Diagnose en behandeling van vernauwde bronchiolitis | Jiotower
recente vorderingen
in de afgelopen twee jaar zijn verscheidene recente studies gepubliceerd waarin verschillende aspecten van vernauwde bronchiolitis werden onderzocht. In het bijzonder worden nog steeds periodieke meldingen van vernauwde bronchiolitis van toxische rookgassen gepubliceerd; zoals hierboven vermeld, is bijvoorbeeld onlangs melding gemaakt van blootstelling aan mosterdgas als oorzaak .
het is ook gebleken dat aan reumatoïde artritis gerelateerde constrictieve bronchiolitis niet zo zeldzaam is als eerder werd gedacht, maar nog steeds slecht reageert op de behandeling en een slechte prognose heeft. In een rapport uit 2009 uit Frankrijk van 25 personen met reumatoïde artritis en obliteratieve bronchiolitis, hadden de meesten ernstige luchtstroomobstructie, vaak met een FEV1 van minder dan één liter, en verbeterden niet wanneer behandeld met corticosteroïden . De prognose was slecht: chronisch respiratoir falen trad op bij 40% van de patiënten en vier overleden.
immunologisch-ziektegerelateerde constrictieve bronchiolitis wordt ook nog steeds gerapporteerd. In een rapport uit 2009 van de Mayo Clinic, ontwikkelden drie extra patiënten met paraneoplastische auto-immuun multi-orgaan syndroom constrictieve bronchiolitis . De drie individuen hadden zeer ernstige luchtstroomobstructie, met FEV1 waarden van veel minder dan een liter, en de prognose was slecht. Twee van hen stierven en de derde heeft stabiel chronisch ademhalingsfalen.
het syndroom van Swyer-James-MacLeod met unilaterale vernauwing van bronchiolitis is altijd als zeldzaam beschouwd, en wordt nu niet langer als aangeboren van oorsprong beschouwd, maar veroorzaakt door een luchtweginfectie die optreedt tijdens de kindertijd en gediagnosticeerd tijdens tienerjaren of later . De luchtweginfecties tijdens de kindertijd omvatten mazelen, kinkhoest, tuberculose, mycoplasma pneumonie, influenza A, en adenovirus types 3, 7, en 21 .
HRCT-scans blijven belangrijk en waardevol voor het vaststellen van de diagnose van vernauwde bronchiolitis in alle klinische settings. In een rapport uit 2008 van de Mayo-kliniek waarin 29 patiënten werden beschreven, werd mozaïekperfusie en luchtvangstbeperking gezien in HRCT-scans van alle patiënten, terwijl röntgenfoto ‘ s van de borst normaal waren in een derde en hyperinflatie vertoonden in iets meer dan de helft . Het is belangrijk om zowel inspiratoire als expiratoire HRCT beelden te verkrijgen om deze karakteristieke afwijkingen te helpen visualiseren. In deze groep van 29 patiënten trad kortademigheid op bij alle patiënten en hoesten bij minder dan 20%. De prognose was slecht: een patiënt verbeterde, verschillende gestabiliseerd, en vier overleden.
rapporten betreffende vernauwing van bronchiolitis na hematopoëtische stamceltransplantatie worden nog steeds gepubliceerd . Chronische GVHD, die voorkomt bij 30-70% van allogene transplantaatontvangers, is de belangrijkste risicofactor. De prognose is zeer slecht na ontwikkeling van deze vaste luchtweglaesie, met een overlevingspercentage van 13% na vijf jaar . De behandeling van constrictieve bronchiolitis is vergelijkbaar met die van chronische GVHD – hoge doses corticosteroïden en versterking van immunosuppressieve therapie, gewoonlijk bestaande uit ciclosporine of tacrolimus. Azathioprine is ook gebruikt. De behandeling wordt voortgezet gedurende 3-12 maanden, hoewel 9 maanden waarschijnlijk voldoende is . Anti-tumor necrosis factor agenten zijn nog niet bewezen effectief. Macroliden in de vorm van azithromycine (250 mg driemaal per week) kunnen nuttig zijn voor de bronchiole inflammatoire component. Behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan nuttig zijn; het middel wordt echter geblokkeerd door uitgewiste bronchiolen en de vereiste hoge dosis kan systemische bijwerkingen veroorzaken. Een gerandomiseerd onderzoek is nog niet uitgevoerd. Extracorporale fotoferesetherapie voor de behandeling van GVHD en beklemmende bronchiolitis kan bij deze patiënten nuttig zijn . De prognose blijft slecht aangezien minder dan 20% van de patiënten verbetert en 65% sterft binnen drie jaar na de diagnose van vernauwde bronchiolitis, ongeacht de ingestelde therapieën, hoewel longtransplantatie kan worden overwogen bij geselecteerde patiënten .
constrictieve bronchiolitis bij longtransplantatiepatiënten blijft chirurgen en patiënten plagen en is het belangrijkste obstakel voor overleving op lange termijn. Rapporten worden maandelijks gepubliceerd, waarvan de meeste eerdere bevindingen en behandelingsresultaten bevestigen. Gastro-oesofageale refluxziekte is een gemeenschappelijke bevinding onder longtransplantatie ontvangers. Onder 59 longontvangers had 53 (90%) reflux, waarvan 65% abnormale zure reflux had en 27% niet-zure reflux . Door slokdarmimpedantie te gebruiken, werd gevonden dat niet-zure terugvloeiing een oorzaak van beklemmende bronchiolitis kan zijn . Als niet-zure terugvloeiing een rol in ontvangers van de longtransplantatie speelt, kan het zijn dat de terugvloeiing tot een alloimmune reactie leidt die het syndroom veroorzaakt.
de zes minuten durende test kan een nuttig hulpmiddel zijn voor het beoordelen van de prognose bij longtransplantatiepatiënten die bronchiolitis obliterans syndroom hebben ontwikkeld. In een studie uit 2009 hadden patiënten die verder liepen dan 330 meter een mediane overleving van 1178 dagen in vergelijking met 263 dagen voor longontvangers die minder liepen .
Tacrolimus is een belangrijk immunosuppressivum voor longtransplantatiepatiënten. Vergeleken met ciclosporine lijken de met tacrolimus behandelde patiënten een vergelijkbare overleving te hebben en minder acute afstotingsepisodes . Deze studie toonde ook aan dat met tacrolimus behandelde patiënten een lager risico op vernauwde bronchiolitis kunnen hebben, aangezien dit middel het optreden van chronische afstoting kan verminderen . Sommige gegevens met betrekking tot tacrolimus en ciclosporine zijn echter tegenstrijdig en er is geen consensus over welke beter is. In Studies waarin de inferioriteit van ciclosporine werd aangetoond, werd de voorkeursmethode voor het controleren van de dalspiegels niet gebruikt. Bovendien hebben sommige meldingen gesuggereerd dat de toediening van tacrolimus beter bleek dan die van ciclosporine. Zowel tacrolimus als ciclosporine hebben significante toxiciteit en zijn geassocieerd met een verhoogd risico op opportunistische infecties, hypertensie en nierinsufficiëntie. Beginnende diabetes na transplantatie lijkt vaker voor te komen bij longtransplantatiepatiënten die behandeld worden met tacrolimus.
in een immunosuppressiestudie bij 120 opeenvolgende longtransplantatiepatiënten was de combinatie van tacrolimus en azathioprine vergelijkbaar met ciclosporine en mycofenolaatmofetil wat betreft werkzaamheid en frequentie van bijwerkingen. . De overleving en snelheid van bronchiolitis obliterans verschilden niet tussen de twee regimes in combinatie met interleukine-2 inductietherapie. In het algemeen hebben studies bij longontvangers niet consequent vastgesteld dat één immunosupressieregime superieur is aan een ander en het is niet duidelijk dat een van deze behandelingen een significante invloed heeft op de lange termijn ontwikkeling van vernauwde bronchiolitis.Extracorporale fotoferese is de verwijdering van het bloed van een patiënt en de scheiding ervan in met leukocyten verrijkte en met leukocyten verarmde bloedbestanddelen. De Buffy coat van leukocyten wordt blootgesteld aan ultraviolet licht in de aanwezigheid van 8-methoxypsoralen in een fotoactivatiekamer. Verscheidene gebeurtenissen vinden plaats in de kamer, met inbegrip van leukocytenapoptosis, veranderingen in dendritische celpopulaties, productie van cytokines, en inductie van regelgevende T cellen . Extracorporale fotoferese is een geaccepteerde therapie voor profylaxe en behandeling van acute cellulaire afstoting bij harttransplantatie. Bij 60 longtransplantaatontvangers bleek uit een studie uit 2009 dat de extracorporale fotoferesebehandeling de afname van FEV1 verminderde en de FEV1 verbeterde bij 25% van de patiënten . Extracorporale fotoferese ging gepaard met een significante afname van de mate van afname van de longfunctie, die aanhield gedurende perioden van 6 en 12 maanden . Grote, gerandomiseerde klinische studies zijn nodig om deze resultaten te bevestigen.
Macrolide antibiotica, zoals azitromycine (250 mg, driemaal per week), kunnen een effectieve behandeling zijn voor chronische inflammatoire longziekten zoals bronchiëctase, cystische fibrose en BOOP. Een studie van bos met betrekking tot longtransplantaties toonde aan dat patiënten kunnen worden geclassificeerd als een van de twee fenotypen, één met vroege spoeling neutrofielen en kan reageren op azithromycine, en een ander zonder neutrofielontsteking die niet reageert . Dit is consistent met de wetenschap dat constrictieve bronchiolitis een fibrotisch proces is dat niet reageert op macroliden, terwijl inflammatoire bronchiolaire laesies reageren op macroliden. Aangezien dit een studie van BOS was en geen histologische diagnose, kunnen de macrolide-responsieve patiënten inflammatoire bronchiolitis hebben gehad, terwijl de niet-responsieve patiënten fibrotische constrictieve bronchiolitis kunnen hebben gehad. Een extra belangrijke bevinding over azithromycin is dat het gastro-oesofageale reflux in longtransplantatie ontvangers kan verminderen, verder verminderen van het risico van vernauwing bronchiolitis .
