zwangerschapsuitkomsten van moeders met detecteerbare CMV-specifieke IgM-antilichamen: een driejarige beoordeling in een groot Iers Tertiair referentie kraamkliniek
de positieve CMV IgM-resultaten werden geïdentificeerd na een elektronische zoekopdracht van het Laboratoriuminformatiesysteem in het Rotunda-ziekenhuis waar de patiënten aanwezig waren. De serologische tests werden uitgevoerd in het National virus Reference Laboratory in Ireland (NVRL). CMV IgM testen werd eerst uitgevoerd op het Architect systeem (Abbott Diagnostics) en vervolgens bevestigd op de VIDAS (BioMerieux, Frankrijk). Dit was het standaardalgoritme dat op het moment van het testen voor alle klinische specimens op zijn plaats was. Urinaire CMV DNA test werd uitgevoerd met behulp van een Artus kit op het ABI 7500 FAST Real-Time PCR systeem. Alle tests zijn uitgevoerd volgens de instructies van de fabrikant.
volgens de richtlijnen van het ziekenhuis worden IgM-CMV-testen uitgevoerd in alle gevallen waarin zich abnormale bevindingen van ultrageluid bij de prenatale echo ‘ s voordoen, zoals intra-uteriene groeibeperking, echogene darm, microcefalie en cardiale anomalieën. Het vroeg ook typisch in onverklaarbare gevallen van plotselinge intra-uteriene dood; bij vrouwen met miskramen in het tweede trimester; en bij bepaalde patiënten met transaminitis. De diagnostische criteria voor CMV-infectie bij de moeder werden geacht te zijn bevestigd CMV IgM positief resultaat op twee verschillende assays(Architect en VIDAS) zoals hierboven. Monsters die positieve resultaten bij de Architect opleverden die niet bevestigd waren op de vida ‘ s werden uitgesloten van de studie. Na bevestiging van het CMV IgM-resultaat werd CMV IgG aviditeitstest uitgevoerd (VIDAS, BioMerieux). Een diagnose van recente (gedefinieerd als binnen drie maanden na de datum van monster) CMV-infectie werd gemaakt als de avidity index ≤0,4 was. Patiënten met een aviditeitsindex van ≥0,65 werden geacht meer dan drie maanden vóór de bemonstering een infectie te hebben gehad, terwijl patiënten met een dubieuze aviditeitsindex (tussen 0,4 en 0,6) op enig moment een CMV-infectie hadden gehad, maar het tijdstip kon niet worden bepaald.
bij pasgeborenen werd een ccmv-infectie genomen om te bevestigen of zij gedurende de eerste 21 levensdagen CMV-DNA hadden gedetecteerd door PCR in hun urine. Voor deze studie werden alleen DNA-resultaten van CMV in de urine geregistreerd voor pasgeborenen van moeders met positieve IgM-resultaten van CMV.
de gegevens werden elektronisch geregistreerd in Microsoft Excel, en alleen beschrijvende statistieken werden uitgevoerd. Chi-square statistieken werden uitgevoerd om pariteitsstatus te vergelijken en werden uitgevoerd met behulp van MedCalc software, Versie 15.6.1.
3. Resultaten
tijdens de studieperiode van januari 2012 tot December 2014 werden 26.862 levendgeborenen >500 g geregistreerd. De uitsplitsing van de CMV IgM-resultaten is weergegeven in Tabel 1. In totaal werden 622 CMV IgM-positieve testen uitgevoerd op monsters van 572 patiënten. Er waren 37 patiënten met een positief CMV IgM resultaat (5,9%) op het Architect systeem als onderdeel van de initiële screening. Drie patiënten werden uitgesloten omdat ze geen verloskundige patiënten waren: van de 34 overgebleven, waren er 32 singleton zwangerschappen en 2 tweelingzwangerschappen.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
de mediane leeftijd van de 34 patiënten met detecteerbaar CMV IgM was 30 jaar, met een interkwartielbereik van 25-34 jaar (bereik 19-43 jaar). Van de 34 patiënten waren er 22 Blank Iers (65%), zes (17%) Blank niet-Iers, twee (6%) niet-blank Aziatisch en vier (12%) waren onbekend. De mediane dracht bij de test was 28 weken, met een interkwartielbereik van 17 tot 33 weken (bereik 6-41 weken). De zwangerschap bij de bevalling was beschikbaar voor 30 van de 34 moeders, met een mediane zwangerschap van 37 weken en een interkwartielbereik van 31-38 weken (bereik 15-41 weken). Zeven (21,8%) van de 32 vrouwen waren nullipareus en een eerdere verloskundige voorgeschiedenis was niet beschikbaar bij twee vrouwen. In vergelijking met ziekenhuisstatistieken voor 2013, waarin 3689 van 8648 (42.7%) vrouwen waren nullipareus, er was een statistisch significant hoger multipariteitspercentage bij CMV IgM-positieve vrouwen (=4,81, ). De meest voorkomende reden om CMV-infectie in overweging te nemen was intra-uteriene groeibeperking (IUGR) () waargenomen bij een prenatale scan, gevolgd door verhoogde leverenzymen () en intra-uteriene sterfte () (Tabel 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
de klinische uitkomst van de baby ‘ s van de 34 vrouwen wordt weergegeven in Tabel 1. Van deze 34 patiënten had 16 (47%) CMV IgM-positiviteit bevestigd op het tweede platform (VIDAS) en 18 (53%) niet. Van de 16 patiënten met bevestigde positieve CMV IgM-resultaten hadden vier (25%) een acute infectie, twee (12,5%) hadden een infectie met een onzeker tijdstip en tien (62,5%) hadden een infectie meer dan drie maanden vóór de bemonstering, zoals bepaald door de CMV IgG avidity index.
bij twee van de vier pasgeborenen van vrouwen met een lage aviditeit IgG werd CMV-DNA gedetecteerd in de urine. Beide gevallen hadden ernstige neurologische schade en de indicatie voor het testen van hun moeders was omdat de biparietale diameter (BPD) minder was dan de 5e centiel bij de routine 20-weken zwangerschap anomalie scan. In de twee gevallen van moeders met lage CMV IgG avidity, maar geen CMV DNA gedetecteerd in de neonatale urine, beide foetussen hadden BPDs boven de 30ste centiel op de 20-weken anomalie scan. De indicaties voor het testen bij de moeders van deze twee onaangetast baby ‘ s waren verzoek van de moeder, en asymmetrische IUGR werd opgemerkt op routine prenatale echografie bij 31 weken zwangerschap. Drie van de vier pasgeborenen van moeders met een hoge IgG-aviditeit van CMV hadden urinaire CMV – PCR-tests ondergaan, en alle waren negatief bij deze gezonde, levend geboren zuigelingen.
4. Conclusie
dit onderzoek heeft aangetoond dat over een periode van drie jaar waarin 26.862 levendgeborenen >500 g waren, uitgaande van een Ierse ccmv-incidentie van 0,19% , slechts twee van de verwachte 51 congenitaalgeïnfecteerde zuigelingen tijdens de studieperiode werden geïdentificeerd. Het is opmerkelijk dat de twee moeders van de aangeboren geïnfecteerde zuigelingen beide IgM-positief testten in de eerste 15 weken van de zwangerschap. Dit benadrukt het feit dat als eerste trimester acquisitie van CMV is meestal het meest ernstig, vroege infectie tijdens de zwangerschap is het meest waarschijnlijk worden gedetecteerd op basis van een klinisch gerichte gerichte screening aanpak zoals momenteel het geval is in ons ziekenhuis.
twee belangrijke beperkingen van deze studie zijn dat het retrospectief is en dat de indicaties voor het testen worden beïnvloed door testrichtlijnen. De aanbeveling is om te screenen op aangeboren CMV in het tweede trimester miskraam, bijvoorbeeld. Het zou interessant zijn om deze patiënten in de toekomst te bestuderen om te proberen de rol te bepalen, indien aanwezig, die CMV had in de miskraam of de intra-uteriene dood. Als gevolg hiervan kan er een oververtegenwoordiging zijn van intra-uteriene sterfte bij de onderzochte patiënten. Bovendien waren twee moeders in het onderzoek die bevestigde CMV IgM-positieve resultaten hadden verloren voor de follow-up en het is niet duidelijk wat de neonatale uitkomst was bij deze patiënten. Tijdens de studieperiode werden geen CMV IgM-immunoblottesten uitgevoerd om de gevallen definitief te categoriseren en dit kon worden gedaan als onderdeel van toekomstige studies om te helpen bepalen of gevallen een nieuwe infectie of reactivering vormden. Aangezien dit een retrospectieve studie was, werd het testalgoritme gebruikt dat op dat moment op zijn plaats was, hoewel er nu andere testalgoritmen beschikbaar kunnen zijn voor gebruik. Ook werd niet bij alle patiënten een herhaalde CMV IgG-test uitgevoerd om seroconversie aan te tonen.
de resultaten in deze studie tonen aan dat een alternatief voor de huidige aanpak nodig is als alle, of ten minste een groter deel van, gevallen van cCMV moeten worden geïdentificeerd in de neonatale periode, waarbij zo nodig een vroege antivirale behandeling mogelijk is. Het lage detectiepercentage voor ccmv-gevallen dat hier wordt beschreven, is teleurstellend. Universele urine-of speekseltest op CMV-DNA bij pasgeborenen in de postnatale afdelingen zou de identificatie van ccmv-gevallen verhogen.
voorzichtigheid is geboden wanneer wordt geprobeerd deze resultaten te veralgemenen naar andere populaties, aangezien rekening moet worden gehouden met achtergrondseropositiviteit van CMV en met etniciteit. Het is bekend dat CMV-seroprevalentiecijfers bij zwangere vrouwen in Ierland naar Internationale normen laag zijn . Aangezien de behandeling met cCMV verbetert, is het belangrijker dat pasgeborenen vroegtijdig worden geïdentificeerd en dat gehoorverlies kan worden verminderd of geminimaliseerd. De huidige benadering van ccmv-detectie is suboptimaal en er is behoefte aan onderzoek naar andere mogelijke screeningsmethoden, zoals neonatale urine/speekselvloed CMV DNA-testen.
ethische goedkeuring
deze studie werd goedgekeurd door de ethische Raad van het Rotunda ziekenhuis (REC-2014-012).
Disclosure
er werd geen financiering ontvangen voor dit project en laboratoriumtests werden uitgevoerd als onderdeel van routine klinische zorg.
belangenconflict
geen van de auteurs heeft een belangenconflict met betrekking tot dit project.
