Specifieke therapeutische interventies voor personen met cerebrale parese

Inleiding

de stoornissen van een kind met cerebrale parese leiden vaak tot een gebrek aan beweging en een verminderde neurale drive in de sensorimotorische routes, wat op zijn beurt een negatieve invloed kan hebben op het verwerven van vaardigheden en de ontwikkeling van neurale circuits . Vanuit een ICF perspectief, is het mogelijk om te zeggen dat cerebrale parese invloed op het functioneren van een persoon (incl. lichaamsstructuren), lichaamsfuncties (bijv. intellectueel), activiteiten (bijv. wandelen) en participatie (bijv. sport), die op zijn beurt ‘handicaps’ kunnen veroorzaken zoals beperkingen, beperkingen van de activiteit en beperkingen van deelname. Bovendien leeft elke persoon met hersenverlamming binnen een gepersonaliseerde omgeving en dus draagt hun context ook bij aan het bepalen van hun onafhankelijkheid, bestaande uit persoonlijke factoren en omgevingsfactoren . Therapeutische interventies zijn gericht op het motiveren van beweging en ontwikkeling van neurale circuits om het meeste uit de ontwikkeling van een kind te halen door het verbeteren van beperkingen, het minimaliseren van activiteitsbeperkingen en het stimuleren van participatie.

in het verleden waren orthopedische chirurgie en bewegingsnormalisering de cores van interventie, maar meer recent hebben gelokaliseerde anti-spasticiteit medicatie en interventies gericht op motorisch leren een grotere onderbouwing gekregen en zijn standaardpraktijk geworden. Hoewel kinderen met hersenverlamming een zeer heterogene groep vormen, lijkt het erop dat motorische interventies met de grootste effecten de gemeenschappelijke thema ‘ s bevatten van door kinderen geïnitieerde beweging, omgevingsmodificatie/verrijking en taakspecifieke training . “Top-down” motorische benaderingen zijn meer aan te bevelen met interventies die zich richten op specifieke taaktraining in activiteiten van belang en die zelfs niet noodzakelijkerwijs betrekking hebben op onderliggende stoornissen in lichaamsstructuren en functie . De rol van een zorgverlener moet zijn om diensten te ontwerpen die zijn gebaseerd op de doelen die door gezinnen zijn gesteld en om te fungeren als een eerlijke informatiebron voor het gezin door het verstrekken van geïndividualiseerde behandeling en een open disclosure over prognose. Er bestaat nog steeds een kloof tussen de aanbevelingen en de klinische praktijk, waarbij nog steeds veel aandacht wordt besteed aan veranderende aspecten van het kind (d.w.z. lichaamsfuncties en-structuur), hoewel het bewijs een meer activiteitsgerichte ecologische interventiefocus aanmoedigt .

de traditionele focus op het herstellen van fysieke beperkingen heeft ertoe geleid dat veel gezondheidszorgstelsels voornamelijk interventies op het niveau van de beperking ondersteunen. Met een filosofische verschuiving naar het verbeteren van participatie, activiteit en milieu als einddoel, worden interventies gericht op deze niveaus steeds belangrijker. Deze pagina zal de huidige stand van bewijs voor cerebrale parese interventies schetsen en vervolgens kort die benaderingen introduceren die gericht zijn op verbeterde activiteit en lichaamsfunctie die worden erkend als het meest effectief te zijn.

stand van de gegevens

er is gemeld dat 30-40% van de vaak gebruikte interventies geen gerapporteerde gegevensbasis heeft en dat nog eens 20% van de verstrekte interventies ondoeltreffend, onnodig of zelfs schadelijk zijn . Een overzicht van de huidige therapeutische benaderingen voor CP wordt gepresenteerd in Figuur 1 georganiseerd door resultaat en gecategoriseerd volgens aanbeveling ‘Doe het’; ‘waarschijnlijk Doe het’; waarschijnlijk Doe het niet’ en ‘doe het niet’.

figuur 1: stand van het bewijs voor cerebrale parese interventies door uitkomsten. De grootte van de cirkel correleert met het volume van het gepubliceerde bewijs, de kleuren hebben betrekking op de verkeerslichtactie met de aanbevelingen ‘do it’; ‘probably do it’; probably don’ t do it ‘en’don’ t do it’. ES = Electrical Stimulation; SEMLS=Single Event Multilevel Surgery; EI=Early Intervention; NDT=Neurodevelopmental Treatment; SI=Sensory Integration; SDR=Selective Dorsal Rhizotomy; ITB=Intrathecal Baclofen; CIMT=Constraint Induced Movement Therapy; AAC=Augmented & Alternative Communication; CBT=Cognitive Behaviour Therapy. Aangepast van Novak, I., Mcintyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N.,… & Goldsmith, S. (2013). Een systematische herziening van interventies voor kinderen met cerebrale parese: state of the evidence. Ontwikkelingsgeneeskunde & Child Neurology, 55 (10), 885-910. Helaas zijn er alleen sterke aanwijzingen voor interventies die gericht zijn op de lichaamsfuncties of activiteitsniveaus van de ICF en er zijn geen interventies met een zeer sterke onderbouwing voor het aanpakken van participatie, milieu of persoonlijke factoren, ook al zijn deze meestal filosofische prioriteiten. Het lijkt er ook op dat positieve effecten op functieniveaus niet noodzakelijk ‘upstream’ vertalen naar activiteiten of participatie. Aan de andere kant vertalen de effecten op het activiteitsniveau ook niet “downstream” naar lichaamsstructuren en functieniveaus .

Ergotherapie, fysiotherapie en geneeskunde zijn de disciplines die het grootste aantal interventies omvatten die effectief zijn gebleken voor cerebrale parese. Andere disciplines zoals psychologie, spraakpathologie, sociaal werk en onderwijs hebben een kleinere of onduidelijke bewijsbasis. Dit is mogelijk te wijten aan een traditionele focus op lichaamsfuncties en beperkingen en een verschuiving onlangs naar omgeving, persoonlijke factoren en participatie. Niettemin kunnen werknemers uit deze laatste groep bewijsmateriaal uit andere diagnostische groepen (B.V. bimanuele opleiding) of uit onderzoek bij andere populaties toepassen dat ook effectief zou kunnen zijn bij hersenverlamming, ondanks een gebrek aan bewijs. Interventies zoals cognitieve gedragstherapie, vroege interventie, oudertraining en oplossingsgerichte therapie hebben allemaal goede bewijzen in niet-cerebrale parese populaties.

onlangs is er een exponentiële toename geweest in het onderzoek dat wordt uitgevoerd en er komen steeds meer rigoureuze gegevens beschikbaar. Niettemin zijn er problemen met veel gepubliceerde artikelen, zoals lage kwaliteit van ontwerpen, ernstige methodologische gebreken, slechte relevantie en gevoeligheid van uitkomstmetingen, moeilijkheden bij het samenstellen van grote homogene monsters voor nicheinterventies. Ten slotte is er nog onvoldoende onderzoek gedaan naar gespecialiseerde apparatuur en ondersteunende technologie. De voordelen zijn meestal gemakkelijk waarneembaar (bijv. mobiliteit), maar problemen zoals het verlaten van apparatuur, valse hoop en onnodige inspanningen blijven op dit gebied, omdat ondersteunende technologie met een gespecialiseerde uitstraling (robotica, pakken, apparaten) kan verhogen verwachtingen van goede resultaten en aanleiding geven tot een overbelaste perceptie van hoogwaardige deskundige zorg.

ondanks de beperkingen en de relatief zwakke klinische aanbevelingen die kunnen worden gegeven, wegen De potentiële voordelen van vroegtijdige motorische interventie echter ruimschoots op tegen het verwaarloosbare risico op schade . In het volgende gedeelte van deze pagina zullen de meest effectieve interventies bij activiteiten en lichaamsfuncties kort worden geïntroduceerd. Tabel 1 toont een overzicht van de meest effectieve interventies die deel zouden moeten uitmaken van de standaardzorg voor personen met cerebrale parese.

interventies die niet langer gebruikt mogen worden

wanneer clinici gezinnen en individuen zo goed mogelijk willen helpen, is het onlogisch om ondoeltreffende en mogelijk dure interventies aan te bieden. Sommige ingrepen die ooit als effectief werden beschouwd, zijn ineffectief gebleken en moeten worden gestopt met cerebrale parese zorg. Deze interventies omvatten craniosacrale therapie, heup bracing, hyperbare zuurstof, neurodevelopmental therapie en sensorische integratie.

van belang is met name de immer populaire Neurodevelopmental Approach (NDT), die hyperreflexie probeerde te verminderen door de ledemaat op stretch te herpositioneren, wat een lokaal patroonbrekend effect opleverde dat een vermindering van spasticiteit nabootste. Het moet worden opgemerkt dat sommige hedendaagse NDT therapeuten aanvullende evidence-based behandeling benaderingen onder de NDT banner (b.v. familie-gecentreerde benaderingen, motor learning etc.). Deze waargenomen lokale effecten vertalen zich echter niet in Centraal gedreven spasticiteit op de lange termijn. Er is geen bewijs om het idee te ondersteunen dat remming van primitieve reflexpatronen de motorische ontwikkeling bevordert en op dezelfde manier hebben ‘bottom-up’ – benaderingen die onderliggende motorische tekorten behandelen om ze voor te bereiden op functie, teleurstellend weinig overdracht naar functionele activiteiten.

hoogwaardige gegevens tonen aan dat het gieten superieur is aan NDT voor het beheer van contractuur; botulinetoxine bestaat als een zeer effectief alternatief voor NDT voor het beheer van de toon, aangezien NDT niet effectief is voor deze indicatie; en hoewel minder bekend is over de vraag of NDT de functie verbetert, wijst kwalitatief hoogwaardige gegevens erop dat functionele training superieur is aan NDT voor het verbeteren van de functie. Bijgevolg zijn er geen omstandigheden waarin een van de doelstellingen van NDT niet zou kunnen worden bereikt door een effectievere behandeling. Dus, op grond van het willen doen van het beste voor kinderen met cerebrale parese, is het moeilijk om een blijvende plaats voor traditionele NDT binnen de klinische zorg te rationaliseren .

interventies ter verbetering van de activiteit

deze interventies scherpen in het algemeen de sterke punten van het kind aan, weerspiegelen hun interesses en motivatie, en proberen uiteindelijk kinderen te helpen een inclusief en tevreden leven te leiden.

thuis Programma ‘ s

individuele hands-on therapie is niet altijd beschikbaar, in staat om voldoende volume van de behandeling te bereiken en interventies in klinische setting zijn minder aangepast aan de individuele context van een kind en hun families. Thuisprogramma ‘ s als therapeutische strategie worden daarom in veel omgevingen gebruikt, omdat deze in overeenstemming is met een gezingerichte aanpak die door veel artsen wordt bepleit. Omdat thuisprogramma ‘ s plaatsvinden in de natuurlijke omgeving (zoals school of thuis), waren de behaalde winsten zinvoller en functioneler.

een mogelijke benadering die is voorgesteld en bewezen werkt bij kinderen van 4-12 jaar is de volgende 5-stappen benadering :

samenwerking tussen ouders en therapeut tot stand brengen.
onderling overeengekomen doelen voor gezin en kind vaststellen. Hierbij kan gedacht worden aan doelstellingen op het gebied van productiviteit, zelfzorg, vrijetijdsbesteding, enz.
therapeutische activiteiten selecteren die gericht zijn op het bereiken van gezinsdoelstellingen. Deze zouden kunnen omvatten doelgerichte training, ouder onderwijs, handschrifttaken training, positief gedrag ondersteuning, adaptieve apparatuur, recreatie/sport therapie, krachttraining, spel therapie, beperking geïnduceerde beweging therapie, enz.
ouders ondersteunen door middel van onderwijs, huisbezoeken en voortgangsupdates om motivatie en therapietrouw te ondersteunen
evaluerend resultaat

ouders moeten zelf kunnen beslissen welke frequentie voor hen haalbaar en mogelijk is. 18 sessies per maand met een gemiddelde tijd van 15-20min per sessie bleken effectief te zijn na 8 weken voor motorische functies van het bovenste ledemaat.

bimanuele Training

bimanuele training of Hand-Arm bimanuele intensieve therapie (gewoonte) biedt intensieve training van bimanuele coördinatie om het beoefenen van bimanuele vaardigheden mogelijk te maken. Deze aanpak werd ontwikkeld in reactie op geïdentificeerde beperkingen van Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) die de mogelijkheid uitsluit om bimanuele vaardigheden te oefenen, met name functionele activiteiten die inherent bimanueel zijn .

bimanuele training maakt geen gebruik van fysieke beperkingen waardoor bimanuele activiteiten kunnen worden uitgeoefend, meestal door expliciete instructies te geven over hoe elke hand moet worden gebruikt voordat een activiteit wordt uitgeoefend. Deze aanpak kan moeilijk zijn in jongere voorschoolse kinderen, maar voor schoolgaande kinderen, leeftijd aangepaste fijne en gross-motorische bimanuele activiteiten met behulp van motorische leerbenaderingen kunnen worden gebruikt waarbij de kinderen actief moeten worden betrokken bij het oplossen van problemen.

verbeteringen in de handfunctie door middel van CIMT kunnen worden bereikt met een even intensieve bimanuele benadering. Deze laatste benadrukt het belang van de specificiteit van de opleiding voor het bereiken van het doel en maakt betere vooruitgang in de richting van gedefinieerde doelen die meestal tweemanueel waren. Een recente studie benadrukte verder de behoefte aan vaardigheidstraining aangezien dit de plasticiteit van de motorische cortex meer drijft dan ongestructureerde praktijkgroepen .

samenvattend kan worden gesteld dat, aangezien de meeste doelstellingen bimanueel zijn, verbeterde bimanuele prestaties functioneel belangrijk zijn en dat bimanuele training directe praktijk van deze doelstellingen mogelijk maakt, hetgeen vergelijkbare resultaten oplevert als CIMT. Bimanuele training maakt echter een betere vooruitgang in de richting van het bereiken van het doel mogelijk. Idealiter moet een combinatie van CIMT en bimanuele training worden overwogen bij het plannen van de behandeling.

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

Constraint-induced movement therapy omvat intensieve gerichte oefeningen met de aangetaste ledemaat terwijl het niet-aangetaste ledemaat wordt beperkt, wat betekent dat tijdens taakspecifieke oefeningen kinderen met hemiplegische cerebrale parese gedwongen worden hun aangetaste ledemaat te gebruiken. Na een neurologisch incident worden vaak de aangetaste arm en hand niet voldoende gebruikt, zelfs als er een functionele activiteit aanwezig is. Om dit ‘geleerde niet-gebruik’ aan te pakken, werd de aanpak van CIMT ontwikkeld waarbij de niet-aangetaste ledemaat werd beperkt waardoor de aangetaste ledemaat werd gedwongen te werken. Deze gedwongen-gebruik therapie gecombineerd met vormgeven en doelgerichte training is nu algemeen bekend als CIMT .

er is helaas geen consensus over de belangrijkste kenmerken van CIMT die in een therapieprogramma moeten worden opgenomen, aangezien dit afhankelijk is van de leeftijd van het kind, de beschikbare materialen, de capaciteiten van de therapeut en de beschikbare gezinsondersteuning. Niettemin zullen bij het ontwerpen van een CIMT programma de volgende parameters in aanmerking moeten worden genomen:

inclusiecriteria: hemiplegische cerebrale parese, soms wordt vermeld dat als minimale vrijwillige polsbeweging aanwezig is, de resultaten effectiever zullen zijn.
type beperking: er is geen consensus over welk type beperking het beste is, maar de benaderingen variëren van gieten tot spalken of weefselwanten. Gezien de voordelen van bimanuele training, kan de ingehouden arm het beste worden opgenomen in de therapie om de getroffen hand te helpen, aangezien de meeste functionele activiteiten uiteindelijk bimanueel zullen worden uitgevoerd.
duur van de beperking: er is geen consensus, maar 2 uur per dag zou een goede richtlijn kunnen zijn, hoewel sommigen pleiten voor “meer is beter” en zelfs 6-10 uur per dag mogelijk is. De leeftijd zou kunnen worden overwogen en misschien zou het kunnen worden verondersteld dat jongere kinderen en zuigelingen kortere interventieduur dan oudere schoolgaande kinderen nodig zullen hebben.
Interventieduur: in het algemeen wordt CIMT toegepast gedurende 6 opeenvolgende weken en langer, idealiter binnen de natuurlijke omgeving van het kind (thuis, school, enz.) maar dit kan een uitdaging zijn. Er is echter geen reden om CIMT slechts één keer toe te passen en het zou meerdere keren kunnen worden toegepast in verschillende stadia van ontwikkeling als onderdeel van een levenslang plan.

contextgerichte therapie

” verschillende omgevingen kunnen resulteren in verschillende oplossingen en in dezelfde omgeving; verschillende kinderen kunnen verschillende oplossingen tonen .”

hedendaagse behandelingsmodellen beschouwen taak voltooiing en verbetering van functie als de belangrijkste uitkomstmaatregelen voor revalidatieinterventies in plaats van herstel of normalisatie van bewegingscomponenten. Deze focus op functionele prestaties is beschreven door verschillende termen, onder andere ecologische taakanalyse, functionele therapie, doelgerichte functionele therapie, activiteitsgerichte en doelgerichte, activiteitsgerichte, taakgerichte training, enz.

het is de interactie tussen het kind, de taak en de omgeving die resulteert in efficiënte oplossingen voor functionele taken en motorische doelen. Context-gerichte therapie richt zich op het veranderen van geïdentificeerde beperkingen in de omgeving, in tegenstelling tot het vergemakkelijken van veranderingen in de beweging van het kind. Het doel is om de taak of de omgeving te veranderen om functionele prestaties te bevorderen. Een mogelijke aanpak zou er als volgt uit kunnen zien:

Identificatie van motor-gebaseerde taken een kind initieerde, probeerde te wijzigen of toonde een interesse in.
identificatie en analyse van beperkingen in de taak door analyse van taakprestaties samen met ouders, Kind en therapeut.
de behandeling is gericht op het veranderen van het milieu of de taak, idealiter in een natuurlijke omgeving (school, thuis, enz.)

de hierboven beschreven contextgerichte aanpak wordt idealiter gecombineerd met doelgerichte training omdat de combinatie effectiever is dan elk onderdeel afzonderlijk .

doelgerichte Training / functionele Training

doelstelling als een samenwerkingsproces tussen professionals en ouders wordt vaak erkend als de sleutel bij het bepalen van een interventieprogramma. Dit is in lijn met de hedendaagse theorieën van motorisch leren waarbij het stellen van betekenisvolle doelen cruciaal zijn voor vooruitgang. Toch is het moeilijk om het effect van doelstelling zelf te scheiden met de werkelijke behandeling . De meeste ouders zijn voorstander van het stellen van duidelijke doelen die in combinatie met activiteitengerichte interventies vaak veelbelovende resultaten opleveren. Wat meer informatie over gezamenlijke doelen wordt beschreven in Hinchcliffe A. hoofdstuk 6: kind, familie en therapeut werken als een Team.

Ergotherapie Post-Botulinetoxine

een combinatie van injecties met Botulinetoxine (BoNT-A) en ergotherapie is effectiever dan ergotherapie alleen wat betreft het verminderen van stoornissen, het verbeteren van de resultaten op activiteitsniveau en het bereiken van het doel, maar niet voor het verbeteren van de kwaliteit van leven of de gepercipieerde zelfbekwaamheid. BoNT-A alleen is niet effectief wanneer het niet wordt gecombineerd met Ergotherapie en dient daarom niet afzonderlijk maar in combinatie te worden gebruikt . Bij injectie in spieren vermindert BoNT-A spierstrakheid. Bij gebruik in combinatie met ergotherapie is het doel van BoNTA-injecties in de armen en handen om de beweging en functie in behandelde ledematen te verbeteren.

Ergotherapie helpt mensen de vaardigheden te ontwikkelen of te herstellen die nodig zijn om een onafhankelijk en bevredigend leven te leiden. Het” beroep ” in ergotherapie verwijst niet naar iemands beroep. In plaats daarvan verwijst het naar de dagelijkse activiteiten die het leven betekenis geven die voor een kind kunnen Spelen en leren. Ergotherapie omvat het gebruik van functionele activiteiten om de functionele prestaties geleidelijk te verbeteren, Bijvoorbeeld:

fijne motorische controle

verbetering van de handvaardigheid door het werken aan handspierkracht, vingerisolaties, handmanipulaties, boogvorming van de handpalm, duim-oppositie en tanggreep, enz.

bilaterale coördinatie

leert het kind beide zijden van het lichaam tegelijkertijd te controleren, zoals trommelen, een deegroller duwen en constructiespeelgoed uit elkaar trekken.

kracht en stabiliteit van het bovenlichaam

versterking en stabilisering van de romp -, schouder-en polsspieren door middel van oefeningen, zoals kruipen, op de buik liggen tijdens het lezen, enz.

het oversteken van de middellijn

bijvoorbeeld het maken van figure eights met slingers en het gooien van ballen naar een doelwit rechts of links van het midden.

visuele motoriek

verbetering van de hand-oogcoördinatie door middel van activiteiten zoals tekenen, kralen rijgen of macaroni en het vangen en gooien van een bal.

visuele waarneming

verbetert het vermogen om te begrijpen, te evalueren en te interpreteren wat er wordt gezien, bijvoorbeeld alfabetpuzzels, spelen met verschillende vormen en bijpassende spelletjes.

zelfzorg

verbetering van het vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren en het kind voor te bereiden om onafhankelijker te zijn thuis, op school en in de gemeenschap.

interventies gericht op het verbeteren van lichaamsstructuren en-functies

bij interventies met hersenverlamming op het niveau van lichaamsstructuur en-functies is het primaire doel de natuurlijke geschiedenis van hersenverlamming te verzachten en primaire en secundaire complicaties te voorkomen.

anticonvulsiva

een diverse groep farmacologische middelen gebruikt bij de behandeling van epileptische aanvallen. Ernstige schade, zelfs de dood, kan ontstaan uit geen behandeling.

Botulinetoxine (BoNT-A)

medicatie geïnjecteerd in overactieve spastische spieren om lokaal spasticiteit te blokkeren. Bont-a-injecties dragen bij aan een verbeterde loopfunctie in combinatie met fysiotherapie. Evenzo is het gebruik van BoNT-A Voor het verbeteren van de handfunctie effectief in combinatie met Ergotherapie. Injecties in de submandibulaire klieren zijn effectief om kwijlen te verminderen.

bisfosfonaten

medicatie om botreabsorptie te onderdrukken voor de behandeling van osteoporose. Een positief effect op de verbeterde botmineraaldichtheid wordt gezien en er zijn grote risico ‘ s voor nadelige effecten van geen behandeling.

gieten (enkel)

gips aangebracht op ledematen om spieren te strekken voor spierverlenging en contractuurvermindering. Serieel gieten waarbij mallen regelmatig worden verwisseld is een mogelijke aanpak. De winsten in enkelbereik van beweging zijn vaak klein maar klinisch zinvol voor kinderen die meer dorsiflexion nodig hebben om te lopen. Spasticiteit reductie wordt vaak genoemd als een doelstelling voor het gieten, echter gieten moet niet worden gebruikt met dit doel, omdat de Centraal gedreven spasticiteit niet zal afnemen na het gieten.

Anti-spasticiteit medicatie

Diazepam

fitnesstraining

met inbegrip van verschillende soorten geplande gestructureerde activiteiten waarbij herhaalde bewegingen optreden resulterend in energieverbruik om de fysieke fitheid te verbeteren of te behouden. Fitnesstraining moet worden gebruikt als onderdeel van een langetermijnplan om de bereikte gezondheidsvoordelen te behouden en moet worden uitgevoerd met kinderen die voldoende motorische vaardigheden hebben om aerobe training te volgen.

heup Surveillance

actieve en regelmatige surveillance en behandeling van heupgewricht integriteit ter voorkoming van dislocatie.

Drukverzorging

preventie van decubitus door middel van een goede positionering, herpositionering en het gebruik van geschikte ondersteunende oppervlakken.

selectieve dorsale rhizotomie (SDR)

neurochirurgische procedure die de zenuwwortels in het ruggenmerg selectief scheidt om spasticiteit te verlichten. Effectief om spasticiteit te verminderen en om de loopkinematica te verbeteren. Er zijn aanwijzingen voor verbetering van de activiteiten, maar dit is zwak en mag niet de primaire doelstelling van het gebruik van SDR zijn.