Levensbedreigende complicatie na extracorporale schokgolflithotripsie voor een niersteen: een hepatisch subcapsulair hematoom | Jiotower
discussie
ESWL heeft een laag aantal complicaties en een laag sterftecijfer. De meeste van de complicaties omvatten voorbijgaande bruto hematurie, flank pijn, en urineweginfectie die gewoonlijk met conservatief beheer kan worden behandeld. Echter, verschillende gevallen rapporten van complicaties die transfusie of chirurgische behandeling vereist zijn gepubliceerd in de afgelopen jaren. Deze complicaties omvatten nierscheuring, psoas abces vorming, subcapsulair hematoom van de milt, en bloeding. Deze complicaties worden verondersteld om het resultaat van celschade te zijn die door de cavitatie wordt veroorzaakt en het bijwonen afschuifkrachten door de schokgolven worden veroorzaakt aangezien zij door de celmassa overgaan.
de meest voorkomende bloeding is perinefrisch hematoom, en de incidentie hiervan ligt tussen 0,28% en 4,1% . Subcapsulair hepatisch hematoom is een zeldzamere complicatie. Slechts zeven gevallen van hepatisch subcapsulair hematoom na ESWL voor een rechter niersteen zijn tot op heden gemeld . Het resultaat van één patiënt is onbekend, twee patiënten werden conservatief behandeld, één patiënt werd behandeld door percutane drainage omdat de aandoening verkeerd werd gediagnosticeerd als leverabces veroorzaakt door amebas, twee patiënten werden behandeld met transarteriale embolisatie en één patiënt werd behandeld met chirurgische interventie (capsulectomie) vanwege aanhoudende buikpijn en een stijgende levertransaminasespiegel. Onze patiënt werd voorzichtig behandeld.
het mechanisme van subcapsulaire hematoomvorming is gerelateerd aan het verschil in impedantie tussen de levercapsule en het parenchym. Een ander belangrijk mechanisme is het doordringende effect van een vloeibare microjet met een botssnelheid van meer dan 200 m/s, die optreedt door de interactie van de kleine belletjes en de schokgolf . Zodra de bloeding optreedt, snijdt het gewicht van de bloedstolsel het vat tussen het leverparenchym en de capsule. Zo neemt het hematoom toe.
hypertensie, stollingsstoornissen, een voorgeschiedenis van ESWL, een gevorderde leeftijd (>60 jaar), diabetes mellitus, gegeneraliseerde arteriosclerose, coronaire vaatziekten en obesitas zijn allemaal voorgesteld als significante risicofactoren voor perinefrische of subcapsulaire hepatische hematomen . De meest voorkomende risicofactor is hypertensie. De atherosclerose van de vasculatuur veroorzaakt door hypertensie wordt geassocieerd met verlies van treksterkte van de vaatwanden. Dit maakt de vaatwanden kwetsbaarder voor het trauma van hoge-energetische schokgolven . Onze patiënt had echter geen voorgeschiedenis van hypertensie, bekende leverpathologie of coagulopathie. Ze ontkende het gebruik van antistollingsmiddelen.
patiënten met hematoom vertonen vaak klinische symptomen zoals pijn, lichte koorts en syncope. Hematoom moet worden vermoed in gevallen waarin de pijn aanhoudt ondanks toediening van analgetica of in gevallen met bevindingen die verdacht zijn voor hypovolemische shock, zoals syncope, orthostatische hypotensie en een verlaagd hemoglobinegehalte. Onze patiënt had buikpijn, maar in de plaatselijke kliniek werd deze pijn verward met koliekpijn die werd veroorzaakt door het passeren van een steenfragment. Ze kreeg daarom alleen medicatie voorgeschreven voor pijnbeheersing, maar de pijn werd niet beïnvloed door de pijnstillers. Nadat ze werd doorverwezen naar onze eerste hulp, merkten we dat ze een ernstig verlaagd hemoglobinegehalte en lage bloeddruk had, dus ze werd verdacht van hypovolemische shock.
om de complicaties van bloedingen te diagnosticeren, dient na ESWL een CT-scan, beeldvorming met magnetische resonantie, angiografie of echografie te worden uitgevoerd. CT-scanning is onlangs aanbevolen voor dit. Een CT-scan van de buik moet worden gedaan om bloeding uit te sluiten wanneer aanhoudende, onverklaarbare pijn optreedt na ESWL. In ons geval werd radiologisch onderzoek niet snel uitgevoerd in de lokale kliniek, maar nadat ze naar ons ziekenhuis werd verwezen, gebruikten we een CT-scan als diagnostisch hulpmiddel en voor het vervolgonderzoek.
ondersteunende zorg is de voorkeursbehandeling voor hematoom na ESWL. Transfusie moet echter onmiddellijk worden gestart voor gevallen waarin tekenen van hypovolemische shock worden waargenomen of waar het hemoglobinegehalte ernstig is verlaagd. Embolisatie of chirurgische behandeling moet worden overwogen voor gevallen die niet reageren op transfusie en ondersteunende zorg, inclusief waakzaam wachten of percutane drainage van de bloedinzameling. Voor zover wij weten werden slechts twee gevallen van subcapsulair hepatisch hematoom in de literatuur behandeld met chirurgische interventie (transarteriale embolisatie en capsulectomie ).
in ons geval werd de aanhoudende pijn na ESWL verward met koliekpijn, zodat de patiënt alleen medicatie werd voorgeschreven om de pijn onder controle te houden zonder radiologische of laboratoriumonderzoeken in de lokale kliniek. Maar de pijn werd niet onder controle gehouden door de pijnstillers.Concluderend kan worden gesteld dat wanneer een patiënt pijn in de zij en in de buik heeft die zich ontwikkelt na ESWL, artsen rekening moeten houden met de mogelijkheid van bloedingen naast nierkoliek, en zij de patiënt ook nauwlettend moeten controleren op klinische symptomen die wijzen op hypovolemische shock. Het is onze mening dat alle artsen die met ESWL te maken hebben zich bewust moeten zijn van deze ongewone complicatie, ook al is het zeldzaam.
