Subglottic stenose
Subglottic stenose
SGS kunnen aangeboren of verworven zijn. Aangeboren SGS in de pasgeborene wordt gedefinieerd als een lumen 4,0 mm in diameter of minder op het niveau van de cricoïde. SGS wordt verondersteld om van een mislukking van het laryngeal lumen te resulteren te herkanaliseren en is één van een continuüm van embryologic mislukkingen die laryngeal atresia, stenose, en web omvat. Congenitale SGS wordt vaak geassocieerd met andere congenitale hoofd-en halsletsels en syndromen (bijv., een klein strottenhoofd bij een patiënt met het syndroom van Down). Verworven SGS komt veel vaker voor en is typisch een gevolg van langdurige neonatale intubatie, vaak met een ongepast grote endotracheale buis (een die geen luchtlek bij minder dan 20 cm waterdruk toelaat). Andere cofactoren voor de ontwikkeling van verworven SGS omvatten reflux en EoE.
niveaus van SGS-ernst worden ingedeeld volgens het Myer-Cotton grading system (zie Fig. 79.1). In zijn mildste vorm (geen obstructie tot 50% obstructie), aangeboren SGS verschijnt als een normale cricoïde met kleiner dan gemiddelde diameter, meestal elliptisch in vorm. Milde SGS kan zich manifesteren in terugkerende bovenste luchtweginfecties (vaak gediagnosticeerd als kroep) waarbij minimale subglottische zwelling luchtwegobstructie precipieert. Bij een jong kind is de grootste obstructie meestal 2-3 mm onder de echte stembanden. Ernstigere gevallen kunnen zich voordoen met acuut luchtwegcompromis bij de bevalling. Als endotracheale intubatie succesvol is, kan interventie nodig zijn voor extubatie. Wanneer de intubatie niet kan worden bereikt, kan de plaatsing van de tracheotomie op het moment van levering levensreddend zijn. Belangrijk om op te merken, baby ‘ s hebben meestal verrassend weinig symptomen. Zelfs die met graad III SGS (71% -99% obstructie) kunnen niet symptomatisch voor weken of maanden.
kinderen met lichte verworven SGS kunnen asymptomatisch of minimaal symptomatisch zijn. Observatie in plaats van interventie kan dus aangewezen zijn. Dit is vaak het geval voor kinderen met graad I of II SGS. Echter, degenen met meer ernstige SGS (graad III en IV) zijn vaak symptomatisch, met ofwel tracheotomie afhankelijkheid of stridor en inspanning intolerantie.
radiologische evaluatie van een luchtweg die niet geïntubeerd is, kan de clinicus aanwijzingen geven over de plaats en de lengte van de stenose. Nuttige weergavemodaliteiten omvatten inspiratoire en expiratoire laterale zachte weefsel nek films, fluoroscopie om de dynamiek van de trachea en strottenhoofd, en een borst x-ray aan te tonen. Het belangrijkste onderzoek is echter hoog-kilovoltage luchtweg films. Deze films worden niet alleen genomen om de klassieke “steepling” waargenomen bij patiënten met SGS te identificeren, maar ook om mogelijke tracheale stenose te identificeren. De laatste voorwaarde wordt over het algemeen veroorzaakt door volledige tracheale ringen, die de patiënt predisponeren voor een levensbedreigende situatie tijdens stijve endoscopie of zelfs tijdens intubatie.
of SGS aangeboren of verworven is, evaluatie vereist endoscopische beoordeling, die als de gouden standaard wordt beschouwd. Endoscopie is noodzakelijk voor de diagnose van laryngeale stenose. Een nauwkeurige evaluatie van de endolarynx dient te worden uitgevoerd, met inbegrip van de SGS-indeling. Stenose veroorzaakt door littekenvorming, granulatieweefsel, submucosale verdikking, of een congenitally abnormale cricoïde kan worden onderscheiden van SGS met een normale cricoïde, maar endoscopische meting met endotracheale buizen of bronchoscopen is vereist voor een nauwkeurige evaluatie.
bij een patiënt met congenitale SGS zal het strottenhoofd groeien naarmate de patiënt groeit. Als zodanig, na de eerste behandeling van SGS, kan de patiënt geen verdere chirurgische interventie vereisen. Nochtans, als het aanvankelijke Beheer intubatie vereist, is het risico om verworven SGS naast het onderliggende aangeboren SGS te ontwikkelen aanzienlijk.
in tegenstelling tot congenitale SGS is het onwaarschijnlijk dat verworven SGS spontaan verdwijnen en daarom is interventie vereist. Reconstructie van de subglottische luchtweg is een uitdagende procedure, en de algemene toestand van de patiënt moet worden geoptimaliseerd voor de operatie. Bij kinderen met milde symptomen en een geringe mate van SGS, endoscopische interventie kan effectief zijn. Endoscopische opties omvatten radiale incisies (koud staal of laser) door de stenose, laryngeale dilatatie, de toepassing van topische of geïnjecteerde steroïden en topische mitomycine. Ernstigere vormen van SGS worden beter beheerd met open luchtwegreconstructie. Laryngotracheale reconstructie met costale kraakbeentransplantaties geplaatst door de gespleten lamina van het cricoïde kraakbeen is betrouwbaar en heeft de tand des tijds doorstaan.24,25 costale kraakbeentransplantaties kunnen worden geplaatst door de voorste lamina van het cricoïde kraakbeen, de achterste lamina van het cricoïde kraakbeen, of beide. Deze procedures kunnen worden uitgevoerd als een twee-fase procedure, het handhaven van de tracheale buis en Tijdelijk het plaatsen van een suprastomale laryngeale stent boven de tracheale buis. Als alternatief, in selectieve gevallen kan een procedure in één fase worden uitgevoerd, met verwijdering van de tracheale buis op de dag van de operatie en met het kind dat intubatie nodig heeft voor 1-14 dagen.Bij de behandeling van ernstige SGS werden hogere decannulatiepercentages bereikt met cricotracheale resectie dan met laryngotracheale reconstructie.28,29 echter, cricotracheale resectie is een technisch veeleisende procedure die een significant risico op complicaties met zich meebrengt.
