symptomatisch clitoraal Neuroma binnen een epidermale Inclusiecyste op de plaats van voorafgaande vrouwelijke genitale Cutting
Abstract
Achtergrond. Clitorale neuroomen die optreden na vrouwelijke genitale verminking / snijden (VGV/ C) kan variëren in presentatie en kan chirurgische behandeling vereisen. Geval. Een 39-jarige Oost-Afrikaanse vrouw met een geschiedenis van VGV/C gepresenteerd tijdens de zwangerschap met een steeds groter wordende massa en verergering periclitorale pijn. Postpartum chirurgische excisie hersteld cosmesis en opgelost het ongemak met pathologie bevestigen van de aanwezigheid van een neuroma binnen de epidermale inclusie cyste. Conclusie. We presenteren het eerste gepubliceerde geval van een symptomatisch clitoraal neuroma binnen een epidermale inclusiecyste. Deze unieke pathologie toont aan dat complicaties van vrouwelijke genitale snijden op complexe en gevarieerde manieren kan presenteren. Gezien de prevalentie van VGV/C en de toenemende emigratie uit landen waar VGV/C wordt uitgevoerd, zijn complexe clitorale neuroomen een belangrijke complicatie op lange termijn waar zorgverleners in Afrika of internationaal van op de hoogte moeten zijn.
1. Inleiding
vrouwelijke genitale verminking / snijden (VGV / C) is een socioculturele praktijk die door de Wereldgezondheidsorganisatie wordt gedefinieerd als de “gedeeltelijke of volledige verwijdering van de uitwendige vrouwelijke genitaliën of ander letsel aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen” . Het wordt meestal uitgevoerd in delen van Afrika, het Midden-Oosten en Azië en vaak voor de leeftijd van vijftien door een leider van de gemeenschap. De analgesie wordt vaak niet gebruikt, resulterend in strenge scherpe pijn .
naar schatting hebben 100 tot 140 miljoen vrouwen over de hele wereld VGV/C ondergaan, met ongeveer drie miljoen nieuwe gevallen per jaar . Uit recente gegevens blijkt dat deze praktijk minder wordt aanvaard, zelfs in landen waar VGV / C bijna universeel is .
in 2007 publiceerde de WHO een herzien classificatiesysteem om systematisch de omvang van VGV/C te beschrijven op basis van verwijderde delen van de genitaliën. Type I omvat gedeeltelijke of volledige verwijdering van de clitoris (clitoridectomie) terwijl type II ook verwijdering van de schaamlippen minora met of zonder excisie van de schaamlippen majora omvat. Type III, ook bekend als infibulatie, is de meest uitgebreide vorm en omvat vernauwing van de vaginale opening door appositioning een deel van de verwijderde schaamlippen minora of majora. Type IV omvat alle andere niet-medische procedures om vrouwelijke genitaliën zoals piercing, nicking, of cauterizing. Verdere subclassificaties van VGV/C bestaan en zijn te vinden in de literatuur .
complicaties van VGV/C zijn talrijk. Onmiddellijke complicaties omvatten bloeden, infectie, en pijn . Het vaginale weefsel wordt meer vatbaar voor tranen, wat het risico op het verwerven van seksueel overdraagbare infecties verhoogt . Vrouwen die infibulatie ondergaan (type III VGV/C) kunnen een kleine introitus krijgen, wat kan leiden tot urineweginfecties en mogelijk langdurige, pijnlijke menstruaties . Bovendien, kan de vagina zo met littekens worden bedekt die zijn elasticiteit verliezen, veroorzakend dyspareunia voor zowel de patiënt als haar partner, evenals obstetrische complicaties tijdens vaginale leveringen. Met name bij infibulatie lopen vrouwen het risico op langdurige arbeid en de behoefte aan keizersnede, postpartumbloeding, episiotomie en langdurig moederziekenhuis verblijf. Hun kinderen lopen een verhoogd risico op doodgeboorte en vroege neonatale dood . Aangezien de procedure vaak transectie van de clitoris en de clitoriszenuwen impliceert, lopen vrouwen het risico om chronische gelokaliseerde pijn en potentieel neuromavorming te ontwikkelen . Hoewel het ontbreekt aan hoogwaardige gegevens, wordt aangenomen dat de psychologische gevolgen van deze praktijk immens kunnen zijn. Een studie van 2015 onder Senegalese vrouwen toonde een 30,4% prevalentie van posttraumatische stressstoornis toegeschreven aan deze praktijk . De praktijk van VGV / C heeft dus een veelheid aan korte en lange termijn gevolgen.
2. Zaak
een 39-jarige G3p2002 vrouw van Somalische oorsprong met twee eerdere vaginale bevallingen in Somalië vertoonde een periclitorale zwelling. Dit was langzaam vergroot in de afgelopen 10 jaar, maar de verandering tijdens deze zwangerschap was snel een acute. Ze had een voorgeschiedenis van VGV/C Type IIIb (infibulatie met verwijdering en appositionering van de grote schaamlippen) op de leeftijd van zeven jaar zonder gemelde complicaties. Medische en chirurgische geschiedenis waren anders onopvallend. De patiënt had voorafgaande defibulatie ondergaan bij de bevalling, die niet werd vastgesteld als Langdurig of vereiste operatieve bevalling. Ze ontkende elke urinewegklachten en had verwacht haar symptomen gedurende de zwangerschap onder controle. Chirurgische behandeling werd uitgesteld tot na de bevalling ondanks de aanhoudende periclitorale brandende pijn die verergerde als de laesie vergroot tijdens de zwangerschap. De patiënt merkte ook het verergeren dyspareuniesymptomen op aangezien de zwangerschap zelfs vóór foetale grootte vorderde aanzienlijke druk veroorzaakte. De patiënt geleverd via keizersnede als gevolg van stuitligging presentatie en Ze vertegenwoordigde tijdens haar postpartum cursus voor chirurgische verwijdering van de laesie als gevolg van aanhoudende symptomen die negatief beïnvloed haar kwaliteit van leven.
preoperatief toonde lichamelijk onderzoek de aanwezigheid aan van een gevoelige periclitorale fluctuerende laesie van 4 cm x 3 cm x 2 cm (figuur 1). Operatief werd de laesie behandeld door excisie en reproximatie. Dit werd uitgevoerd door het infiltreren van de bovenliggende huid met Marcaine, verticaal snijden in de middellijn, en vervolgens ontleden rond de cyste met behulp van botte en scherpe dissectie (Figuur 2). Na bijna volledige beschietingen van de cyste, een stengel werd opgemerkt uit te breiden over de cyste. Vanwege de plaats van gehechtheid en oorsprong, was het suggestief van een clitorale restant. De neuroma stengel werd opgemerkt stevig en dik bij palpatie te zijn. De stengel werd doorsneden aan de basis waar de cyste wand vandaan kwam en de cyste werd bevrijd. Hemostase was verzekerd. Een matrashechting werd gebruikt om het defect te sluiten. Overtollige huid werd getrimd en opnieuw geproximeerd met behulp van een subcuticulaire hechting voor herstelde cosmesis.
na de excisie werd de cyste geopend. Grofweg onderzoek van de laesie toonde een donkergrijze stengel die zich uitstrekt over twee uiteinden van de cyste met een glanzend groen-grijs visceus materiaal en geen vloeistof. De grootste diameter van de cyste was 3,2 cm. Pathologische analyse van de cyste wand toonde specifiek keratiniserende plaveiselepitheel consistent met epidermale inclusie cyste. De stengel in de cyste wand was suggestief van een traumatisch neuroma aantonen proliferatie van zenuwvezels binnen een fibrotische Weefsel stroma (Figuur 3). Er werd geen maligniteit vastgesteld.
het postoperatieve verloop van de patiënt was ongecompliceerd, en ze rapporteerde het verdwijnen van zowel ongemak als dyspareunie.
3. Discussie
er zijn relatief weinig clitorale neuroomen gemeld als complicaties van VGV/C, maar aangenomen wordt dat dit probleem mogelijk ondergekend en onder-gerapporteerd is . Clitorale neuroomen na VGV / C worden beschouwd als een type amputatie neuroma. Wij geloven dat dit heeft bijgedragen aan de toestand van onze patiënt. Deze entiteiten ontstaan na trauma aan of doorsnede van een zenuw, en ze zijn te wijten aan ongeorganiseerde proximale zenuwregeneratie. Histopathologie van de laesie vertoont meestal onregelmatig gerangschikt zenuwfascicles binnen een vezelig stroma .
behandelingsopties omvatten desensibilisatie, steroïdinjecties en chirurgische excisie, waarvan wordt aangenomen dat de laatste de meest effectieve therapie is voor het oplossen van traumatische clitorale neuroomen. In dergelijke gevallen, herhaling van de traumatische neuroma is theoretisch mogelijk, en zowel providers als patiënten moeten scherp bewust zijn van deze mogelijkheid. Tot op heden zijn er echter geen gevallen gepubliceerd met betrekking tot een dergelijke complicatie . In vergelijkbare gevallen van traumatische penisneuroom, standaard van zorg voor symptomatische patiënten is chirurgische excisie, die vaak resulteert in volledig herstel . In de setting van VGV / C, de locatie en presentatie van de stengel binnen de cyste zijn suggestief van een clitorale neuroma; nochtans, omvat de differentiële diagnose een eenvoudige inclusiecyste, kwaadaardige groei van epidermaal en mesenchymal weefsel, en een secundaire inclusiecyste binnen de originele cyste.
hoewel er weinig vergelijkbare gevallen van neuroomen zijn gepubliceerd, betroffen geen enkele patiënten die verwachten . Zwangerschap-geassocieerde verergering van periclitorale pijn—waarvan de oorsprong het overblijfsel is van de dorsale zenuw van de clitoris in een epidermale inclusiecyste—is nooit gemeld in de literatuur. Voorts is dit het eerste geval om de aanwezigheid van een clitoraal neuroma aan te tonen die binnen een epidermale inclusiecyste wordt vervat.
het is belangrijk op te merken dat clitorale neuroomen na VGV/C niet altijd voelbaar zijn en dat de symptomen van de patiënt alleen allodynie of hyperalgesie kunnen zijn. Deze pijn is neuropathisch en wordt daarom vaak beschreven als een branderig, tintelend of schietend gevoel . Hoewel het beheer voor deze patiënt hetzelfde zou zijn gebleven of de inclusiecyste het neuroma bevatte of niet, is de identificatie van neurale betrokkenheid klinisch significant aangezien het verdere behandeling op een later punt kan vereisen. Vanwege de variabele klinische presentatie en impact die clitorale neuroomen kunnen hebben op het leven van een patiënt, of het nu pijn, ongemak of gepercipieerde misvorming is, is het van cruciaal belang dat zorgverleners zich bewust zijn van de Potentiële Bronnen van pijn die patiënten beïnvloeden die VGV/C hebben ondergaan en de daaropvolgende managementopties.
Aanvullende Punten
Precision. Complicaties van vrouwelijke genitale snijden vereisen scherp bewustzijn van een verscheidenheid van presentaties en hun daaropvolgende Beheer. Leerpunten. Met steeds meer gediversifieerde populaties als gevolg van hogere percentages van de wereldwijde migratie, vrouwen zorgverleners moeten zich bewust zijn van een verscheidenheid van complicaties van vrouwelijke genitale snijden. Een belangrijke en waarschijnlijk onder-gemelde complicatie is traumatische neuroomen resulterend in periclitorale neuropathische pijn. Chirurgische excisie heeft aangetoond groot succes en moet worden beschouwd als eerstelijnsbehandeling in dergelijke gevallen.
belangenconflicten
de auteurs verklaarden geen belangenconflicten te hebben.
bijdragen van auteurs
D. Zoorob is projectleider en heeft bijgedragen aan het schrijven/bewerken van manuscripten. T. Klein droeg bij aan literatuuronderzoek en manuscript draft. K. Kristinsdottir droeg bij aan literatuuronderzoek en eerste ontwerp. S. Seo-Patel heeft bijgedragen aan de redactie van het manuscript.
