voltooiing Proctectomie voor Crohn ‘ s Colitis: Lessons Learned

Abstract

chirurgische behandeling van de ziekte van Crohn is voorbehouden aan patiënten die refractair zijn voor medische therapie en patiënten die complicaties ontwikkelen die door chirurgie worden verlicht. Chirurgische resectie kan de meest efficiënte manier om de gezondheid te herstellen bij patiënten met vernauwing en of fistelvorming ziekte van de terminale ileum / dunne darm. De besluitvorming bij patiënten met colitis Crohn is echter moeilijker. De verdiensten van segmentale resectie versus subtotaal/totale colectomie versus totale proctocolectomie met eind ileostomie worden beïnvloed door een groot aantal factoren, waaronder de mate van betrokkenheid van de dikke darm, de leeftijd van de patiënt en de mate van verlangen van de patiënt om een ileostomie te vermijden. Bij patiënten die een volledige proctocolectomie ondergaan voor colitis van Crohn, moet het anale kanaal worden verwijderd. Het volgende geval benadrukt de potentiële moeilijkheid die zich kan voordoen wanneer het anale kanaal in situ wordt verlaten.

Inleiding

bij de ziekte van Crohn is chirurgische behandeling voorbehouden aan patiënten die ongevoelig zijn voor medische therapie en patiënten die complicaties ontwikkelen.1,2 chirurgie voor de ziekte van Crohn vormt een uitdaging voor zowel Colorectale chirurg als patiënt, maar in zorgvuldig geselecteerde gevallen kan het de meest effectieve manier om de gezondheid te herstellen, met name in de setting van stricturing en fistelizing ziekte.3,4

hoewel het operationele plan moet worden geïndividualiseerd, gelden bepaalde algemene beginselen. Bij het beheren van dunne darmziekte, de chirurgische aanpak moet conservatief zijn, met alleen het zieke segment resected. Uitgebreide meerdere dunne darm resecties kan resulteren in korte darm syndroom; dus, darm-behoud van chirurgie is de norm. Echter, bij patiënten met colitis Crohn, hebben we de neiging om een omgekeerde aanpak te kiezen, omdat onderzoek toont aan dat recidiefpercentages het laagst zijn bij patiënten met colitis Crohn die een totale colectomie of totale proctocolectomie met ileostomie ondergaan versus patiënten die een segmentale colectomie ondergaan. Studies suggereren dat dergelijke patiënten hebben slechts een 10% recidief in de dunne darm na 10 jaar.5 inderdaad, totale proctocolectomie bij de juiste patiënt gaat gepaard met een verminderd recidiefpercentage en een lage morbiditeit.6 het besluitvormingsproces bij patiënten met colitis Crohn die een operatie nodig hebben, is echter complex. Hierin presenteren de auteurs een case die deze complexiteit illustreert.

Case report

een 26-jarige vrouw met bekende ziekte van Crohn presenteerde zich bij de spoedeisende hulp met gegeneraliseerde krampige buikpijn van 4 dagen, 10-15 episodes van bloederige diarree per dag, anorexia, misselijkheid en braken. Bij onderzoek bleek ze ziek, en haar vitale functies toonden een bloeddruk van 100/60, hartslag van 120/min, pyrexie van 38,5, en zuurstofverzadiging van 97%. Haar eerste hematologische onderzoek onthulde een CRP van 130 en WBC van 16,5. Leverfunctietests, amylase en hemoglobine bevonden zich allemaal binnen de normale grenzen. Na klinisch onderzoek bleek ze gevoelig te zijn in het epigastrium en periumbilical gebied.Haar achtergrond was van de gecompliceerde ziekte van Crohn, voor het eerst gediagnosticeerd in 2009, waarvoor ze meerdere eerdere opnames had gehad. Ze was eerder behandeld met ASA-verbindingen, immunosuppressiva , en meer recentelijk reageerde ze niet op infliximab. Ze droeg ook een last van medische comorbiditeiten, waaronder hidradenitis suppurativa, meerdere tandzweren en abcessen, astma, coeliakie en terugkerende diepveneuze trombose. Ze rookte.

na een eerste reanimatie met de beste medische behandeling, bleek een colonoscopie een ernstige rechtszijdige ziekte die zich uitstrekte vanaf het transversale colon, met sparing van de sigmoid en het rectum. Genomen biopten werden gemeld als acute ernstige actieve ontsteking met meerdere granulomen, consistent met de ziekte van Crohn in het colon. Door het falen van de medische therapie onderging ze een subtotale colectomie met ileosigmoïde anastomose. Haar postoperatieve cursus was rustig en ze bleef asymptomatisch gedurende 1 jaar na de operatie. De patiënt bleef de hele tijd roken, ondanks het advies om te stoppen, en de naleving van medicijnen was slecht.

een jaar na de operatie presenteerde ze opnieuw aan de spoedeisende hulp met een geschiedenis van 2 weken van gegeneraliseerde kramp in de buik en felrode bloeding per rectum. Ze werd gestart met intraveneuze hydrocortison, mesalazine en steroïde klysma ‘ s. Een MRI dunne darm follow-through werd uitgevoerd, die transmurale verdikking in het distale ileum toonde. Op basis hiervan werd door gastro-enterologie besloten om opnieuw te beginnen met een onderzoek met infliximab. Helaas ontwikkelde de patiënt na toediening van infliximab een bijwerking met tachycardie, paresthesie, pijn op de borst en dyspneu. Infliximab werd onmiddellijk gestaakt en na multidisciplinaire discussie werd de patiënt begonnen met humira, mesalazine en steroïde klysma ‘ s. Ze verbeterde met deze therapie en werd ontslagen.Zes maanden later kreeg de patiënt opnieuw buikpijn, vergezeld van 15-20 episodes van bloederige diarree per dag. Een CT van de buik en het bekken werd uitgevoerd, die actieve colitis die zich van de Ileo–sigmoid anastomosis tot het restant rectum toonde. Wegens falen van medische therapie werd een multidisciplinaire beslissing genomen om een proctocolectomie met de vorming van eind ileostomie uit te voeren. Ze had een rustig postoperatief herstel en werd goed naar huis ontslagen.

drie weken na voltooiing van proctocolectomie presenteerde de patiënt zich opnieuw aan de spoedeisende hulp met septische shock en werd opgenomen op de intensive care unit. Een CT van de buik en bekken werd uitgevoerd, waaruit een bekkenverzameling blijkt . Een percutane drain werd ingebracht en een kuur intraveneus Tazocin werd toegediend, volgens lokaal antimicrobieel beleid.

een controle tubogram werd uitgevoerd, waaruit bleek dat de bekkenverzameling in contact was met een rectale stomp . Op het moment van proctectomie, was onze klinische indruk dat het rectum was verdeeld op de anorectale kruising, met alleen het anale kanaal links in situ. Dit verminderde de operatieve tijd, en op dat moment dachten we dat het de morbiditeit van de perineale dissectie zou verminderen. Achteraf was echter een restant van het rectum achtergelaten. Verwijdering van het anale kanaal zou deze potentiële complicatie hebben ontkend. De patiënt werd thuis ontslagen en een paar weken later had een soortgelijke presentatie; aldus, werd de beslissing gemaakt om door te gaan met anusectomie via laparotomie en perineale benadering . De aanwezigheid van dunne darm in het bekkenveld betekende dat een buikbenadering ook nodig was om het risico van enterotomie met perianale dissectie alleen te verminderen. De patiënt blijft 1 jaar postoperatief goed.

discussie

de ziekte van Crohn kan mogelijk niet alleen het terminale ileum, maar ook het gehele maagdarmkanaal omvatten. Zoals besproken, kan chirurgische behandeling van de ziekte uitdagend zijn en is daarom gereserveerd voor degenen die complicaties ontwikkelen of ongevoelig zijn voor medische therapie. In dit geval had onze patiënt een goede initiële respons op infliximab en steroïde klysma ‘ s alvorens vervolgens niet meer op deze middelen te reageren. Interessant is dat, hoewel infliximab aanvankelijk goed werd verdragen, de patiënt na verschillende toedieningen een bijwerking ontwikkelde, een zeldzaam verschijnsel dat eerder in de literatuur werd erkend.7,8

bij de zorgvuldig geselecteerde patiënt kan een chirurgische behandeling van de ziekte van Crohn de symptomen verlichten en de kwaliteit van leven verbeteren. Het kan ook levensreddend zijn in sommige gevallen.1.2 de bepaling van de mate van resectie en ziektevrije marges moet worden geïndividualiseerd en gebaseerd zijn op een grove inspectie in plaats van op histopathologie, aangezien de aanwezigheid van de microscopische ziekte in de marges niet gerelateerd is aan een verhoogde recidieffrequentie.Patiënten die volledige colectomie ondergaan met de vorming van ileostomie hebben een lager recidiefpercentage dan patiënten die segmentale resectie ondergaan van delen van het spijsverteringskanaal die betrokken zijn bij de ziekte.Soms kan segmentale colectomie alleen voldoende zijn voor geïsoleerde gebieden waar de dikke darm bij geselecteerde patiënten betrokken is.Totale proctocolectomie is geïndiceerd voor patiënten met uitgebreide, diffuse colorectale ziekte, terwijl subtotale colectomie met ileostomie meestal wordt uitgevoerd in noodsituaties. Abdominoperineale resectie met permanente eindcolostomie is meestal voorbehouden aan patiënten met ernstige ziekte van Crohn met anorectale betrokkenheid. Een intersphincterische proctectomie wordt aanbevolen voor het minimaliseren van het risico van een niet-genezende wond. In het algemeen blijft de keuze van de operatie afhankelijk van de omvang van de darmziekte. Bij jongere patiënten die een stoma willen vermijden en die sparen van de linker dikke darm / rectum hebben, zou ik een subtotale colectomie met primaire anastomsosis aan gezonde overblijfsel dikke darm/rectum overwegen. Voor sommige patiënten, als ze een stoma kunnen vermijden tijdens hun vroege adolescente / jonge volwassen leven, kan dit belangrijk zijn voor hun kwaliteit van leven. Met het vorderen van de leeftijd kunnen zij dan later toleranter van een permanente stoma zijn. Echter, ik geloof dat de Colorectale chirurg die deze beslissing moet persoonlijk beoordelen het rectum en restant linker dikke darm om te bepalen of de patiënt macroscopisch ziekte-vrij en geschikt voor een anastomose. Een percentage van de patiënten kan kijken macroscopisch ziekte-vrij, maar zal colitis op histopathologische analyse van biopten.

in dit geval onderging onze patiënt een subtotale colectomie met Ileo-sigmoïde anastomose, maar helaas opnieuw gepresenteerd in 1 jaar met actieve ontsteking van de Ileo–sigmoïde anastomose, het distale ileum en het rectum, wat leidde tot de vereiste van een proctocolectomie. Het verlaten van het anale kanaal in situ op het moment van chirurgie bespaarde op operationele tijd, maar resulteerde in restant rectum dat in situ wordt verlaten, die een bijdragende factor aan de bekkensepsis was. Veel colorectale chirurgen verlaten nog steeds het anale kanaal in situ vanwege zorgen voor morbiditeit met verwijdering, waarbij sommigen in een later stadium terugkeren om een anusectomie van onderaf uit te voeren. Hoe men het anale kanaal aanpakt hangt echter af van de omvang van perineale disaese. Als de patiënt een gieter–type perineum secundair aan perianale ziekte van Crohn, en er zijn uitgebreide traktaten gaan zijwaarts, zal de verwijdering van het anale kanaal een zeer groot perineale huiddefect dat een myocutane flap kan vereisen verlaten, wat resulteert in een langdurig verblijf in het ziekenhuis. Zo moet elk geval worden geïndividualiseerd.

de lessen die uit dit complexe geval zijn getrokken, suggereren echter dat patiënten met de ziekte van Crohn die proctocolectomie ondergaan, moeten worden overwogen voor intersphincterische dissectie met resectie van het anale kanaal, indien herstel van de darmcontinuïteit niet mogelijk is.Dit zorgt ervoor dat er geen restant rectum in situ wordt achtergelaten.

financiering

er werd geen financiële bijdrage ontvangen.

belangenconflict

de auteurs die betrokken zijn bij dit verslag hebben geen belangenconflict.

Auteursbijdragen

substantiële bijdrage aan concept, idee en ontwerp van case report: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Het opstellen van het artikel of het kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Definitieve goedkeuring van de te publiceren versie: Myles R Joyce, Larry Egan.

opmerkingen van auteur