Toxisch Shock Syndroom Door Clostridium sordellii: Een Dramatische Postpartum en Postabortion Ziekte

Abstracte

Wij beschrijven een jonge vrouw die ontwikkeld Clostridium sordellii toxisch shock syndroom na een abortus medisch veroorzaakt door mifepristone (RU-486; Mifeprex ) 7 dagen vóór de toelating aan ons ziekenhuis. Hoewel de patiënt agressief werd behandeld, overleed <3 dagen na opname. Het is te hopen dat zeer vroege erkenning van deze ziekte de mortaliteit geassocieerd met deze zelden gemelde aandoening die optreedt bij jonge, anders gezonde vrouwen zal verminderen.

in augustus 2001 werd een 26-jarige, voorheen gezonde vrouw opgenomen in het ziekenhuis vanwege buikpijn, braken en stinkende vaginale afscheiding. Zeven dagen vóór toelating, had ze abortus Medisch veroorzaakt door mifepristone (RU-486; Mifeprex ) en misoprostol gegeven bij de zwangerschap van 10 weken. Haar buik was opgezwollen, en vaginaal onderzoek toonde een gevoelige baarmoeder; de vitale functies van de patiënt waren echter normaal. Laboratoriumonderzoek toonde een zeer hoge leukocyten telling (102 × 109 leukocyten/L) en een hemoglobinegehalte van 217 g/L. abdominale echografie en CT aangetoond massale pleurale effusie, ascites, en een baarmoeder die bleek te zijn verdikt en vrij van zwangerschapsresidu. Onderzoek van ascitische vloeistof onthulde weinig leukocyten (0,5 × 109 leukocyten/L) en een albuminegehalte van 14 g/L; de resultaten van culturen waren negatief.

de patiënt werd op de intensive care behandeld met hoge doses penicilline, clindamycine en ciprofloxacine, alsmede met intraveneus toegediende vloeistof en vasopressoren. Ongeveer 30 uur nadat de patiënt op de intensive care werd opgenomen, werd endometriumbiopsie uitgevoerd. Talrijke, grote gram-positieve bacillen die op Clostridium-soorten duiden werden gezien op een Gramkleur van het specimen. Een paar uur later werd een abdominale hysterectomie uitgevoerd. Kort na de operatie ontwikkelden zich onbehandelbare shock, anurie en gedissemineerde intravasculaire stolling, en overlijden trad <3 dagen na opname op.

posthysterectomie en postmortem bevindingen omvatten massieve pleurale effusies en serosanguineus ascetisch vocht. Microscopie onthulde massale coagulatie necrose van de baarmoederwand, de linker eileider, en de linker eierstok, met leukocytoclastische ontsteking van het aangrenzende levensvatbare Weefsel (figuur 1). Bacteriële culturen van monsters verkregen uit de baarmoeder leverde Clostridium sordellii, samen met enkele Peptostreptococcus species en Streptococcus organismen van de milleri groep.

C. sordellii, een pathogeen die zelden bij mensen wordt gevonden, heeft een breed spectrum van klinische presentaties. Onder hen is een fulminant toxisch shock syndroom gekenmerkt door een uitgesproken leukemoïde reactie en hemoconcentratie en veroorzaakt door een massief capillair lek bijna uitsluitend gemeld in verband met infecties van de baarmoeder of het perineum na ofwel geïnfecteerde episiotomie (bij 2 patiënten) of postpartum endometritis (bij 4 patiënten) . Bij 1 patiënt manifesteerde het syndroom zich als spontane endometritis .

zeer actieve hemorragische en letale toxinen van C. sordellii spelen een centrale rol in de pathogenese van het syndroom door zich te richten op de RAS guanosine trifosfaat–bindende eiwitten en glycosylating hen . Toediening van hemorragische en dodelijke toxines aan dieren leidt tot lokale necrose en snel verspreiden van oedeem door het verhogen van de lokale en systemische vasculaire permeabiliteit .

het percentage van vaginale kolonisatie met Clostridium soorten in de periode na abortus is gemeld om zo hoog als 29% , terwijl deze bacteriën zijn geïsoleerd in de vaginale afscheiding van 5% -10% van de niet-zwangere vrouwen . Opening van de baarmoederhals tijdens de bevalling of abortus, die de doorgang van vaginale pathogenen mogelijk maakt, lijkt de kritieke gebeurtenis die leidt tot infectie van het endometrium.Chirurgie en toediening van parenterale antimicrobiële therapie zijn logische therapeutische opties omdat ze resulteren in een snelle afname van de bacteriële belasting en dus in de productie van toxines. Specifieke onderdrukking van de toxinesynthese door gebruik van antibiotica (zoals clindamycine) die interfereren met de bacteriële eiwitsynthese kan extra voordeel hebben. Behandeling met antitoxinen kan in principe klinisch nuttig zijn. Antitoxinetherapie gericht tegen de toxines van clostridiale soorten die gasgangreen veroorzaken werd intensief gebruikt van 1918 tot het einde van de Tweede Wereldoorlog, maar later bleek het niet effectief te zijn . C. sordellii antitoxinen zijn in de handel verkrijgbaar voor in vitro neutralisatie van Clostridium difficile toxine B in cytotoxine cel assays, en ze zouden waarschijnlijk aanwezig zijn in menselijke immunoglobulinen, zij het niet in een hoge concentratie. Hoewel ze potentieel nuttig zijn, zijn ze nooit getest op klinische werkzaamheid . De ervaring met anticlostridiale toxinen is beperkt; echter, anders dan voor gebruik bij de behandeling van tetanus en botulisme, zouden anticlostridiale toxinen waarschijnlijk alleen nuttig kunnen zijn voor de preventie van het syndroom bij proefpersonen die aan C. sordellii zijn blootgesteld of, in het beste geval, nuttig kunnen zijn als behandeling indien toegediend zeer vroeg in het infectieproces. Uiteraard zijn dierstudies nodig voordat een compassionate protocol kan worden goedgekeurd voor een dergelijke behandeling.

dit syndroom komt zeer zelden voor en heeft tot op heden het leven geëist van alle personen die er last van hebben gehad. Wij zijn van mening dat de associatie van een capillair lek met hemoconcentratie en een uitgesproken leukemoïde reactie bij een patiënt tijdens de postpartum-of postabortieperiode zeer kenmerkend is en een vroege herkenning van deze ziekte moet versnellen voordat er een onomkeerbare shock ontstaat. Gramkleuring van een endometriumbiopsie was de diagnostische procedure die werd gebruikt voor het hier gerapporteerde geval. Gezien de huidige stand van kennis met betrekking tot deze ziekte, kunnen we alleen maar hopen dat zeer vroege erkenning van deze ziekte, samen met een agressieve chirurgische aanpak en geschikte antimicrobiële therapie en reanimatietechnieken, zal de mortaliteit geassocieerd met een aandoening die meestal voorkomt bij jonge, anders gezonde vrouwen.

Dankbetuigingen

Wij danken Eric H. Frost voor het lezen van het manuscript.