Polsfracturen bij kinderen: hoe worden ze het best behandeld?

in deze blog bekijkt Lynda Ware, onze Senior Fellow in General Practice, De laatste Cochrane evidenceCochrane Reviews zijn systematische reviews. In systematische beoordelingen zoeken we naar en vatten we studies samen die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bijvoorbeeld is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De studies worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat met behulp van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Zij geven informatie over aanbevelingen voor gezondheidszorg en onderzoek. Meer over verschillende behandelingen voor polsfracturen bij kinderen. Een recent gesprek in het kantoor bracht de verscheidenheid aan polsfracturen uit de kindertijd aan het licht en de verschillende manieren waarop deze kunnen worden behandeld. Ik won de prijs voor het hebben van de meest ongevallen-gevoelig kind, die, op twee verschillende gelegenheden, liep een polsfractuur tijdens het rolschaatsen : een greenstick breuk de eerste keer en een volledige breuk de tweede. Elke keer kreeg ze zes weken lang een stijve cast (geel en rood). Het kind van een collega brak zowel de radius als de ellepijp (zie afbeeldingen hieronder) en werd, na manipulatie onder narcose, geplaatst in een fiberglas afgietsel met volledige arm, gebogen aan de elleboog. Weer een ander kind met een gesp breuk kreeg een zachte spalk, die thuis werd verwijderd na slechts drie weken.

verschillende behandelingen voor de verschillende soorten polsfracturen-Wat is in elk geval het beste?

Auw! Een lelijke polsbreuk met gebroken spaakbeen en ellepijp.

de omvang van het probleem

Polsfracturen met betrekking tot de radius (een van de botten in de onderarm) zijn de meest voorkomende fracturen bij kinderen en treden meestal op na het vallen op een uitgestrekte arm. Ze zijn goed voor een geschatte 500.000 UK emergency department attendances per jaar, met ongeveer 3% nodig ziekenhuisopname (Shah et al., 2015). De meeste van deze fracturen zijn ‘buckle’ of ‘torus’ fracturen waarbij er geen schone breuk in het bot is, maar een compressie of ‘knik’ van de cortex (de buitenste laag van het bot) (Randsborg and Siversten, 2012; Thimmaiah and Bass, 2012). Deze fracturen zijn meestal stabiel, maar veroorzaken misvorming en pijn. Een ander type radiale fractuur bij kinderen is de ‘greenstick’ fractuur waarbij het bot slechts aan één kant breekt en naar de andere kant buigt. Buckle en greenstick fracturen zijn gewone bij jongere kinderen. Andere verwondingen kunnen leiden tot een volledige breuk. Deze fracturen kunnen aanzienlijke misvorming veroorzaken en zijn onstabiel. Fracturen kunnen betrekking hebben op de groeiplaat van het bot, iets dat is gewone bij oudere kinderen. Er ontstaat een ernstige klinische situatie als de fractuur ‘open’ is, wat betekent dat het bot via de bovenliggende huid en weefsels wordt blootgesteld. Minder vaak kan er sprake zijn van een fractuur van het distale uiteinde van beide onderarmbeenderen (radius en ellepijp), maar fracturen van de ellepijp alleen zijn zeldzaam.

Hoe worden polsfracturen behandeld?

de meeste polsfracturen bij kinderen hebben geen chirurgische interventieeen behandeling, procedure of programma van gezondheidszorg nodig die het verloop van gebeurtenissen van een aandoening in de gezondheidszorg kan veranderen. Voorbeelden hiervan zijn een medicijn, operatie, oefening of counseling. Meer. Afhankelijk van het type fractuur, behandelingdie wordt gedaan met het doel de gezondheid te verbeteren of lijden te verlichten. Bijvoorbeeld medicijnen, chirurgie, psychologische en fysieke therapieën, dieet en lichaamsbeweging veranderingen. Meer varieert van volledige immobilisatie met een stijve cast tot eenvoudig spalken met een zacht of elastisch verband. Stijve afgietsels worden meestal gemaakt van gips van Parijs of glasvezel en worden aangepast aan het individuele kind. Ze kunnen volledig omcirkelen de arm tot of soms boven de elleboog of ze kunnen onvolledig zijn (een backslab) om zwelling te laten verdwijnen. Ze hebben gespecialiseerde toepassing en verwijdering na 4-6 weken nodig. Stabiele fracturen worden meestal behandeld door spalken en meestal wordt de spalk verwijderd na 3 weken, vaak thuis door de ouders.

fracturen moeten mogelijk onder narcose worden gemanipuleerd om de botfragmenten in overeenstemming te brengen. Soms is bedrading nodig om ervoor te zorgen dat de fragmenten op hun plaats blijven.

dus wat moeten we weten?

er is geen consensus over de beste manier om polsfracturen bij kinderen te behandelen en daarom is er aanzienlijke variatie in de praktijk. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) uitgegeven richtlijnen in 2016 over het beheer van gesp fracturen bij kinderen (NICE, 2016). De kwaliteit van het bewijsde zekerheid (of kwaliteit) van het bewijs is de mate waarin we erop kunnen vertrouwen dat wat het onderzoek ons vertelt over een bepaald behandelingseffect waarschijnlijk accuraat is. Bezorgdheid over factoren zoals vooringenomenheid kan de zekerheid van het bewijs verminderen. Bewijs kan van hoge zekerheid zijn; matige zekerheid; lage zekerheid of zeer lage zekerheid. Cochrane heeft gekozen voor de GRADE approach (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) voor het beoordelen van de zekerheid (of kwaliteit) van bewijs. Meer informatie vindt u hier: https://training.cochrane.org/grade-approach meer beschikbaar om hun aanbevelingen te adviseren was laag (wat betekent dat verder onderzoek zeer waarschijnlijk de conclusies zal veranderen) of zeer laag (wat betekent zeer onbetrouwbaar). NICE concludeerde dat ‘ zachte afgietsels en verband waarschijnlijk de optimale aanpak van de vier beschouwde (verband, zachte gegoten, verwijderbare spalk en stijve gegoten)’. In het Verenigd Koninkrijk worden zachte verwijderbare spalken het meest gebruikt.

het is belangrijk om over betrouwbaar bewijs te beschikken ter ondersteuning van de beste praktijken voor het immobiliseren van de fractuur en voor hoe lang. De gevolgen van deze besluiten zijn verstrekkend en hebben niet alleen gevolgen voor het kind en het gezin, maar ook voor de gezondheidsmiddelen die nodig zijn om ze uit te voeren.

het laatste bewijs

de Cochrane ReviewCochrane Reviews zijn systematische reviews. In systematische beoordelingen zoeken we naar en vatten we studies samen die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bijvoorbeeld is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De studies worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat met behulp van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Zij geven informatie over aanbevelingen voor gezondheidszorg en onderzoek. Meer: interventies voor de behandeling van polsfracturen bij kinderen, gepubliceerd in December 2018, is een update van de oorspronkelijke beoordeling uit 2008 (Handoll et al., 2018). Het zocht dataData is de informatie verzameld door middel van onderzoek. Meer uit trialsklinische trials zijn onderzoeken waarbij mensen betrokken zijn die gebruik maken van gezondheidszorg. Ze vergelijken vaak een nieuwe of andere behandeling met de beste behandeling die momenteel beschikbaar is. Dit is om te testen of de nieuwe of andere behandeling veilig, effectief en beter is dan wat momenteel wordt gebruikt. Het maakt niet uit hoe veelbelovend een nieuwe behandeling kan verschijnen tijdens tests in een laboratorium, het moet gaan door middel van klinische proeven voordat de voordelen en risico ‘ s kunnen echt bekend zijn. Meer het vergelijken van interventies voor de behandeling van distale (de derde dichtstbijzijnde duim) radius fracturen bij kinderen om erachter te komen wat de meest effectieve en veilige. De auteurs zochten naar gegevens over hoe goed de normale polsfunctie was vastgesteld na de behandeling, hoe lang het duurde om volledig te herstellen, welke behandeling het beste was om pijn te minimaliseren, hoeveel problemen het gevolg waren van de behandeling, zoals het niet genezen of breken, en hoe tevreden het kind en de ouder waren met de behandeling.

de auteurs namen gegevens van 30 studies mee. De gemiddelde leeftijd van de kinderen die in de proeven werden gerekruteerd was tussen de 8 en 10 jaar en er waren meer jongens dan meisjes. Het was niet verrassend dat er een hoog risico was om de kans op een gebeurtenis uit te drukken, uitgedrukt als het aantal gebeurtenissen gedeeld door het totale aantal observaties of mensen. Het kan worden gesteld als “de kans om te vallen was een op de vier” (1/4 = 25%). Deze maatregel is goed ongeacht de incidentie van gebeurtenissen, d.w.z. vaak of zelden. Meer van biasAny factor, erkend of niet, die de bevindingen van een studie verstoort. Bijvoorbeeld, rapportage bias is een type van bias die optreedt wanneer onderzoekers, of anderen (bijv. geneesmiddelenbedrijven) ervoor kiezen om de resultaten van een onderzoek niet te rapporteren of te publiceren, of geen volledige informatie over een onderzoek te verstrekken. Meer in de hele omdat het onmogelijk was voor de participantA persoon die deelneemt aan een proef, vaak maar niet noodzakelijk een patiënt. Meer en de medisch adviseur niet te weten welke interventie werd gebruikt! In de studies werd gekeken naar verschillende soorten polsfracturen en werden verschillende manieren van behandeling vergeleken.

wat waren de resultaten en welke conclusies kunnen worden getrokken?

helaas was de kwaliteit van het bewijs voor alle vergelijkingen laag of zeer laag, wat betekent dat we nog steeds geen definitief bewijs van hoge kwaliteit hebben om onzekerheden in de behandeling van deze fracturen aan te pakken.

in zes studies werd het gebruik van een verwijderbare spalk vergeleken met een spalk onder de elleboog voor gesp-fracturen. Een kleine studie over een gezondheidsprobleem. Er zijn verschillende soorten studies die worden gebruikt om onderzoeksvragen te beantwoorden, bijvoorbeeld gerandomiseerde gecontroleerde studies of observationele studies. Meer (66 kinderen) toonden aan dat er na vier weken geen verschil kan zijn in het bereiken van een terugkeer naar volledige functie van de pols. In een ander onderzoek met 87 kinderen werden geen ernstige bijwerkingen gemeld, net als in andere onderzoeken waarbij verband versus gips werd vergeleken en het verwijderen van afgietsels thuis versus ziekenhuis.

andere vergelijkingen omvatten zacht of elastisch verband versus onder-elleboog gegoten voor gesp fracturen; verwijdering van afgietsels thuis vergeleken met verwijdering in het ziekenhuis fractuur kliniek; onder-elleboog versus boven-elleboog afgietsels voor verplaatste of instabiele dubbele polsfracturen (dat wil zeggen zowel gebroken radius en ellepijp); chirurgische fixatie met percutane (via de huid) bedrading met gegoten immobilistaion versus gegoten immobilisatie alleen na interne chirurgische fixatie van de fractuur. De kwaliteit van het bewijs voor alle resultaten zijn metingen van de gezondheid (bijvoorbeeld kwaliteit van leven, pijn, bloedsuikerspiegel) die kunnen worden gebruikt om de effectiviteit en veiligheid van een behandeling of andere interventie (bijvoorbeeld een geneesmiddel, chirurgie, of oefening) te beoordelen. In het onderzoek zijn de belangrijkste resultaten ‘primaire resultaten’ en de minder belangrijke ‘secundaire resultaten’. Meer in deze vergelijkingen was zeer laag, waardoor we geen harde conclusies konden trekken.

er is behoefte aan kwalitatief hoogstaand bewijs om de nog bestaande onzekerheden bij de behandeling van polsfracturen in de kindertijd aan te pakken.

de resultaten van de studie FORCE (Forerarm Fracture Recovery in Children Evaluation) worden met spanning verwacht (Perry, 2018). Dit is een grote multicenter triala trial uitgevoerd op verschillende geografische locaties. Soms worden proeven uitgevoerd bij verschillende samenwerkende instellingen, in plaats van bij een enkele instelling – vooral wanneer zeer grote aantallen deelnemers nodig zijn. Meer op zoek naar een definitief antwoord op de vraag Wat is de beste en meest kosteneffectieve behandeling voor gesp fracturen bij kinderen. De proef zal zachte bandaging en onmiddellijke ontlading huis vergelijken met rigide immobilisatie.

in een andere studie wordt gekeken naar distale radiusfracturen die gehoekt zijn (d.w.z. het bot aan weerszijden van de breuk is niet in uitlijning). De onderzoekers vergelijken twee behandelingen: ruwe uitlijning (dat wil zeggen geen formele manipulatie) plus een stijve cast manipulatie, percutane bedrading en stijve cast.

dus …

op dit moment zullen de behandelingen blijven variëren. Laten we hopen dat ze snel op bewijs gebaseerd zijn. Gelukkig hebben de botten van kinderen het vermogen om snel te genezen en efficiënt te remodelleren, wat gelukkig betekent dat de overgrote meerderheid van de kinderen met distale radiusfracturen volledig zal herstellen.