Ernstige complicaties van waterpokken bij gehospitaliseerde kinderen in het Verenigd Koninkrijk en Ierland | Jiotower

discussie

deze studie bevestigt dat ernstige complicaties van varicella, waaronder overlijden, nog steeds voorkomen in het Verenigd Koninkrijk en Ierland.

door gebruik te maken van actieve surveillance onder alle consultant-kinderartsen, hadden we de overgrote meerderheid van ernstige varicella-gevallen die voldoen aan de gevalsdefinitie onder gehospitaliseerde kinderen moeten hebben vastgesteld. Het gebruik van follow-up vragenlijsten betekende dat we in staat waren om gevallen beter als ernstig te categoriseren en meer informatie vast te leggen dan voorheen beschikbaar was via routineverslagen. Niettemin zijn de verkregen cijfers minimale schattingen, aangezien er nog steeds tot op zekere hoogte te weinig vaststellingen zijn geweest, ondanks een extreem hoog responspercentage voor kaarten (92,3%) en vragenlijsten (92,5%).

dit onderzoek kon geen gegevens bevatten over alle varicella-hospitalisaties, aangezien dit niet te beheren zou zijn geweest met de gebruikte methodologie, waarvoor de BPSU een limiet van ongeveer 300 gevallen per jaar specificeert. Het was derhalve noodzakelijk de vaststelling te beperken tot ernstige gevallen. In eerste instantie hebben we overwogen om deze limiet te bereiken door de studie te beperken tot ICU/HDU-opnames. Er werd echter besloten dat, aangezien de toelatingscriteria voor de ICU/HDU variëren naar locatie en beschikbaarheid van het bed, dit uiteindelijk een marker van managementpraktijk zou kunnen zijn in plaats van de ernst, en slechts enkele gevallen zou kunnen vastleggen. Slechts 27 (24%) van de vastgestelde gevallen werden toegelaten tot de ICU/HDU. Daarom hebben we besloten om te specificeren welke klinische presentaties als ernstige complicaties zouden worden beschouwd. Dit gaf duidelijke inclusiecriteria, maar kan andere presentaties die als even ernstig worden beschouwd, hebben uitgesloten. 28 van de eerste meldingen (15%) voldeden niet aan de gevalsdefinitie, hoewel ze echte varicella-complicaties meldden. Deze omvatten presentaties van cellulitis, abces of osteomyelitis in afwezigheid van bacteriëmie, cerebraal infarct, acuut nierfalen, orchitis, idiopathische trombocytopenische purpura, beroerte en ataxie waarvoor geen ziekenhuisopname nodig was. Het is de moeite waard te benadrukken dat de meeste kinderen die in het Verenigd Koninkrijk en Ierland als gevolg van varicella in het ziekenhuis zijn opgenomen, niet aan onze gevalsdefinitie zullen hebben voldaan. Dergelijke kinderen lijken vaak secundaire bacteriële infectie van huidletsels te hebben, manifest door koorts en cellulitis, maar hebben zelden positieve bloedculturen of voldoen aan criteria voor toxische shock syndroom of necrotiserende fasciitis.

dit was de eerste actieve prospectieve epidemiologische studie voor varicella in het Verenigd Koninkrijk of Ierland. In eerdere studies in het Verenigd Koninkrijk is gebruik gemaakt van een retrospectieve analyse van routine ziekenhuisdossiers. Uit de meest recente studie bleek dat het totale aantal ziekenhuisopnamen 16,17 per 100 000 kinderen in de leeftijd van 0-14 jaar bedroeg,3 met de hoogste percentages onder de 0-4-jarigen (38.7/100 000), bijna 10 keer minder voor kinderen van 5-14 jaar (4,6 / 100 000). Dit in vergelijking met een totaal aantal van 0,82/100 000 voor ernstige complicaties in onze studie voor kinderen van 0-15 jaar, wat het feit onderstreept dat de meeste ziekenhuisopnames voor varicella niet onder onze gevalsdefinitie zouden vallen, voornamelijk omdat ze minder ernstig waren. Varicella-sterfgevallen in het VK zijn eerder gemeld, uit routinematige statistieken, om een gemiddelde van 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 8,5 (1967-1985)8 sterfgevallen per jaar voor kinderen van 0-14 jaar. Ons cijfer van zes doden, waaronder één intra-uteriene dood, ligt binnen dit bereik. De lagere cijfers zijn voor meer recente jaren, die het bredere gebruik van profylaxe in hoog‐risico contacten en/of eerdere behandeling van hoog‐risico gevallen weerspiegelen. Immunosuppressie werd geciteerd voor 23% van de kindersterfte in de vroege studie,8 vergeleken met één (20%) van onze postnatale sterfgevallen.

internationaal zijn er twee recente, actieve, prospectieve studies geweest waarbij gebruik werd gemaakt van methoden die vergelijkbaar zijn met de onze. Uit een onderzoek van de Duitse pediatrische Surveillance eenheid bleek een gelijkwaardig percentage voor ernstige complicaties (0.85/100 000 kinderen), 9 Hoewel de gevalsdefinitie anders was, aangezien alleen neurologische, bacteriële superinfectie en hematologische complicaties boven bepaalde drempelcriteria werden beschouwd en immunogecompromitteerde kinderen werden uitgesloten. Opvallend is dat deze studie geen doden registreerde, ondanks dat er in Duitsland dat jaar drie dodelijke slachtoffers werden gemeld via routinematige statistieken.9 Het is echter mogelijk dat deze sterfgevallen niet voldeden aan de definitie van het studiegeval. De auteurs rapporteerden ook een veel lager percentage van de gevolgen bij ontslag (4%), maar ook dit kan te wijten zijn aan verschillen in definities. Een vergelijkbaar onderzoek werd ook uitgevoerd door de Zwitserse pediatrische Surveillance Unit en schatte de totale ziekenhuisopname in varicella op 5,9/100 000 bij kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar. Het was echter niet mogelijk om de percentages van specifieke complicaties en sterfgevallen vast te stellen, omdat varicella en herpes zoster niet van elkaar werden gescheiden.10

naast het bovenstaande zijn er nog vele andere, voornamelijk retrospectieve, studies die varicella-complicaties melden, voornamelijk voor alle gehospitaliseerde gevallen, ongeacht de ernst. De resultaten van onze studie zijn over het algemeen in overeenstemming met deze rapporten, hoewel, net als voor het bovenstaande, directe vergelijking vaak moeilijk is als gevolg van verschillende gevallen bepaling, gevalsdefinities, insluiting en uitsluiting criteria, classificatie van complicaties, en het ontbreken van populatiecijfers. Uit een literatuurstudie blijkt echter dat onze mediane leeftijd van 3 jaar binnen het gerapporteerde mediane bereik van 2,8–4,3 jaar ligt.11,12,13,14,15,16,17,18 het is moeilijk om de prevalentie van risicofactoren bij kinderen met complicaties te vergelijken, om de hierboven genoemde redenen, vooral omdat sommige onderzoeken immunogecompromitteerde kinderen uitsloten. De vergelijking van specifieke complicatiepercentages is ook moeilijk, aangezien bijna elk onderzoek verschillende classificatiemethoden heeft aangenomen. Bijvoorbeeld, longontsteking kan worden geclassificeerd als ofwel een infectieuze of respiratoire complicatie. Bovendien rapporteerden sommige studies cijfers voor bacteriële, virale en specifiek varicella pneumonie afzonderlijk, terwijl anderen, zoals wij, deze niet van elkaar onderscheidden. Het was echter mogelijk om de aantallen encefalitis rechtstreeks te vergelijken met die in de Amerikaanse retrospectieve en Duitse prospectieve studies, waarvoor de cijfers vergelijkbaar waren.9,19 andere onderzoeken in Turkije en Zwitserland meldden hogere encefalitispercentages (0,6/100 000 (95% BI 0,37 tot 0,97) en 0,54/100 000 (95% BI 0,29 tot 1,0) bij kinderen jonger dan 16 jaar respectievelijk).13,20 we konden ook ataxie tarieven vergelijken, die ongeveer vijf tot zeven keer lager waren in onze studie vergeleken met die eerder gemeld.13,19,20 dit kan zijn omdat we alleen gehospitaliseerde gevallen overwogen, en een exacte gevalsdefinitie voor ataxie niet werd gespecificeerd. De percentages voor necrotiserende fasciitis in onze studie waren ongeveer tweemaal zo hoog als in de recente Duitse prospectieve studie.9 We hadden een nultarief voor het syndroom van Reye, in overeenstemming met vier andere recente studies.9,13,16,18,21 dit in tegenstelling tot eerdere studies waarvoor gevallen werden gemeld,8,19,20,22,23,24,25,26 en kan goed weerspiegelen het succes van de volksgezondheidsstrategieën in het voorkomen van aspirine gebruik bij kinderen. Onze studie identificeerde drie gevallen van neonatale varicella (0,40/100 000 levendgeborenen; 95% BI 0,12 tot 1,13). Dit cijfer lijkt zeer laag in vergelijking met een recente studie van de Australian Paediatric Surveillance Unit (5,8/100 000; 95% BI 4,3 tot 7,8). In die studie werden echter alle gevallen onderzocht bij zuigelingen jonger dan 1 maand, terwijl in onze studie perinatale infectie werd gespecificeerd. Echter, zelfs wanneer alleen baby ‘ s van wie de moeder geïnfecteerd was binnen 1 week voor of na de geboorte werden overwogen, bleef het Australische percentage veel hoger (3,9/100 000; 95% BI 2,7 tot 5,6).27 de redenen voor onze lagere percentages zijn onduidelijk, maar kunnen verschillen in epidemiologie en Klimaat, klinische praktijk en rapportagepatronen omvatten.

een van de sterfgevallen die in onze studie werden gemeld, was bij een kind met HIV. Hoge varicellasterfte bij HIV-patiënten is niet typisch, in andere studies worden weinig sterfgevallen gemeld.Echter, fulminante varicella met gelijktijdig cytomegalovirus presenteerde zich bij deze persoon met HIV.

onze bevinding van een hoog percentage gevallen met infectieuze complicaties is vergelijkbaar met andere studies.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 in het bijzonder is er recent bezorgdheid geweest over het relatief hoge aantal invasieve streptokokkeninfecties van Groep A,30 Zoals gevonden in onze studie.

voor de meeste kinderen in deze studie is het onduidelijk waarom varicella zich zo ernstig voordeed. Een grote meerderheid had geen onderliggende medische aandoeningen. Het is mogelijk dat stamvariatie een rol had kunnen spelen, maar het studiemechanisme stond niet toe dat viraal materiaal voor genetische analyse werd verzameld om deze hypothese te testen. Studies elders, waaronder in Noord-Amerika, Europa en Australië, hebben virologische monsters verzameld of zijn erop gericht virologische monsters te verzamelen om vragen in verband met de ernst van de ziekte te beantwoorden over de variabiliteit van het virus en de ontsnapping van het vaccin.31,32

de meeste gevallen waren mogelijk te voorkomen door vaccinatie van de betrokken personen, dat wil zeggen dat ze voorkwamen bij immunocompetente kinderen ouder dan 12 maanden. Verder hebben studies elders aangetoond dat, zelfs met slechts gedeeltelijke opname van varicellavaccin door de bevolking, een aanzienlijke groepsimmuniteit kan worden bereikt, waardoor de bescherming wordt uitgebreid tot niet-gevaccineerde kinderen jonger dan 1 jaar.33 we hebben geen extra risicogroepen geïdentificeerd die in aanmerking zouden kunnen komen voor selectieve immunisatie. Universele vaccinatie zou daarom de enige realistische optie zijn om ernstige complicaties en sterfgevallen te voorkomen, aangezien er in het kader van het huidige beleid van het Verenigd Koninkrijk weinig of geen preventiemogelijkheden zijn. De beslissingen over de vaccinatie van universele varicella zijn echter complex en in het Verenigd Koninkrijk zijn twee specifieke theoretische bezwaren geuit.34 ten eerste bestaat er bezorgdheid dat de invoering van universele varicellavaccinatie een epidemiologische verschuiving zou kunnen veroorzaken waarbij de leeftijd van varicellagevallen toeneemt, wat in het algemeen leidt tot een groter aantal complicaties. Ten tweede kan, aangezien de virusoverdracht in de Gemeenschap na de introductie van het vaccin zou afnemen, dit leiden tot een toename van herpes zoster bij ouderen als gevolg van afnemende immuniteit. Om deze bezorgdheid weg te nemen, worden langetermijngegevens verwacht van landen die al zijn begonnen met universele vaccinatie. Enkele voorlopige gegevens van een Amerikaanse studie wijzen op een zeer significante toename (90%) van zoster na een met het vaccin geassocieerde afname van varicella,35 hoewel dit in strijd is met een andere grote Amerikaanse studie die geen toename aangeeft.Er zijn ook positieve gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van het zoster-vaccin voor ouderen.Het zostervaccin zou, mochten deze zich voordoen, de bovengenoemde problemen kunnen verhelpen, naast het bieden van bescherming tegen opnieuw geactiveerde varicella‐zoster-infectie.