American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
małe dzieci często przechodzą przez fazę, kiedy późną nocą są przerażone ” potworem w szafie.”Nieszczęsny rodzic musi wejść do pokoju, zapalić światła i pokazać, że w szafie nie ma niczego, co udowadniałoby, że nie ma powodu do obaw. Jednym z moich nocnych lęków jest cytomegalowirus (CMV) w płucach pacjentów z AIDS. Ten strach zwykle pojawia się, gdy siedzę na oddziale intensywnej terapii, obserwując chorego na AIDS umierającego z powodu niewydolności oddechowej. Zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, łącznie z bronchoskopią i płukaniem. Pomimo leczenia Pneumocystis carinii i innych zidentyfikowanych zakażeń, pacjent nadal zawodzi. Uczeń pyta: “czy nie powinniśmy leczyć CMV wyhodowanego z BAL?”Staram się rzucić trochę światła na sytuację, omawiając badania przeprowadzone przez nas i innych. W badaniach tych stwierdzono dużą częstość występowania CMV w próbkach BAL u pacjentów z AIDS, ale zapalenie płuc wywołane przez CMV u tych pacjentów było rzadkie (1, 2). Kiedy pacjent umiera, a autopsja wykazuje ciężkie zapalenie płuc wywołane przez CMV, patolog zadaje to samo pytanie :”czy nie należy leczyć CMV wyhodowanego z BAL?”Odpowiedź na to pytanie leży w innym pytaniu:” Jaka jest wartość predykcyjna CMV w bal dla znaczącego CMV zapalenia płuc?”
ekspozycja na wirusa cytomegalii jest powszechna. Większość ludzi zarazi się nim w wieku 40 lat. Pierwotna infekcja u zdrowego gospodarza jest nijaka, czasami związana z chorobą podobną do mononukleozy (3). Kiedy gospodarz staje się immunosupresją, wirus powoduje różnego rodzaju problemy, które zależą od przyczyny immunosupresji i drogi, w której gospodarz zostaje zainfekowany.
pacjenci po przeszczepieniu narządów stałych wykazują objawy zakażenia CMV około 6 wk po przeszczepieniu. Na tym etapie obserwuje się wiremię i ostre choroby narządów, takie jak zapalenie płuc i zapalenie żołądka. Rokowanie dla pacjenta po przeszczepieniu, który reaktywuje utajony wirus, będzie lepsze niż dla nieszczęśliwego pacjenta, który zarazi się CMV od dawcy. Biorca szpiku kostnego jest narażony na największe ryzyko zakażenia CMV. Śmiertelność nieleczonego CMV zapalenia płuc w tej grupie wynosi ponad 80% (4, 5).
w populacji po przeszczepieniu płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (Bal) okazało się skuteczną metodą diagnozowania zapalenia płuc wywołanego przez CMV (3). Zastosowano różne techniki, w tym rutynową hodowlę wirusa, badanie cytopatologiczne i plamy dla antygenu CMV, w tym techniki fiolki z powłoką, które zwiększają wczesne wykrywanie antygenu CMV. Metody te okazały się przydatne w wykrywaniu niskiego poziomu infekcji u pacjentów i wydają się pomagać w identyfikacji pacjentów do wczesnego leczenia. Nawet u pacjentów po bezobjawowym przeszczepieniu szpiku kostnego może dojść do odzyskania CMV z płynu BAL. Ci pacjenci z rozrzutem CMV są narażeni na ryzyko dalszego rozwoju zapalenia płuc (6). Tak więc, CMV w BAL pacjenta przeszczepu jest poważnym problemem, zwykle wymaga leczenia.
u pacjentów zakażonych HIV bal jest również przydatny do wykrywania CMV. Jednak znaczenie CMV zidentyfikowane w próbce bronchoskopii nie jest jasne. Ponad połowa próbek BAL od pacjentów zakażonych HIV z objawami płucnymi zawiera CMV, ale u tych pacjentów nie ma cięższej postaci klinicznej, hipoksemii lub śmiertelności 3-wk niż u pacjentów z innymi postaciami zapalenia płuc (1, 2). W wydaniu z maja 1997 r.ukazał się szczegółowy raport z wyników hodowli BAL wybranych pacjentów badanych w National Institutes of Health (NIH) (7). W niniejszym badaniu autorzy przeanalizowali trzy grupy pacjentów: bezobjawowego pacjenta zakażonego HIV, pacjentów z CMV retinitis, ale bez objawów płucnych oraz pacjentów z objawami płucnymi poddawanych bronchoskopii diagnostycznej. Wykryli CMV w ponad połowie próbek BAL od pacjentów bez objawów płucnych. Jednak nie znaleziono żadnych dowodów na CMV pneumonitis ani klinicznie, ani patologicznie. Spośród pacjentów poddawanych bronchoskopii diagnostycznej w kierunku objawów ze strony płuc, u 72% stwierdzono CMV, przy czym tylko u dwóch pacjentów stwierdzono patologiczne objawy zapalenia płuc wywołanego przez CMV i u jednego pacjenta z objawami klinicznymi wskazującymi na zapalenie płuc. Jeden z dwóch pacjentów ze zmianami cytopatycznymi CMV zmarł w ciągu 3 miesięcy od zabiegu. Autopsja potwierdziła, że przyczyną śmierci było CMV pneumonitis.
znaczenie zmian cytopatycznych w tkance płucnej było wcześniej zgłaszane u 36 pacjentów z AIDS, u których stwierdzono cytopatyczne zapalenie płuc wywołane przez CMV, w porównaniu z 38 pacjentami z AIDS, u których stwierdzono jedynie posiew CMV i u 40 pacjentów, u których nie stwierdzono CMV (8). Nie było różnic między trzema grupami pod względem początkowej prezentacji lub śmiertelności 3-wk. Jednak w ciągu następnych 6 miesięcy, osoby z cytologią CMV-dodatnią miały znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności niż w grupie z CMV-ujemną. Niestety, to zwiększone ryzyko śmiertelności nie było ograniczone do pacjentów ze zmianami cytopatycznymi. Stwierdzono również podobny wzrost śmiertelności u pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu CMV i ujemnym wynikiem badania cytologicznego. W obecnym badaniu przeprowadzonym przez Manna i współpracowników (7) autorzy zgłaszają ogólny niski wskaźnik śmiertelności 3-mo u swoich pacjentów, w tym u pacjentów, u których CMV wyhodowano z płynu BAL. Badając grupę o ogólnie niskim wskaźniku umieralności, stosunkowo niewielka wielkość próby badana przez Manna i współpracowników mogła nie wykryć zwiększonego wskaźnika umieralności z powodu zakażenia CMV. Ponadto CMV nie może wpływać na śmiertelność pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zapaleniem płuc. W przypadku 46 pacjentów z objawami płucnymi i wyizolowaną CMV tylko jeden zmarł podczas obserwacji po 3 miesiącach. Jest to uderzająco lepsze niż wskaźnik śmiertelności > 25% stwierdzany przez innych pacjentów leczonych z AIDS z zapaleniem płuc (8-10). Inne poważne zakażenia obserwowane u tych pacjentów to P. carinii i głębokie zakażenia grzybicze. Chociaż wydaje się, że koinfekcja zarówno P. carinii, jak i CMV pogarsza stan chorego, nie miało to miejsca w przypadku badania śmiertelności z powodu zapalenia płuc u pacjentów zakażonych HIV (8, 10).
CMV jest markerem immunosupresji. Kilka grup wykazało, że im mniejsza liczba CD4, tym większa częstość występowania CMV (11). W innych badaniach pacjenci ze zmianami histopatologicznymi CMV mieli najmniejszą liczbę CD4 (7, 8). Innym znacznikiem immunosupresji płuc był Mycobacterium avium complex (MAC), który został odzyskany z płuc tylko u pacjentów z bardzo małą liczbą limfocytów CD4 krwi obwodowej (11). W AIDS MAC rzadko powoduje istotną chorobę płuc (12).
jednak CMV to nie tylko bierny podróżnik w płucach. CMV zapalenie płuc okazało się główną przyczyną zgonów u pacjentów z AIDS. W badaniu autopsji przeprowadzonym w NIH, CMV zidentyfikowano w tkance płucnej u 44 Z 75 pacjentów umierających na AIDS, a w 21 przypadkach zapalenie płuc CMV uznano za istotną przyczynę zgonu (12). W innym badaniu analizującym zgony związane z AIDS, CMV pneumonitis stwierdzono w 44% przypadków, a 4 z 25 badanych pacjentów miało “kwieciste” CMV pneumonitis z niewielkim przedśmiertnym podejrzeniem tego zakażenia (13). Biorąc pod uwagę fakt, że pacjenci umierający na AIDS często umierają z zapaleniem płuc wywołanym przez CMV, lekarze często mają trudności z określeniem, kto powinien być leczony z powodu zapalenia płuc wywołanego przez CMV. Jednym ze sposobów jest zarezerwowanie leczenia dla pacjentów z patologicznymi objawami zakażenia CMV w płucach. Mogą to być ciała inkluzji CMV widoczne w tkance miąższowej lub badanie cytopatologiczne komórek płuc. Bardziej agresywnym rozwiązaniem byłoby leczenie pacjenta, gdy tylko zidentyfikowane zostaną jakiekolwiek dowody zakażenia CMV w płucach, takie jak dodatnia hodowla BAL. Oczywiście takie podejście skutkowałoby niepotrzebnym leczeniem dużej liczby pacjentów. W zwykłym podejściu leczy się wszystkie inne zidentyfikowane zakażenia, a jeśli pacjent nadal się pogarsza, stosuje się CMV.
niestety oczyszczenie płuc z infekcji CMV jest trudne. Mann i współpracownicy (7) zgłaszają sześciu pacjentów leczonych foskarnetem z powodu zapalenia siatkówki CMV w czasie bronchoskopii, którzy nadal mieli dodatnie Kultury BAL. U pacjentów po przeszczepieniu szpiku, leczenie zapalenia płuc wywołanego przez CMV samym gancyklowirem było związane ze wskaźnikiem przeżycia < 20% (4, 5). Dodanie immunoglobuliny (4) lub immunoglobuliny swoistej dla wirusa cytomegalii (5) poprawiło współczynnik przeżycia > 50%. Badanie terapii anty-CMV w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez CMV może wymagać zarówno leczenia przeciwwirusowego, jak i immunoglobuliny. Jest to kosztowny schemat leczenia i powinien być zarezerwowany dla pacjentów, u których występuje wysokie podejrzenie zapalenia płuc wywołanego przez CMV.
odpowiedź gospodarza na infekcję określa objawy. W przypadku CMV reakcja zapalna u pacjentów może być równie ważna jak sama infekcja. W analizie dziewięciu przypadków zapalenia płuc wywołanego przez CMV w jednej placówce, w najcięższych przypadkach stwierdzono najwyższą morfologię krwi obwodowej CD4 (14). Kliniczne znaczenie tej interakcji gospodarz-infekcja zostało zauważone w innych zakażeniach związanych z AIDS, na przykład w zapaleniu płuc P. carinii.
jak rozpoznać, kto powinien być leczony z powodu zapalenia płuc wywołanego przez CMV? Na podstawie badań przeprowadzonych przez Manna i innych (1, 2, 7) wydaje się, że bezobjawowi pacjenci z CMV w ich BAL nie wymagają leczenia. Jeśli będziemy leczyć CMV, większość pacjentów będzie leczona niepotrzebnie i nie ma dowodów na to, że leczenie CMV pneumonitis na tym etapie HIV będzie skuteczne. U pacjenta z chorobami układu oddechowego należy szukać czegoś innego niż CMV do leczenia, ponieważ CMV rzadko jest przyczyną choroby i nie ma sposobu, aby definitywnie określić, kiedy CMV jest przyczyną chorób układu oddechowego. Nowe techniki, takie jak ilościowa reakcja łańcuchowa polimerazy, mogą zapewnić lepsze oszacowanie obciążenia wirusowego i zaproponowano ustalenie, kto ma zapalenie płuc (15). Być może kofaktory, takie jak liczba CD4 we krwi obwodowej, współistniejące infekcje płuc i reakcja zapalna płuc mogą być ważne. Pozostaje jednak pytanie, co zrobić z pacjentem z pogorszeniem niewydolności oddechowej po leczeniu innych zakażeń, który ma CMV w próbce BAL. Czy należy go leczyć, czy nie? W rozwiązaniu tego “potwora w szafie” światło badań będzie musiało być skierowane zarówno na konkretną diagnozę, jak i skuteczną terapię.
