het feit dat concurrentie zowel als “probleem” als “oplossing” kan worden beschouwd, is een aanwijzing voor de cruciale rol die context speelt bij het begrijpen van het potentieel van marktkrachten om de gezondheidszorg te verbeteren.
