Richtlijnen voor de klinische praktijk voor de behandeling van constipatie bij volwassenen. Deel 1: Definitie, etiologie en klinische manifestaties / Gastroenterología y Hepatología (Engelse editie))

constipatie is een symptoom waaraan een groot aantal mensen lijdt en dat wordt veroorzaakt door multifactoriële oorzaken. Veel mensen hebben constipatie ervaren op een bepaald punt in hun leven, hoewel het meestal optreedt voor een beperkte periode van tijd en is geen ernstig probleem. Langdurige constipatie treft vrouwen en oudere volwassenen vaker. Het is een aandoening die een negatief effect heeft op het welzijn en de kwaliteit van leven van mensen. Het is een veel voorkomende reden voor medisch overleg in de eerstelijnszorg en wordt behandeld door zelfmedicatie door een groot deel van de getroffen bevolking. Het kennen van de oorzaken, het voorkomen, diagnosticeren en behandelen van constipatie zal veel van de betrokkenen ten goede komen.

om klinische beslissingen passend, efficiënt en veilig te maken, moeten beroepsbeoefenaren hun kennis voortdurend bijwerken. Deze clinical practice guideline (CPG) over de behandeling van chronische constipatie bij volwassen patiënten beschrijft de efficiënte behandeling van deze aandoening met behulp van een gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak met deelname van eerstelijns-en gespecialiseerde zorg.

methodologie

professionele vertegenwoordigers van de betrokken wetenschappelijke verenigingen en methodologen namen deel aan de voorbereiding van deze CPG. Bij de opstelling van dit richtsnoer is rekening gehouden met alle essentiële criteria die worden genoemd in de beoordeling van richtsnoeren, onderzoek en evaluatie voor Europa (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), een instrument dat is ontworpen om producenten en gebruikers van CPG te helpen en dat als de norm voor hun voorbereiding wordt beschouwd.

voor de indeling van de wetenschappelijke gegevens en de sterkte van de aanbevelingen werd gebruik gemaakt van de werkgroep beoordeling, ontwikkeling en evaluatie van de aanbevelingen (GRADE system) (http://www.gradeworkinggroup.org/)1-3 (tabellen 1 en 2).

Zodra een volledige ontwerp van de gids werd opgesteld, worden de externe revisoren, die waren vertegenwoordigers van de verschillende verwante specialiteiten, mits hun opmerkingen en suggesties.Constipatie wordt gekenmerkt door moeilijke of onregelmatige stoelgang, vaak vergezeld van overmatige inspanning tijdens de ontlasting of een gevoel van onvolledige evacuatie.4 in de meeste gevallen heeft het geen onderliggende organische oorzaak en wordt beschouwd als chronische idiopathische constipatie (CIC), ook bekend als chronische functionele constipatie. In feite, deelt CIC verscheidene symptomen met prikkelbare darm syndroom met constipatie (IBS-C), hoewel in IBS-C, buikpijn/ongemak aanwezig moet zijn om de diagnose te stellen.5 toch zijn er auteurs die CIC en IBS-C beschouwen als 2 verschillende entiteiten en anderen die hen opnemen als subsecties van hetzelfde spectrum.4-6

volgens de Rome III-criteria wordt CIC gedefinieerd als de aanwezigheid gedurende de laatste drie maanden van 2 of meer van de in Tabel 3 vermelde voorwaarden. De symptomen moeten ten minste 6 maanden voor de diagnose zijn begonnen, er mag alleen diarree zijn na inname van laxeermiddel en er mag niet worden voldaan aan de IBS-criteria.5

omvang en significantie van het probleem

CIC komt zeer vaak voor in de algemene bevolking over de hele wereld, met een gemiddelde prevalentie, zoals geschat in 2 systematische beoordelingen, tussen 14% (95% BI: 12-17%)4 en 16% (95% BI: 0,7–79%).7 uit de in Spanje uitgevoerde studies blijkt een prevalentie van 14-30%.8-10 CIC komt vaker voor bij vrouwen4, 7, 10-12; de prevalentie neemt geleidelijk toe na 60 jaar.7 CIC is normaal gesproken op lange termijn. In een recente studie werd vastgesteld dat 68% van de patiënten 10 jaar of langer geconstipeerd was.13

CIC is een groot probleem, niet alleen vanwege de prevalentie ervan, maar ook vanwege de persoonlijke, sociale, werkgelegenheids-en economische gevolgen ervan. De fysieke en mentale impact beïnvloedt de kwaliteit van leven en het persoonlijke welzijn.11,12,14 de kosten van constipatie gezondheidszorg en behandeling zijn zeer aanzienlijk. Resultaten van een studie uitgevoerd in onze setting geven aan dat constipatie verbruikt een aanzienlijke hoeveelheid middelen, zowel in verband met het gebruik van laxeermiddelen en medische bezoeken.15

risicofactoren

naast de leeftijd en het vrouwelijke geslacht is een aantal etiologische factoren bestudeerd voor CIC, waarvan de beoordeling voornamelijk afkomstig is van ongecontroleerde studies en kortdurende interventies.

er wordt aangenomen dat een vezelarm dieet bijdraagt aan constipatie en veel artsen raden een verhoogde vezelinname aan, samen met andere veranderingen in levensstijl, zoals verbeterde hydratatie en lichaamsbeweging. Het wetenschappelijk bewijs is echter tegenstrijdig.7

sommige observationele studies hebben aangetoond dat vezelinname gepaard gaat met een verbetering van constipatie 16, terwijl andere dat niet hebben gedaan.17,18 sommige studies hebben zelfs aangetoond dat het verminderen van de vezelinname constipatie en de bijbehorende symptomen verbetert.18

de resultaten van een observationele studie (10.914 personen) tonen aan dat lage vochtinname een voorspeller is voor constipatie voor zowel vrouwen (OR=1,3; 95% BI: 1,0–1,6) als mannen (OR=2,4; 95% BI: 1,5–3,9).17

langdurige lichamelijke inactiviteit vertraagt de spijsverteringsactiviteit bij gezonde vrijwilligers.19 sommige studies tonen aan dat matige fysieke activiteit wordt geassocieerd met een daling van de prevalentie van constipatie,16 terwijl anderen, omgekeerd, anders vinden.17,20

andere risicofactoren geassocieerd met CIC zijn lage educatieve en sociaal-economische niveaus,7,21 zijnde overgewicht en obesitas.7 een familiegeschiedenis van constipatie, angst, depressie en stressvolle gebeurtenissen in het leven bevorderen ook constipatie.Constipatie is een symptoom en geen ziekte op zich en kan een gevolg zijn van meerdere oorzaken. Secundaire chronische constipatie kan in verband worden gebracht met een breed scala aan ziekten22 (Tabel 4) en/of geneesmiddelen22 (Tabel 5). Zodra secundaire oorzaken worden uitgesloten, wordt CIC beschouwd, wat een gevolg is van primaire functionele stoornis van de dikke darm en anus-rectum.

pathofysiologie van primaire constipatie

constipatie kan hoofdzakelijk worden veroorzaakt door 2 mechanismen23: (1) langzame transit door de verschillende segmenten van de dikke darm en (2) defecatiestoornissen. Bij sommige patiënten kunnen beide mechanismen aanwezig zijn, hoewel er een grote groep patiënten is bij wie geen van deze afwijkingen wordt gezien. In deze gevallen wordt constipatie geassocieerd met veranderingen in rectale gevoeligheid, ofwel een afname in gevoeligheid, of een toename in gevoeligheid en die deel uitmaken van IBS-C.24

• 1)

  langzame doorvoer van de dikke darm (inertie van de dikke darm). Dit kan worden veroorzaakt door metabole of endocriene stoornissen, systemische ziekten of door bepaalde geneesmiddelen. Het kan echter ook primair zijn, mogelijk geassocieerd met neuropathische of myopathische aandoeningen van de darmwand, zoals wordt gesuggereerd door de afname van het aantal interstitiële cellen van Cajal,25 of de verminderde respons op cholinerge stimulatie waargenomen bij sommige van deze patiënten.Naarmate de darminhoud langer in de dikke darm blijft, neemt de absorptie van water en elektrolyten toe, wat resulteert in een afname van het volume en een verharding van de ontlasting. Als gevolg hiervan zal het volume van de ontlasting, het gevoel van de noodzaak om te ontlasten en het gemak van het verdrijven van ontlasting bij ontlasting allemaal worden verminderd. In sommige gevallen kan stagnatie van de darminhoud leiden tot de vorming van faecalomen. De vertraging van de doorvoer van de dikke darm kan ook te wijten zijn aan defecatiestoornissen, zoals blijkt uit het feit dat het succes van de behandeling met anorectale biofeedback de doorvoer van de dikke darm normaliseert.27

• 2)

  Defecatiestoornis. Moeilijkheid in de ontlasting kan te wijten zijn aan neurologische afwijkingen zoals de ziekte van Hirschsprung of ruggenmergletsels, of aan anatomische veranderingen zoals rectoceles, enterocele, darminvaginatie, enz. In de meeste gevallen zijn er echter geen aanwijzingen voor structurele veranderingen of neurologische laesies die de moeilijkheid van uitzetting rechtvaardigen, die wordt geacht te zijn veroorzaakt door een functionele ontlasting.28 de functionele defecatiestoornis kan te wijten zijn aan een of meer van de volgende aandoeningen:

  • a)

    reductie van rectale gevoeligheid. De aankomst van de feces in het rectum stimuleert sensorische receptoren die impulsen sturen naar de hersenschors via afferente zenuwbanen. Deze Informeren de hersenen van de aanwezigheid van de feces in het rectum en zal de wens om te poepen produceren. Een verandering in de gevoeligheid van het rectum, soms geassocieerd met een afname van de rectale tonus, kan leiden tot primaire constipatie.23

  • B)

    Dyssynergische defecatie of slechte coördinatie tijdens de defecatie. Op het moment van ontlasting is er een gecoördineerde toename van de buikdruk, die wordt bereikt door het samentrekken van de spieren van de buikwand en het middenrif, en een ontspanning van de anale sluitspier, die wordt geassocieerd met een daling van het perineum en rectificatie van de hoek van het rectum met het anale kanaal. Er zijn drie soorten coördinatieafwijkingen of dyssynergische defecatie beschreven29: type (I) verhoging van voldoende rectale druk met paradoxale samentrekking van de anale sluitspier tijdens het ontlastingsmanoeuvre; type (II) verhoogde zwakke of onvoldoende rectale druk, en type (III) afwezigheid van sluitspierontspanning met verhoogde rectale druk. Typen I en III zullen een functionele obstructie voor de ontlasting veroorzaken, terwijl type II resulteert in een verminderde voortstuwing. De voortstuwingsdeficiëntie kan gepaard gaan met een onvoldoende druk op de buik of verminderde contractiele activiteit van de dikke darm. Het praktische belang van het identificeren van de mechanismen die defecatiestoornissen veroorzaken is zodat ze kunnen worden gecorrigeerd door anorectale biofeedback, waarvan is aangetoond dat het een zeer effectieve behandeling van defecatiestoornissen.30,31

constipatie met normale doorvoer wordt gedefinieerd als constipatie, hoewel de transporttijd van de feces door de dikke darm normaal is.

Symptomenmedische voorgeschiedenis

bij de overgrote meerderheid van de patiënten is de diagnose van CIC gebaseerd op de beschrijving van de symptomen en/of tekenen uit de medische voorgeschiedenis en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Er moet rekening worden gehouden met drie aspecten: (1) naleving van de diagnostische criteria voor chronische constipatie, (2) bepaling van de oorzaken van constipatie en (3) detectie van alarmsignalen. Een gedetailleerde beoordeling van tekenen en/of symptomen kan helpen onderscheid te maken tussen constipatie als gevolg van trage Colon transit en een functionele ontlasting stoornis.

om de naleving van de Rome III-criteria5 (Tabel 3) te beoordelen, moet de patiënt worden gevraagd naar: het begin en de duur van de symptomen; de vorm en consistentie van de ontlasting: het wordt aanbevolen de Bristol-schaal32 (Fig. 1); de moeilijkheid bij evacuatie: de patiënt moet worden gevraagd naar overbelasting tijdens de ontlasting, het gevoel van onvolledige evacuatie, het gevoel van verstopping of anale obstructie en / of de noodzaak om vingermanoeuvres te gebruiken om de feces te verdrijven; stoelgang frequentie; veranderingen in stoelgang (afwisselend diarree met constipatie) en buikpijn; andere relevante aspecten zoals de aanwezigheid van anale pijn tijdens de ontlasting, urgentie van de ontlasting en/of fecale incontinentie.

om de mogelijke predisponerende oorzaken en factoren te bepalen, moet de patiënt worden gevraagd naar hun voedings-en levensstijl gewoonten, middelenmisbruik, medicatie (inclusief laxeermiddelen), stoelgang, pathologische geschiedenis en geschiedenis van ziekten (verloskundige gebeurtenissen, enz.) evenals hun beroep.

bij tekenen van alarm moeten aanvullende tests worden uitgevoerd om een organische oorzaak van constipatie uit te sluiten33-35: Tekenen van alarm zijn onder meer een plotselinge verandering in aanhoudend gebruikelijk darmritme (>6 weken) bij patiënten ouder dan 50 jaar, rectale bloeding of bloederige ontlasting, anemie door ijzertekort, gewichtsverlies, significante buikpijn, familie of persoonlijke voorgeschiedenis van colorectaal kanker (CRC) of inflammatoire darmziekte en palpabele massa.

lichamelijk onderzoek

in geval van constipatie moet een volledig lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, inclusief abdominaal onderzoek, visuele inspectie van het perianale en rectale gebied en een digitaal rectaal onderzoek. Een lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd om te zoeken naar tekenen van een organische ziekte en om de aanwezigheid van massa ‘ s te evalueren, Prolaps, aambeien, scheuren, rectocele, feces in rectum, enz.

het digitale rectale onderzoek evalueert de tonus van de anale sfincter, zowel in rust als tijdens een stoelgang, en de aanwezigheid van feces in de rectale ampulla. Recente studies tonen aan dat digitaal rectaal onderzoek heeft een grote kans op het detecteren bekkenbodem dyssynergia.36,37

comorbiditeiten en complicaties van constipatie

het verband tussen constipatie en gerelateerde gastro-intestinale en extraintestinale comorbiditeiten is niet goed gedocumenteerd.38 het beschikbare bewijs wordt afgeleid uit associatiestudies en kennis van de pathogenese van constipatie. Echter, in veel van deze studies zijn er verschillende verstorende factoren en er is een overlapping tussen chronische constipatie en andere functionele gastro-intestinale stoornissen.38,39

een overzicht van studies gepubliceerd tussen 1980 en 2007 evalueerde het verband tussen constipatie en verschillende verwante comorbiditeiten, met name de meest voorkomende anorectale, colon-en urologische aandoeningen.38,40-42 de meest voorkomende associaties zijn: aambeien, anale fissuren, rectale prolaps en stercorale ulceratie, fecale impactie, fecale incontinentie, megacolon, volvulus, diverticulaire ziekte, urineweginfecties, Enurese en urine-incontinentie. Veel van deze aandoeningen zijn ook geïdentificeerd in een recenter overzicht dat studies bevat die tussen januari 2011 en maart 2012 zijn gepubliceerd.39 dit overzicht evalueert ook andere extragastrointestinale comorbiditeiten: overgewicht, obesitas, depressie, diabetes en urinewegaandoeningen.39

de bredere studies naar de prevalentie en de associatie van de verschillende gelijktijdige aandoeningen met chronische constipatie zijn afkomstig van retrospectieve cohortstudies waarbij gebruik is gemaakt van de California Medicaid database43 en de US Health Plan database44 (Tabel 6). De analyse van de Medicaid database, rekening houdend met de mogelijke detectie bias, wijzigt gedeeltelijk de eerder gepubliceerde resultaten.38

anorectale complicatieshemorroïden

verschillende retrospectieve cohortstudies38, 43 (Tabel 6) en prospectieve studies hebben een significant verband beschreven tussen chronische constipatie en aambeien. Er wordt gesuggereerd dat de verlengde intra-abdominale druk die wordt uitgeoefend op de veneuze plexussen en anorectale arterioveneuze anastomose kan leiden tot lokale stoornissen in de bloedsomloop, zoals interne en/of externe aambeien.Er zijn verschillende retrospectieve analyses die het verband tussen chronische constipatie en het optreden van anale fissuren ondersteunen 38,43 (Tabel 6). Er is gesuggereerd dat mucosale schade wordt veroorzaakt door een traumatische actie als gevolg van de passage van harde feces door het rectale kanaal tijdens de gebruikelijke ontlasting stam, lokale ischemische betrokkenheid en enige anale sfincter disfunctie.38

Prolaps

rectale prolaps is een aandoening die wordt gekenmerkt door het uitsteken van het rectum door de anus. Het uitvoeren van frequente en aanhoudende Valsalva-manoeuvres kan een bijdragende factor zijn. De vertraging van de darmtransit en motiliteitsstoornissen zijn gerelateerd aan het optreden of de exacerbatie van een rectale prolaps. Een retrospectieve cohortstudie 43 beschreef een significant verband tussen chronische constipatie en rectale prolaps (Tabel 6). Een systematische beoordeling (12 case series studies) toont aan dat constipatie afneemt na Prolaps chirurgie.45

ulcera

verschillende retrospectieve cohortstudies38, 43 hebben een significant verband beschreven tussen chronische constipatie en ulcera (Tabel 6). Rectale ulcera zijn een ongewone maar waarschijnlijk onderschatte complicatie omdat stercorale perforaties vaak worden geïdentificeerd als spontaan, idiopathisch of secundair. De perforatie kan klinisch onopgemerkt blijven als kleine episodes van rectale bloedingen, of extreem gecompliceerd worden in geval van infectie of zelfs bacteriëmie met stercorale peritonitis met een zeer ernstige prognose.Er wordt gesuggereerd dat aanhoudende druk van de wand van de dikke darm en het rectum door een direct effect van de massa als gevolg van de constante aanwezigheid van fecale materie kan leiden tot een chronische ischemische schade gepaard met wandnecrose, waardoor stercorale darmzweren.

faecale impactie of faecaloom

hoewel studies die bedoeld zijn om de etiologie en risicofactoren voor faecale impactie bij chronische constipatie te beoordelen, beperkt zijn, wijzen gegevens uit retrospectieve studies consistent op een hoger risico bij patiënten met een eerdere diagnose van chronische constipatie. In feite is fecale impactie een van de meest voorkomende complicaties van chronische constipatie.38,43 deze aandoening wordt veroorzaakt door ophoping van feces in de rectale ampulla (hoewel het kan optreden in zowel de rectale en colonische traktaten), waar een periode van stasis, wat verlies van de colonfunctie en anorectale gevoeligheid, vergezeld van veranderingen in hydratatie, kan leiden tot het begin van faecalomen die resulteren in impactie en obstructie van het darmlumen.38

fecale incontinentie

verschillende studies hebben een positief verband aangetoond tussen chronische constipatie en fecale incontinentie,38,43,44,46,47 meestal bij oudere en geïnstitutionaliseerde patiënten. Klinisch gesproken manifesteert fecale incontinentie zich als het paradoxale lekken van losse of half-losse feces rond de verstopte ontlasting in de rectale ampulla (overflow fecale incontinentie).

complicatiesdiverticulaire ziekte

er zijn verschillende retrospectieve studies die een discrete associatie ondersteunen tussen chronische constipatie en diverticulaire ziekte38,43,44 (Tabel 6). De rol van chronische constipatie blijft echter onzeker en vertegenwoordigt waarschijnlijk het naast elkaar bestaan van twee veelvoorkomende entiteiten38. Er wordt aangenomen dat langdurige Colon transit tijd en een laag volume van de feces worden geassocieerd met een toename van de intraluminale druk, die kan leiden tot pulsion diverticula vorming op de zwakste punten van de dikke darmwand.

Megacolon

chronisch megacolon kan secundair zijn aan een vergevorderd stadium van refractaire chronische constipatie of aanwezig zijn als een primaire colonziekte. De meeste volwassenen met een idiopathische megacolon hebben een lange geschiedenis van chronische constipatie.Er is waargenomen dat de aanwezigheid van megacolon in het geval van eerdere chronische constipatie 5 keer vaker voorkwam dan bij afwezigheid.38

Volvulus

Sigmoid volvulus is een veel voorkomende oorzaak van darmobstructie. Het heeft meerdere oorzaken en komt vaker voor bij patiënten met een langdurige megacolon. Retrospectieve studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van een volvulus significant frequenter is in de context van chronische constipatie.In een systematische analyse van observationele studies (28 studies) wordt geconcludeerd dat er geen verband is tussen constipatie en CRC.De resultaten van de 8 geïncludeerde cross-sectionele studies tonen aan dat de aanwezigheid van constipatie als belangrijkste indicatie voor colonoscopie geassocieerd was met een lagere prevalentie van CRC (OR=0,56; 95% BI: 0,36–0,89). In de 3 cohortstudies werd een niet-significante afname in CRC waargenomen bij patiënten met constipatie (OR=0,80; 95% BI: 0,61–1,04). In de 17 casestudy ‘ s daarentegen was de prevalentie van constipatie in CRC significant hoger dan in de controlegroepen zonder CRC (OR=1,68; 95% BI: 1,29–2,18), maar met significante heterogeniteit en mogelijke publicatiebias.Retrospectieve en prospectieve studies bij zowel volwassenen als kinderen suggereren dat chronische constipatie een etiologische relatie kan hebben met de aanwezigheid van urineweginfecties, Enurese en urine-incontinentie.38,49-52

andere complicaties

andere indirecte complicaties kunnen worden veroorzaakt door de therapeutische aanpak zelf, zoals de bijwerkingen van lokale therapieën (rectale slijmvliesletsel, zelfs met het risico op perforatie, vooral bij verzwakte patiënten), syncopale episodes tijdens het handmatig verwijderen van faecalomen of bijwerkingen van laxerende geneesmiddelen.

conclusies

chronische constipatie is een zeer vaak voorkomende aandoening die vaak voorkomt bij vrouwen en ouderen en die kan worden veroorzaakt door meerdere oorzaken. Functionele constipatie, hoewel het kan worden beschouwd als een gemeenschappelijk symptoom, wordt geassocieerd met meerdere complicaties, zowel in het rectum of colon, evenals extraintestinale complicaties. Een grondige medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek zal de sleutel tot het bepalen van de waarschijnlijke oorzaak van constipatie in een individuele patiënt en zal worden gebruikt als een gids voor het juiste beheer van de aandoening.

financiering

financieringsbronnen: deze klinische Praktijkrichtlijn heeft externe financiering ontvangen van Laboratorios Shire. De sponsors hebben geen enkele fase van zijn ontwikkeling beïnvloed.Jordi Serra is consultant uit Norgine en werkt samen met Almirall, Allergan, Cassen-Recordati en Zespri; Sílvia Delgado is consultant geweest voor Shire (Resolor) en Almirall (Constella); Enrique Rey: conferenties en onderzoeksfinanciering van Almirall en Norgine Iberia; Fermín Mearin, adviseur voor Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz en Mercè Marzo hebben geen belangenconflict aan te geven.