Succesvolle colonoscopische fecale transplantatie voor ernstige acute Clostridium difficile pseudomembraneuze colitis / Revista de Gastroenterología de México
?? Inleiding
Clostridium difficile colitis is uitgegroeid tot een van de meest voorkomende zorginfecties en draagt in belangrijke mate bij aan morbiditeit en mortaliteit, vooral onder in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten. We beschrijven onze succesvolle ervaring met colonoscopische fecale transplantatie in een geval van ernstige refractaire C. difficile pseudomembraneuze colitis.
?? Casus presentatie
een 71-jarige man met perifere vasculaire ziekte ontwikkelde ernstige diarree nadat hij verscheidene antimicrobiële middelen had gekregen voor een infectie op de operatieve plaats van een femoraal popliteaal transplantaat. Hij werd opgenomen met overvloedige waterige diarree, uitdroging, leukocytose, acute nierschade, hypoalbuminemie en diffuse dikke darmwand op CT-scan. Clostridiumdifficile toxine assay door PCR met behulp van de in de handel verkrijgbare Xpert®, C. difficile assay door Cepheid® (Sunnyvale, CA), die drie doelen detecteert: toxine B, binaire toxine en de TCDC deletie, was positief. Er werd begonnen met orale metronidazol (500 mg om de zes uur). Wegens gebrek aan klinische verbetering 48 uur later werd de behandeling overgeschakeld op oraal vancomycine (125 mg om de zes uur) gecombineerd met parenterale metronidazol (500 mg I.V. om de acht uur). Ondanks dit regime bleef zijn ontlasting meer dan 1.000 mL/dag. Flexibele sigmoidoscopie op dag 8 van het ziekenhuis vertoonde ernstige pseudomembraneuze colitis en de orale dosis vancomycine werd verhoogd tot 500 mg om de zes uur. Na drie dagen met deze dosis bleef hij overvloedige diarree hebben en kreeg daarna 400 mg/Kg i.v. immunoglobuline (IVIG) en i. v. tigecycline. De diarree en abdominale pijn bleven ononderbroken gedurende de volgende week ondanks voortzetting van hoge doses oraal vancomycine, I.V. metronidazol en i. v. tigecycline. De patiënt werd geadviseerd dat als zijn colitis niet verbetert hij een volledige colectomie nodig zou hebben. Vanwege de terughoudendheid van de patiënt om een chirurgische procedure te ondergaan, werd colonos-kopie met fecale transplantatie aangeboden als een potentiële Dikke darmsparende interventie. De patiënt koos voor deze procedure, met zijn broer als gezonde ontlastingsdonor. De donor werd gescreend op virale hepatitis A, B en C, evenals voor HIV; en een ontlasting monster werd getest op C. difficile toxine, enterische bacteriële pathogenen, Giardia, en routine parasitologie, die allemaal negatief waren. Met toestemming van de patiënt, werden alle antimicrobiële middelen gestopt de nacht voorafgaand aan fecale substitutietherapie. Colonoscopie op dag 18 van het ziekenhuis onthulde persistentie van pseudomembraneuze colitis van het rectum naar de distale transverse colon (figuur 1). Verse donorkruk werd gehomogeniseerd in 400 mL normale zoutoplossing en werd endoscopisch toegediend in de dikke darm. Op dag drie post-fecale vervanging, de diarree van de patiënt en buikpijn verdwenen en hij werd ontslagen na een 24-daagse ziekenhuisopname en blijft klinisch goed op 30 dagen na ontslag met normale stoelgang.
?? Figuur 1. Colonoscopisch beeld dat de typische bevindingen van pseudo-membraneuze colitis op het moment van fecale bacteriotherapie onthult.
?? Discussie
fecale substitutietherapie, ook bekend als fecale bacteriotherapie of fecale transplantatie, is in toenemende mate gebruikt voor de behandeling van recidiverende C. difficile infectie met tal van case series melden succesvolle resultaten in 73% tot 100% van de gevallen.1-6 fecale vervanging is variabel bereikt via nasogastrische tube infusie, retentie klysma ‘ s, duodenoscopische en colonoscopische infusie. Het beheer van ernstige refractaire C. difficile infectie blijft problematisch en ondanks recente richtlijnen is er weinig bewijs om management aanbevelingen te ondersteunen. De meeste patiënten krijgen hoge doses oraal vancomycine en I.V. metronidazol. Eerdere rapporten suggereren voordeel voor IVIG7 en IV tigecycline.8 al deze werden tevergeefs geprobeerd bij onze patiënt. Voor zover wij weten, is dit slechts de tweede case report van succesvolle fecale bacteriotherapie in de setting van ernstige, refractaire C. difficile colitis, en de eerste die een colonoscopische benadering van fecale implantatie in deze setting te gebruiken. In het eerste rapport, de patiënt had fulminant C. difficile colitis die opgelost na donor ontlasting retentie klysma.9 onze patiënt, net als vele anderen met deze ziekte, was wanhopig op zoek naar een niet-operatieve oplossing na meer dan twee weken van ziekenhuisopname en ineffectieve behandelingen. De opvallende reactie na het stoppen van alle therapie voor C. difficile en het verstrekken van de broer fecale flora suggereert dat dit een alternatieve behandeling voor ernstige en refractaire ziekte evenals terugkerende ziekte kan zijn. Hoewel we niet zeker kunnen zijn dat zijn verbetering geen cumulatieve impact was van alle voorgaande behandelingen, de dramatische klinische respons na het stoppen van alle C. difficile therapieën suggereren dat het de fecale vervanging was die de remedie gaf. Risico ‘ s van colonoscopie moeten in overweging worden genomen bij het bepalen van de route van fecale substitutietherapie, in het bijzonder bij patiënten met ernstige colitis. Onze bevindingen suggereren dat deze interventie verdient verdere studie met betrekking tot niet alleen de klinische voordelen, maar de veiligheid, logistiek en het mechanisme waardoor deze dubbele punt besparing procedure kan werken.
bronnen van steun. Voor dit werk werd geen financiële steun verleend aan de auteurs.
informatieverschaffing. Geen belangenconflicten bekend te maken.
