spontaan cervicaal ruggenmerg epiduraal hematoom

unilaterale zwakte is een veel voorkomende ED presentatie met een uiteenlopende etiologie, waaronder beroerte.1,2 Studies hebben een onjuiste diagnose van beroerte en transient ischemic attack van ongeveer 10% gemeld.3 dit geval vertoont een ongebruikelijke beroerte na te bootsen waarbij behandeling met een anticoagulans tot nadelige resultaten zou kunnen hebben geleid. Het benadrukt ook het belang van het overwegen van een spontane cervicale wervelkolom epiduraal hematoom (SCSEH) als een beroerte na te bootsen. Dit is vooral relevant wanneer de symptomen van een patiënt niet volledig consistent zijn met een acute beroerte, om potentieel gevaarlijke anticoagulatie te vermijden en voor snelle behandeling van het hematoom toe te staan.

zaak

een 68-jarige vrouw diende via een ambulance bij de ED in met de klacht van beroerte-achtige symptomen. Ze had een geschiedenis van 2 uur van plotselinge zwakte van haar rechterarm en been, verlies van gevoel, en pijn aan de rechterzijde van haar nek. Ze klaagde ook over een milde rechtszijdige hoofdpijn, die een verraderlijk begin had en de afgelopen 2 dagen aanwezig was geweest. Ze was onlangs klaar met een antibioticakuur voor een urineweginfectie. Er was geen geschiedenis van trauma. De patiënt had geen significante medische geschiedenis, nam geen medicijnen, en was een niet-roker met een normale body mass index. Haar familiegeschiedenis was belangrijk voor cerebrale vasculaire ongevallen.

bij aankomst op de ED had de patiënt een bloeddruk van 179/95 mm Hg; haar andere vitale functies waren normaal. Bij onderzoek had ze een rechtszijdige hemiplegie, met een 0/5 vermogensscore voor motorische kracht voor zowel haar rechterarm en been. Ze rapporteerde paresthesie in dermatomen C4 tot C5 en L3 tot L5. Er was extreme gevoeligheid toen haar rechter trapezius en bovenste paraspinale spieren werden gepalpeerd, maar ze had geen middellijn cervicale wervelkolom tederheid en had volledige, hoewel pijnlijk, bereik van de beweging van haar nek. Haar linkerkant was onaangetast. Ze had normale hersenzenuwen, geen hogere corticale disfunctie, een Glasgow Coma Scale (GCS) score van 15, en volledige controle van haar blaas en darm.

een computertomografie angiogram (CTA) van de halsslagaders en een CT-scan van het hoofd werden bevolen om acute beroerte en halsslagaderdissectie uit te sluiten. De CT-scan van het hoofd toonde geen acute bloeding of bewijs van infarct. Het TCL deed echter vermoeden dat er een SCSEH was.

daarop volgende beeldvorming met magnetische resonantie toonde een rechter posterieure epidurale laesie met een lengte van 3 tot 3,5 cm en een maximale dikte van 8 tot 9 mm, die zich uitstrekte van het middelpunt van C2 tot het C3-C4 schijfniveau. De laesie gecomprimeerde het ruggenmerg, en deze stenose werd verergerd door achterste schijf osteofyten. Er was één sterk versterkend bloedvat dat in het hematoom projecteerde, waardoor het vermoeden van een actieve bloeding werd verhoogd (figuur).

bloedtesten, waaronder een stollingsonderzoek, waren normaal en een elektrocardiogram toonde een normaal sinusritme bij 57 slagen/minuut.

de patiënt werd overgebracht naar het neurochirurgieteam in het tertiaire centrum, waar ze die dag een C2-C3-laminectomie onderging. Ze werd zes dagen later ontslagen en is volledig hersteld met fysiotherapie, waarbij haar rechterarm en been weer volledig in functie zijn.

discussie

spontane cervicale spinale epidurale hematomen zijn zeldzaam, met een geschatte jaarlijkse incidentie van 0,1 gevallen per 100.000 mensen.4 de etiologie is grotendeels onbekend, maar SCSEH wordt toegeschreven aan een veneuze bron.Er zijn meerdere predisponerende factoren gemeld, waaronder coagulopathieën, anticoagulatie, hernia van de schijf, vasculaire misvormingen, neoplasmata en idiopathische oorzaken.3,4

de meest voorkomende voorstelling van een SCSEH is het plotseling optreden van interscapulaire of cervicale pijn met paresthesie en zelfs verlamming. Paraplegie en quadriplegie komen vaak voor; hemiplegie als presentatie van een SCSEH wordt echter zelden gerapporteerd in de literatuur.6-8

in een case report, Wang et al6 beschreven een soortgelijke presentatie en het beheer van een SCSEH in de ED als onze case. Echter, de patiënt in dat rapport werd aanvankelijk behandeld voor een beroerte met heparine, en de auteurs merkte op dat de onnodige anticoagulatie kan hebben veroorzaakt uitbreiding van het hematoom en daaropvolgende ruggenmerg compressie.6

zowel onze patiënt als de door Wang et al6 beschreven patiënt vertoonde hemiplegie, wat vaker wordt gezien als een presenterend kenmerk bij beroerte en een zelden gemelde presentatie van een SCSEH is. Echter, nekpijn is niet een klassieke presenteren functie in beroerte, en dit ons gevraagd om de CTA van de halsslagaders en CT-scan van het hoofd te bestellen. Dit leidde uiteindelijk tot de juiste diagnose en snel beheer, het vermijden van onnodige en potentieel gevaarlijke anticoagulatie.

conclusie

hemiplegie is een belangrijke, maar zelden gerapporteerde, presentatie van een SCSEH en mag niet verkeerd worden gediagnosticeerd als een acute beroerte. Nekpijn bij een patiënt met unilaterale zwakte moet een rode vlag die de emergency arts (EP) wordt gevraagd om te zoeken naar alternatieve diagnoses voor een beroerte. Als een patiënt met een SCSEH aan ED presenteert, staat de snelle en nauwkeurige erkenning door een EP voor vroege chirurgische interventie toe, die klinische uitkomst verbetert, neurologisch herstel helpt, en sequales op lange termijn minimaliseert.6