Vermijding van algemene anesthesie bij besnijdenis bij zuigelingen jonger dan 6 maanden met behulp van een aangepaste Plastibell-techniek
het is onze ervaring dat verscheidene zuigelingen de pasgeborene verlaten zonder besneden te zijn, ondanks het verlangen van de ouders. Binnen de metropool New York neemt deze trend toe, omdat steeds meer verloskundigen geen besnijdenis meer uitvoeren. Deze patiënten presenteren vaak aan pediatrische algemene chirurgen of pediatrische urologen, die dan vaak de besnijdenis uitstellen tot na 6 maanden en deze procedure onder algemene anesthesie uitvoeren. Hoewel de risico ‘ s van apneu en bradycardie laag zijn op deze leeftijd, is het risico op laryngospasme niet onbeduidend. Bovendien, op 14 December 2016, de VS. Food and Drug Administration waarschuwde dat ” herhaald of langdurig gebruik van algemene verdoving en sedatie drugs tijdens operaties of procedures bij kinderen jonger dan 3 jaar…kan de ontwikkeling van de hersenen van kinderen beïnvloeden.”.
wij maken gebruik van een zenuwblok van de dorsale penis, een ringblok en een rectale oplaaddosis van 40 mg/kg Tylenol, naast het selectieve gebruik van orale sucrose via een fopspeen voor de paar zuigelingen die niet stoppen met huilen binnen 3 minuten na de injectie van ons penisblok, wat de minimale periode is waarin we wachten tot het blok in werking treedt voordat we met de besnijdenis beginnen. Onze keuze voor analgesie is gebaseerd op een uitgebreid onderzoek van de literatuur over analgetische strategieën voor neonatale besnijdenis. Specifiek, dorsale peniszenuwblok en ringblok zijn beide getoond om effectievere analgesie te bieden dan topische pijnstillende room of orale sucrose in meerdere studies . Onze techniek vermijdt de risico ‘ s van algemene anesthesie, zonder het comfort van de patiënt op te offeren. De sleutel tot de techniek is de injectie van een adequate hoeveelheid lokaal verdovingsmiddel, en dan wachten op zijn minst 3 min voor het blok om effect te hebben alvorens de besnijdenis uit te voeren. We testen ook elke patiënt door het klemmen van de voorhuid met een hemostaat, en we gaan niet verder totdat we hebben bevestigd analgesie via volledig gebrek aan reactie op de toepassing van de hemostaat. Wij injecteren typisch 1 cc per kilogram van ons 50: 50-mengsel van 1% lidocaine en 0.25% bupivacaine, met de meerderheid die op het ringsblok, en niet het dorsale blok wordt gebruikt.
hoewel de aanwezigheid of afwezigheid van pijn of huilen niet werd geregistreerd in onze operationele rapporten en daarom niet wetenschappelijk kan worden gepresenteerd, willen we graag anekdotisch ingaan op de mate van pijn die onze patiënten ervaren, zowel intraoperatief als postoperatief, met behulp van deze techniek, aangezien dit een belangrijke zorg is voor het gebruik van deze techniek bij zuigelingen ouder dan 1 maand. Met betrekking tot intra-operatieve pijn huilt 100% van de zuigelingen tijdens de injectie van lokale anesthesie, die ongeveer 5 s duurt, maar niet pijnlijker is dan een routinevaccinatie. De jongere zuigelingen (0-3 maanden) vestigen zich typisch binnen seconden na wanneer de injectie is beëindigd, terwijl de oudere zuigelingen (4-6 maanden) 3-5 min kunnen nemen om zich te vestigen. We hebben anekdotisch vastgesteld dat ongeveer de helft van onze baby ‘ s in staat zijn om te slapen door de besnijdenis zelf, terwijl ongeveer 5% van hen zal huilen tijdens de procedure. Naast het injecteren van een voldoende volume lokale verdoving, en het wachten op ten minste 3 minuten voor het van kracht worden, hebben we ontdekt dat de belangrijkste factoren in termen van het voorkomen van de baby huilen tijdens de procedure, zijn ervoor te zorgen dat de baby voorafgaand aan de procedure is gevoerd, terwijl 5-10 minuten voor boeren van de baby na het voeden, en het handhaven van een warme kamertemperatuur (idealiter 72 graden). Het belang van deze maatregelen kan niet worden overschat, omdat het percentage huilende baby ‘ s in de loop der jaren geleidelijk is afgenomen, omdat we steeds zorgvuldiger zijn geworden bij het volgen van deze richtsnoeren.
verder werd elke ouder gevraagd naar de duur van de postoperatieve pijn en de behoefte aan Tylenol tijdens het follow-up kantoorbezoek, en ongeveer 50% van de ouders meldde geen postoperatieve pijn of de behoefte aan Tylenol, terwijl ongeveer 50% 24 uur postoperatieve fussiness meldde, vooral tijdens luierveranderingen, die onder controle was met Tylenol.
er zijn verschillende aanvaardbare besnijdenis technieken, met de drie meest populaire technieken zijn de conventionele Plastibell techniek, de Gomco klem techniek, en de Mogen klem techniek. Al deze technieken kunnen worden uitgevoerd met gunstige risicoprofielen in ervaren handen, maar we vinden wel dat onze aanpak bepaalde voordelen biedt. In het bijzonder geloven we dat onze aanpassing aan de traditionele Plastibell-techniek ons in staat stelt om een completere hemostase te verkrijgen dan de traditionele klemtechnieken, omdat we de mogelijkheid hebben om elk bloedend vat afzonderlijk te cauteriseren voordat we onze hechtingen plaatsen. Dit wordt verder ondersteund door het feit dat we in meer dan 500 gevallen geen heroperaties voor bloedingen ondervonden, vergeleken met 0,5-1% bij de meeste andere technieken en een 1.1% postoperatief bloedingsrisico in een cross-sectionele studie waarbij de conventionele Plastibell techniek werd uitgevoerd bij meer dan 2000 zuigelingen vergelijkbaar in leeftijd met de patiënten in onze studie . Een andere historische cohort die we kunnen gebruiken als controlegroep voor de vergelijking betreft een groep van 4500 zuigelingen in Egypte die besnijdenis ondergingen met een conventionele Plastibell-apparaat, met een gemeld risico op bloedingen van 1,5% .Ten slotte minimaliseert onze aanpak de noodzaak van Besnijdenis herziening voor overtollige voorhuid, omdat we de mogelijkheid hebben om extra voorhuid te verwijderen na verwijdering van de Plastibell, indien nodig. Hoewel we de noodzaak om extra voorhuid te trimmen in onze gedicteerde operationele rapporten niet hebben vastgelegd, hebben we dit anekdotisch nodig gevonden in maximaal 5% van de gevallen, en dit extra trimmen is geen optie met de traditionele Plastibell-techniek, mogelijk leidend tot de frequentere behoefte aan besnijdenis herziening in die gevallen. De traditionele Plastibell techniek kan ook resulteren in onvolledige scheiding of slippen van de ring, wat leidt tot penisletsel, weefselnecrose en misvorming . Tot slot is postoperatieve zorg met onze techniek minimaal voor ouders, omdat we hen toestaan om babydoekjes te gebruiken zodra de dag van de operatie.Hoewel wij erkennen dat onze studie beperkt is door een relatief kleine steekproefgrootte, zeer korte termijn follow-up en het feit dat het ontwerp van één chirurg ons belet conclusies te trekken over de wijdverbreide toepasbaarheid, zijn wij van mening dat wij hebben aangetoond dat onze techniek niet complexer is dan de traditionele besnijdenis technieken, en vergelijkbare resultaten oplevert, zonder de noodzaak van algemene anesthesie. Zoals eerder vermeld, een belangrijke beperking van deze studie is de korte follow-up periode, en de mogelijkheid van patiënten presenteren aan andere zorgverleners voor problemen die zich kunnen voordoen na hun post-operatieve kantoorbezoek. Wij zijn echter van mening dat deze techniek zeer reproduceerbaar is, met lage complicatie tarieven, en esthetisch gunstige chirurgische resultaten.
