Uitbraak van listeriose in meerdere staten geassocieerd met meloen

uitbraak beschrijving

figuur 1.figuur 1. Aantal door laboratoriumonderzoek bevestigde infecties met een aan een uitbraak gerelateerd Subtype van Listeria monocytogenes geassocieerd met Cantaloupe, volgens de staat (1 augustus–31 oktober 2011). Tabel 1.Tabel 1. Demografische en laboratoriumkenmerken van 147 patiënten met uitbraak-gerelateerde Listeria monocytogenes infecties geassocieerd met meloen. Figuur 2.Figuur 2. Data van het begin van de ziekte en data van Listeria monocytogenes isoleren Upload naar PulseNet.

Panel A toont de data van het begin van de ziekte voor 146 van de 147 patiënten met een laboratorium bevestigde infectie met een uitbraak-gerelateerd L. monocytogenes subtype; de datum van het begin van de ziekte voor 1 patiënt (een pasgeborene geboren uit een patiënt met uitbraak-gerelateerde ziekte) kon niet worden vastgesteld. Voor de 14 patiënten die geen Datum van het begin van de ziekte meldden, werden de data geschat aan de hand van de mediane vertraging in dagen vanaf het begin van de ziekte tot het verzamelen van klinische specimen voor alle patiënten die de datum van het begin meldden. Deze mediane vertraging was 2 dagen; daarom werd voor deze 14 patiënten de datum van het begin van de ziekte geschat op 2 dagen vóór de datum van de klinische monsterverzameling. Panel B toont de data van L. monocytogenes pulsed-field gelelektroforese (PFGE) pattern upload naar PulseNet, het nationale moleculaire subtyping netwerk voor foodborne disease surveillance en outbreak detection, voor 147 patiënten. Patroon upload inherent blijft achter ziekte begin als gevolg van de tijd die nodig is om te verzamelen en te testen monsters van patiënten. De mediane vertraging van het begin van de ziekte tot het uploaden van het PFGE-patroon naar PulseNet in Colorado was 11 dagen, terwijl de mediane vertraging voor alle ziekten die in andere staten werden geïdentificeerd 18 dagen was.

we hebben 147 gevallen van uitbraak in 28 staten geïdentificeerd (figuur 1). Van de 145 patiënten waarvoor ziekenhuisinformatie beschikbaar was, werden 143 (99%) in het ziekenhuis opgenomen (tabel 1); 33 (22%) van de 147 patiënten met een uitbraak-gerelateerde ziekte overleden. De meerderheid van de patiënten (127 van de 147, 86%) was 60 jaar of ouder. De mediane leeftijd van volwassenen was 77 jaar (spreiding, 21 tot 96); de mediane leeftijd van degenen die stierven was 81 jaar (bereik, 48 tot 96). Bij vier zwangere vrouwen en drie pasgeborenen werden zeven zwangerschapsinfecties gemeld, waaronder een gelijktijdige infectie bij één moeder-pasgeborene met een pasgeborene die begin November werd verzameld. Eén miskraam werd gemeld. Van de patiënten die ras of etnische groep meldden, was 89% (119 van 134) blank en 15% (19 van 129) Latijns-Amerikaans. Vijfentachtig patiënten (58%) waren vrouw. De meeste ziekten (96 van de 147, 65%) kwamen voor in vijf aangrenzende staten: Colorado (40 ziekten), Texas (18), New Mexico (15), Oklahoma (12) en Kansas (11). De data van het begin van de ziekte varieerden van 31 juli tot 27 oktober 2011 (Figuur 2).

Epidemiologisch Casusonderzoek

Tabel 2.Tabel 2. Consumptie van specifieke levensmiddelen bij patiënten met Uitbraakgerelateerde listeriose in vergelijking met patiënten met sporadische listeriose die eerder bij het Listeria-initiatief werden gemeld.

patiënten met een uitbraak-gerelateerde ziekte die vroeg in het onderzoek werden geïnterviewd, meldden in de maand voorafgaand aan de ziekte vaak meloen, ijs, ham en watermeloen te hebben gegeten. Om de significantie van deze blootstelling aan levensmiddelen te beoordelen, werd op 9 September een case–case vergelijking uitgevoerd met 11 uitbraakgerelateerde gevallen en sporadische listeriosegevallen die eerder aan het Listeria-initiatief waren gemeld (Tabel 2). Patiënten met een uitbraak-gerelateerde ziekte hadden significant meer kans op het eten van meloen dan patiënten van 60 jaar of ouder met sporadische listeriose (odds ratio, 8,5; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,3 tot ∞). Latere vergelijkingen met behulp van interviewgegevens die later in het onderzoek werden verzameld, ondersteunden verder het verband tussen de uitbraak-gerelateerde ziekte en de consumptie van meloenen; de associaties met de consumptie van ham en watermeloen waren niet significant. Omdat patiënten meldden verschillende soorten en merken ijs te hebben gegeten, werd het geacht een onwaarschijnlijke uitbraak bron, en een vergelijking voor consumptie van ijs werd niet uitgevoerd. Van de patiënten met een uitbraak-gerelateerde ziekte waarvoor gegevens beschikbaar waren, meldde 93% (134 van 144) meloen te hebben gegeten in de maand vóór het begin van de ziekte; consumptie van ijs, ham en watermeloen werd gemeld door respectievelijk 64% (73 van 114 patiënten), 46% (58 van 127) en 68% (86 van 126).

van de 118 patiënten die hun meloenaankopen beschreven, meldden 113 (96%) kantaloupe te hebben gekocht, voornamelijk bij grote winkelketens; 86 van deze patiënten (76%) hadden hele, ongesneden kantaloupe gekocht. Van de 20 patiënten die het merk cantaloupe in herinnering brachten, meldden er 16 (80%) dat zij uitsluitend in Colorado geteelde cantaloupevariëteiten van regionaal merk consumeerden, hierna “Regio a cantaloupe” genoemd. De meerderheid van de patiënten rapporteerde meerdere meloenblootstellingen of kon zich de werkelijke data van meloenconsumptie niet herinneren, waardoor incubatieperioden niet konden worden berekend.

van de 123 patiënten voor wie informatie over onderliggende medische aandoeningen beschikbaar was, was hypertensie de meest voorkomende aandoening, gevolgd door hartaandoeningen, kanker, diabetes en nieraandoeningen; 108 patiënten (88%) hadden één of meer potentieel immunosuppressieve aandoeningen of kregen immunosuppressieve therapie (tabel S1 in de aanvullende bijlage, beschikbaar met de volledige tekst van dit artikel op NEJM.org).

Trace-Back en Environmental Investigations

het trace-back onderzoek om de oorsprong van cantaloupes te bepalen die door Colorado-patiënten werden gekocht, werd belemmerd door het aanzienlijke aantal winkels waar patiënten hadden gewinkeld, meerdere en soms onzekere aankoopdata en een frequent gebrek aan kennis van het merk van de gekochte cantaloupe. Echter, regio a cantaloupes zijn gebruikelijk in Colorado markten tijdens de jaarlijkse oogst (juli tot en met September), en trace-back onderzoek bevestigd Regio a cantaloupe beschikbaarheid in alle winkels waar de eerste Colorado patiënten gemeld hebben gekocht cantaloupe. Gezamenlijk leidde de significante associatie tussen cantaloupe consumptie en uitbraak gerelateerde ziekte, de specifieke vermelding van regio a cantaloupe, voorlopige trace-back informatie, en de beschikbaarheid van regio A cantaloupes in Colorado retail markten tijdens de periode dat patiënten ziek werden tot een onderzoeksfocus op Colorado-geteelde cantaloupe als de uitbraak bron.

op 10 September 2011 voerden de CDPHE en de FDA een gezamenlijke inspectie uit van Farm A, de enige teler uit Colorado die nog steeds bezig is met seizoensgebonden oogst-en verpakkingsactiviteiten voor meloenen die als cantaloupe in de handel worden gebracht. Op de boerderij een verwerkingsinstallatie, hele meloenen werden gewassen, gesorteerd, dozen, en gekoeld voor verzending. In voorgaande jaren had Farm A een recirculerende, gechloreerde, gekoelde waterwassing gebruikt om meloenen te reinigen en voorkoelen. In 2011 verving de boerderij een niet-ontvettende wasmethode met gemeentelijk water, zonder extra chloor, en een reeks borstel-en viltrollen om meloenen mechanisch schoon en droog te maken. Om deze proceswijziging door te voeren, in juli 2011, boerderij een geïnstalleerde was-en droogapparatuur die eerder was gebruikt in een verpakkingsproces voor een andere grondstof voor de landbouw.

Tabel 3.Tabel 3. Serotypen en het aantal ziekten, sterfgevallen, Meloenmonsters en Milieuswabs die een uitbraak-gerelateerde Listeria monocytogenes opleveren, isoleren Subtypes volgens het PFGE-patroon.

39 milieu-monsters verzameld van voedsel-contact of aangrenzende oppervlakken in de Boerderij Een verwerkingsinstallatie, 12 swabs (31%) leverde L. monocytogenes isolaten met PFGE patronen die niet te onderscheiden waren van drie uitbraak-gerelateerde subtypen, de bevestiging van de boerderij als de bron van de vervuilde cantaloupes; alle 12 swabs werden verzameld uit binnen of onmiddellijk stroomafwaarts van de nieuw geïnstalleerde apparatuur (Tabel 3). Tien monsters van marktklare hele meloenen werden ook verzameld bij de koelers van Bedrijf A voor tests; vijf (50%) leverden een uitbraakgerelateerd subtype van L. monocytogenes op. Van 18 boerderij een cantaloupes verzameld uit Colorado winkels in begin September, 17 (94%) leverde een uitbraak-gerelateerde subtype van L. monocytogenes. Hele en gesneden cantaloupes uit de huizen van verschillende patiënten leverden ook een of meer subtypes L. monocytogenes-uitbraak op. Kantaloupemonsters uit de huizen van sommige patiënten ontbraken de productetikettering die nodig was om de productie van boerderij A. Kantaloupemonsters uit de verwerkingsfaciliteit van de boerderij, de winkels en de huizen van de patiënten leverden isolaten op die overeenkwamen met alle vijf de uitbraakgerelateerde subtypes en omvatten twee serotypen, 1/2a en 1/2b.14 boerderij een direct gedistribueerde cantaloupes naar 24 staten, waaronder Colorado; er was geen bewijs van buitenlandse distributie.

om de bron van meloencontaminatie te onderzoeken, voerden FDA en Colorado op 22 en 23 September 2011 een milieubeoordeling uit op Kwekerij A. Er zijn geen wezenlijke tekortkomingen in de teeltmethoden vastgesteld en listeria is niet aangetroffen in monsters van milieu-of meloenen van productievelden. Uit de evaluatie van de verwerkingen is echter gebleken dat mogelijke contribuanten aan L. contaminatie en versterking van monocytogenes, met inbegrip van een gebrekkig ontwerp van faciliteiten en apparatuur, waardoor een effectieve reiniging en ontsmetting van kanteloupecontactvlakken en aangrenzende oppervlakken werd uitgesloten, en een gebrek aan kanteloupevoorkoeling.Er zijn ook 15 mogelijke routes voor het binnenbrengen van L. monocytogenes vastgesteld, waaronder een vrachtwagen die naast de verwerkingslijn wordt gehouden en wordt gebruikt om gedode meloenen naar een rundveebedrijf te vervoeren, geringe verontreiniging van inkomende meloenen en reeds bestaande verontreiniging van bovengenoemde apparatuur.

controlemaatregelen

op 9 September 2011 gaf de CDPHE de eerste consumentenwaarschuwing uit, waarbij personen met een verhoogd risico op listeriose werden geadviseerd geen meloen te eten.16 Aanvullende Gezondheidswaarschuwingen vervolgens uitgegeven door staten, de CDC, en de FDA eerst gewaarschuwd consumenten met een verhoogd risico niet te eten regio een meloen en later adviseerde alle consumenten om te voorkomen dat de boerderij een meloen specifiek. Op 10 September heeft Farm A vrijwillig een einde gemaakt aan het oogsten en verwerken van meloenen en de verdere distributie van meloenen stopgezet.; de boerderij gaf een vrijwillige terugroeping van alle hele cantaloupes op 14 September.