Verslag: CMMC mislukt om voorzorgsmaatregelen te nemen tijdens COVID-19 uitbraak

LEWISTON — Central Maine Medical Center werknemers konden lopen door het ziekenhuis, zonder maskers, niet consistent en correct scherm werknemers en bezoekers het gebouw betreden, en niet om te houden van de Intensive Care Unit schoon zelfs als het ziekenhuis te maken had met een COVID-19 uitbraak — een uitbraak, die begon in de ICU — volgens de onderzoekers.

in een rapport uitgegeven in Augustus en deze week vrijgegeven aan de Sun Journal, onderzoekers zeiden dat de acties van het ziekenhuis mensen in direct gevaar, waardoor een situatie waarin een patiënt al had of waarschijnlijk zou kunnen sterven of lijden ernstig letsel. CMMC kreeg de opdracht om snel zijn problemen op te lossen, en ziekenhuisambtenaren zeggen dat ze dat hebben gedaan.De uitbraak van COVID-19 van CMMC begon in de derde week van juli en duurde tot ver in Augustus. In totaal werden 17 mensen besmet, waaronder 15 werknemers en twee patiënten. Volgens het ziekenhuis moesten bijna 50 mensen in quarantaine, de meesten verbonden met de IC.

het 32 pagina ‘ s tellende rapport beschrijft wat CMMC in die tijd wel en niet heeft gedaan:

• het implementeerde niet alle infectiebestrijdingsstrategieën die het kon hebben om de overdracht van COVID-19 te voorkomen en te beheersen, noch hield het toezicht op de strategieën die het had;

• het hield de ICU niet schoon. Onderzoekers merkten op dat vuil zich opstapelde, overvol afval, een vuile handdoek op de vloer, spatvlekken en bruine vlekken op de vloer, en IV-slangen die de vloer raken, onder andere sanitaire problemen. Sommige vuile gebieden waren in de gang, andere waren in kamers.

onderzoekers zeiden dat hun werd verteld dat het personeel van de schoonmaakdienst geen enkele kamer schoonmaakte waar een covid-19-patiënt in zat. Onderzoekers zeiden ook dat de system director of infection prevention hen vertelde dat ze de toestand van ICU niet had gezien, de eenheid waar de uitbraak van CMMC begon;

* niet iedereen die het gebouw binnenkwam werd gescreend, ondanks de aanbevelingen van U. S. Centers for Disease Control. Vragen over temperatuurmeting en-screening waren lukraak voor zowel werknemers als bezoekers en bestonden niet bij sommige ingangen, zelfs niet omdat het ziekenhuis midden in een uitbraak was;

• het heeft niet alle ingangen gecontroleerd of ervoor gezorgd dat alleen werknemers gebruik maakten van ingangen van werknemers;

• het is niet op de hoogte gebleven van de Amerikaanse CDC-richtlijnen. Ziekenhuis leiders vertelden onderzoekers dat ze dachten dat koorts iets boven de 100 was.4 graden, maar de laatste CDC-richtlijnen stelden een covid-betreffende koorts op 100 graden;

• het screende werknemers niet zodra ze bij hun eenheden waren, ondanks wat een nieuw ziekenhuisbeleid leek te zijn dat dit vereiste.

” vroeger werden we gescreend voordat we in het ziekenhuis kwamen, maar nu dragen we een masker en als we geen van de symptomen hebben, zijn we goed om te werken. Het is een eer systeem voor screening in de ochtend. Er is geen screening op deze eenheid of voor het lab, ” een flebotomist vertelde onderzoekers;

* het niet voldoende documenteerde wat er gaande was;

* het had niet genoeg borden met instructies over gezichtsbehandelingen en handwas;

• het stelde ten minste enkele werknemers in staat om slechts één keer in juni te screenen en daarna af te zien van toekomstige screening.

“na die datum (25 juni) lieten we de werknemers één keer een attestformulier ondertekenen, elektronisch, en het enige wat ze dagelijks doen als ze binnenkomen is een nieuw masker kopen, als ze er geen hebben, en volledige handhygiëne,” vertelde de coördinator van het ziekenhuis aan de onderzoekers;

* sommige werknemers konden het ziekenhuis betreden en zonder masker door het gebouw lopen.

toen het onderzoek begon, omvatte de uitbraak van het CMMC 12 personeelsleden en één patiënt. Tegen de tijd dat het onderzoek voorbij was, hadden nog drie werknemers en een patiënt het virus.

John Alexander, chief medical officer for the health system, zei dat CMMC onmiddellijk de door de onderzoekers aan de orde gestelde problemen oploste. Het rapport erkende dat cmmc ambtenaren snel een plan van correctie hebben opgesteld en de problemen hebben opgelost.

deze fixes omvatten betere screening voor werknemers en bezoekers, evenals ingangen die zijn beperkt en gecontroleerd.

” We hebben echt onze processen verbeterd tot het punt waar we het gevoel hebben dat we een van de beste screeningsnormen in de staat hebben,” zei hij.

Alexander zei dat sommige problemen binnen de IC, zoals hygiëne, het gevolg waren van de uitbraak, waardoor tientallen IC-werknemers in quarantaine werden geplaatst en hun werk misliepen. Zonder die stafleden, zei hij, liep er wat papierwerk achter.

” het was niet zozeer dat we het milieu niet onderhouden, het was meer dat we de documentatie niet onderhouden om te ondersteunen hoe we het milieu onderhouden,” zei hij. “En dat is een belangrijk onderdeel van wat we doen.”

Alexander zei ook dat checklists niet werden onderhouden, wat betekende dat werknemers die in ploegendienst kwamen niet wisten wat al dan niet gedaan was door de vorige ploeg. Toen hem werd gevraagd waarom medewerkers niet zelf konden zien dat afval moest worden geleegd of dat de vloer vuil was, zei Alexander: “daar kan ik geen antwoord op geven.”

Alexander zei dat de staat onderzoekers, die werken namens de federal Centers for Medicare & Medicaid Services, of CMS, waren inspecteren alle Maine ziekenhuizen en aangekomen bij CMMC als onderdeel van een routine screening. Het rapport merkt echter op dat er onderzoekers waren omdat er een klacht was ingediend tegen het ziekenhuis.

Alexander zei dat hij onderzoekers als goede partners beschouwt.

“we vertrouwen op hen als een andere set van ogen om ons te helpen gebieden te vinden waar we kansen voor verbetering kunnen hebben,” zei hij. “We kijken ernaar uit wanneer die situaties zich voordoen, zodat we ze kunnen corrigeren en ervoor kunnen zorgen dat we blijven werken aan patiëntveiligheid.”

CMMC is de afgelopen jaren het onderwerp geweest van een aantal onderzoeken, waaronder vorig jaar toen CMS-onderzoekers een reeks problemen zo ernstig vonden dat CMS dreigde te stoppen met betalen voor Medicare-en Medicaid-patiënten om daarheen te gaan. Het ziekenhuis Lost deze problemen op en verliest geen betalingen.