Spondylodiscitis Door Clostridium ramosum Infectie in een Immunocompetent Oudere Patiënt

RAPPORT

EEN 74-jarige man kwam voor overleg klagen steeds ernstige laag lumbale pijn die hij had last voor de voorgaande 6 weken. Terwijl hij nog thuis was, was er een grote functionele onbekwaamheid ontstaan en werd hij opgenomen in het Universitair Ziekenhuis. Hij was apyretisch en had 9 kg verloren. Hij had geen specifieke antecedent behalve een prostaatadenoom. Een lichamelijk onderzoek bij opname onthulde een ernstig rachidiaans syndroom met gevoeligheid voor percussie op de thoracale en lumbale wervels, bilaterale gevoeligheid over het lumbale gebied, en lage ruggevoeligheid. Hij had geen sensorimotorisch tekort of neurologische complicaties. Respiratoire, cardiovasculaire, gastro-intestinale en neurologische onderzoeken waren normaal. Een rectaal onderzoek wees op een matig prostaatadenoom. Laboratoriumonderzoeken toonden een bezinkingssnelheid van erytrocyten van 87 mm/uur, een C-reactieve eiwitwaarde bij 166 mg/liter, en een aantal witte bloedcellen van 11,6 × 109 cellen / liter met 75% neutrofielen. Prostaatspecifiek antigeen was normaal. Röntgenfoto ‘ s van de thoracolumbale wervelkolom toonden instorting aan van het voorste superieure deel van het lichaam van de 12e thoracale (T-12) en eerste lumbale (L-1) wervels met verlies van schijfruimte. Botscintigrafie toonde een verhoogde fixatie in T-12 en L-1. De resultaten van magnetic resonance imaging (MRI) waren consistent met een geavanceerde spondylodiscitis gelegen op de T-12 en L-1 wervels met een paravertebraal abces en extra-osseus zacht weefsel dat de epidurale ruimte raakt (Fig. 1). Urine en bloedkweek waren negatief. Diskal punctie aspiratievloeistof werd naar het laboratorium gestuurd door middel van een bloedkweek transportmedium. Een Gramkleur van de stof verkregen uit de aspiratie onthulde overvloedige leukocyten met een paar gramvariabele staven. Na 48 uur bij 37°C leverden anaërobe culturen op bloedagar (Biomérieux, Marcy l ‘ Etoile, Frankrijk) in een anaërobe pot met een GENbox anaërobe systeem (Biomérieux) een pure cultuur van gladde grijze, niet-emolytische kolonies met onregelmatige grenzen. De aërobe culturen bleven negatief na 5 dagen. Gramkleuring van de anaërobe cultuur toonde dunne, lange gramnegatieve of gramvariabele staafjes zonder sporen aan (Fig. 2). Het isolaat was niet motiel, produceerde geen catalase of indool, maar kon maltose, glucose, sacharose, cellobiose, mannose, raffinose, salicine, lactose, sucrose en mannitol fermenteren. Het verkregen API 20A-identificatieprofiel (Biomérieux) (5735722) identificeerde het isolaat niet met zekerheid als Clostridium ramosum. Vanwege de variabiliteit van de biochemische reacties werden twee mogelijkheden voorgesteld door onze identificatiekit: C. ramosum en Actinomyces israelii. De identiteit van het isolaat werd later bevestigd door de opeenvolging van het gen 16S rRNA. Er werd een PCR uitgevoerd met behulp van universele 16S ribosomale DNA-primers 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′) en 1492r (5′-CACGATCCTACGGTACCTGTTACGACTT-3’). PCR-producten werden automatisch gesequenced (Genome Express, Meylan, Frankrijk). De voltooide sequentie werd vergeleken met sequenties in de GenBank met behulp van de BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) server (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). Analyse van de sequentie gaf de maximale identiteit (99%) met de 16S ribosomale DNA sequentie van C. ramosum (12). Voordat de bacteriologische resultaten werden bevestigd, was al een empirische behandeling met antibiotica gestart met driemaal daags 1 g intraveneus amoxicilline en tweemaal daags 500 mg oraal ciprofloxacine. Vervolgens, na isolatie van C. ramosum, werden antibiotische gevoeligheidstesten bepaald met de E-test (AB Biodisk, Solna, Zweden) (10). De MICs van de meeste geteste antimicrobiële middelen, met uitzondering van die van ciprofloxacine, waren laag voor het organisme. De waarden (in milligram/liter) waren als volgt: penicilline, 0,0125; amoxicilline, 0,032; amoxicilline-clavulaanzuur, 0,032; cefotaxime, 0,19; metronidazol, 0,25; ciprofloxacine, > 32; clindamycine, 8. De behandeling werd daarom omgezet in intraveneus amoxicilline (2 g driemaal daags gedurende 4 weken) en oraal metronidazol (500 mg driemaal daags gedurende 4 weken). De rugpijn werd binnen 1 week verlicht en na 2 weken behandeling keerden de hematologische en biochemische parameters terug naar normale waarden. Na 1 maand van totale immobilisatie werd de patiënt overgebracht naar een revalidatieafdeling. Hij werd ontslagen met een orale therapie van amoxicilline (2 g driemaal daags) en metronidazol (500 mg driemaal daags) gedurende 4 weken. De follow-up MRI 2 maanden na ontslag toonde vernietiging van het T-12 wervel lichaam en verdwijning van de T-12-L-1 inter somatische ruimte consistent met cicatrization van de wervels. Ontstekingsmarkers waren normaal. De patiënt was thuis 2 maanden na zijn opname in het ziekenhuis. Het verdwijnen van de ziekte was compleet. Hij had geen ernstige functionele gevolgen of neurologisch tekort. Hij was autonoom en onafhankelijk. Er werd geen verder onderzoek uitgevoerd om de oorsprong van de ziekte vast te stellen, aangezien de patiënt helaas enkele dagen later bij een ongeval overleed.