Leczenie depresji u pacjentów z padaczką

US Pharm. 2012;37(11):29-32.

streszczenie: depresja jest bardziej rozpowszechniona u pacjentów z padaczką w populacji ogólnej. Stan pozostaje słabo zdiagnozowanyz powodu niedostatecznego zgłaszania objawów. Innym powodem braku leczenia jest przekonanie, że leki przeciwdepresyjne mają skutki prodrgawkowe. Wiadomo, że wiele leków przeciwdepresyjnych obniża próg drgawkowy; jednak dane wskazują, że w małych dawkach leki przeciwdepresyjne mają właściwości przeciwdrgawkowe. Dowody sugerują również, że gdy anantidepressant jest stosowany w zakresie dawek terapeutycznych, ryzyko aktywności seizure jest niskie. Wybierając lek przeciwdepresyjny do stosowania apacjent z padaczką, klinicysta powinien dokładnie rozważyć lek-lekinterakcje między lekami przeciwpadaczkowymi i przeciwdepresyjnymi. Ogólnie rzecz biorąc, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są uważane za terapię pierwszego rzutu. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych u chorych na padaczkę można zwiększyć za pomocą terapii wspomagającej lub psychoterapii.

częstość występowania depresji jest istotnie większa u padaczki niż w populacji ogólnej. Depresja jest najczęstszym zaburzeniem chorobowym u pacjentów cierpiących na epilepsję i jest bardziej częsta i ciężka u pacjentów z padaczką niż u pacjentów z przewlekłymi chorobami lub schorzeniami neurologicznymi. Częstość i częstość występowania depresji w populacji padaczki są trudne do ustalenia, głównie z powodu niedostatecznego zgłaszania i niedostatecznej diagnozy objawów depresji. Ponadto zróżnicowane metodologie i populacje próbne wykorzystane w badaniach dają drastycznie różne wnioski z badań.1, 2

w porównaniu z populacją ogólną, wskaźnik depresji u pacjentów z nawracającymi napadami wynosi od 20% do 55%.1 u pacjentów z kontrolowaną padaczką wskaźnik depresji wynosi od 3% do 9%.1społeczne badania populacji padaczki donoszą o wskaźnikach depresji od 9% do 22%, a próbki szpitalne wykazują znacznie wyższe wskaźniki(27% -58%).2 jakość życia związana ze zdrowiem jest gorsza u pacjentów z nawracającymi napadami w porównaniu z tymi, którzy nie mieli napadu w ciągu ostatnich kilku lat.3 w porównaniu z pacjentami, którzy nie mieli napadów w poprzednim roku, pacjenci z nawrotami są pięciokrotnie bardziej narażeni na depresję.3nieważna depresja może prowadzić do zwiększonego ryzyka samobójstwa, które jest jedną z głównych przyczyn zgonów u pacjentów z padaczką.Szacuje się, że samobójstwo u pacjentów z padaczką jest około 10 razy większe niż w populacji ogólnej.1

patologia i diagnostyka

padaczka jest definiowana jako występowanie dwóch niesprowokowanych napadów w odstępie 24 godzin.Napady padaczkowe wynikają z zaburzeń aktywności elektrycznej w móżdżku, które prowadzą do zmian w skupieniu i / lub zachowaniu pacjenta.5,6 w padaczce trwałe zmiany w tkance mózgowej powodują pobudzenie mózgu, które z kolei emituje nieprawidłowe sygnały, które mogą prowadzić do nieprzewidywalnych napadów.5

jak wspomniano wcześniej, najczęstszym współistniejącym zaburzeniem w padaczce jest depresja.1 Podręcznik diagnostyczno-Statystyczny zaburzeń psychicznych,wydanie czwarte (wersja tekstowa), definiuje poważne zaburzenie depresyjne (MDD) jako jeden lub więcej Głównych depresjizodów (≥2 tygodnie depresyjnego nastroju lub utraty zainteresowania, którym towarzyszą≥4 dodatkowe objawy depresji, np. zmiany masy ciała/apetytu,zaburzenia snu, objawy psychomotoryczne, zmęczenie, uczucie braku zdrowia, deficyt funkcji wykonawczych, myśli samobójcze).7objawy muszą powodować znaczne upośledzenie społeczne, zawodowe lub inne ważne obszary funkcjonowania, i nie można ich przypisać topsychologicznym skutkom substancji lub żałobie.

zmiany w serotoninie i noradrenalinie odgrywają kluczową rolę w patologii MDD i epilepsji.Chociaż dokładna patologia nie jest znana, MDD obejmuje katecholaminy (dopaminę, noradrenalinę i serotoninę) i neuroprzekaźniki(glutaminian i kwas gamma-aminomasłowy ).Podobnie, w padaczce, czasowe zaburzenia równowagi między głównymi neuroprzekaźnikami (np. glutaminianem) i katecholaminami (np., serotonina) zwiększają ryzyko napadów u wrażliwych pacjentów.Ponadto w niektórych modelach zwierzęcych wykazano, że obniżone funkcjonowanie katecholamin (serotonergicznych i noradrenergicznych) pogarsza nasilenie napadów.1

objawy depresyjne należy klasyfikować według ich występowania w zależności od początku napadu.W depresji przedodbytniczej nastrój depresyjny występuje od kilku godzin do kilku dni przed napadem padaczkowym i ustępuje w wyniku wystąpienia drgawek.9W depresji zktalnej, która jest często opisywana jako Aura oznaczająca początek napadu, nastrój depresyjny występuje kilka minut przed wystąpieniem kompleksowego napadu częściowego.4 niektórzy pacjenci postrzegają depresję preictal iictal jako znak ostrzegawczy napadu, który pozwala im poinformować innych i przenieść się w bezpieczne miejsce.9 depresja Postictal charakteryzuje się nastrój depresyjny, który rozwija się godzinami do dniapowstając Epizod napadowy. Depresja międzyodbytnicza ma tendencję do występowania depresji aschronicznej u pacjentów z padaczką.

ryzyko drgawek podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych

wiele leków przeciwdepresyjnych obniża próg drgawek, co z kolei może wywołać drgawki u pacjentów, zwłaszcza tych, którzy już mają predysponujące czynniki ryzyka do wystąpienia drgawek. Mechanizm, w którymdepressanty powodują napady nie jest w pełni poznany.Początkowo uważano, że ponieważ leki przeciwdepresyjne hamują wychwyt zwrotny serotoniny i/lub noradrenaliny, właściwości drgawkowe są wtórne do działania przeciwdepresyjnego. Od tego czasu wykazano, że jest to mało prawdopodobne i w rzeczywistości stanowi przeciwdrgawkowe właściwości antydepresantów w niższych dawkach. Na przykład,w warunkach eksperymentalnych wykazano, że amitryptylina zmniejsza aktywność spike przy niskich stężeniach.Inne proponowane mechanizmy właściwości przeciwdepresyjnych leków przeciwdepresyjnych obejmują wpływ na neurotransmisję glutamatergiczną, Gabaergiczną i histaminergiczną, kanały K+ sprzężone z Gproteiną i neurotroficzny czynnik mózgu. Dane są niewystarczające, aby określić, czy te proponowane mechanizmy są ostateczną przyczyną drgawkowych właściwości antydepresyjnych.

pierwszym lekiem przeciwdepresyjnym, który powodował napady padaczkowe u pacjentów leczonych z powodu choroby depresyjnej, była imipramina, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny (TCA).W dawkach terapeutycznych częstość występowania TCA waha się od 0, 4% do 2%. Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko powinno byćobecnie podobne w każdym z TCA.Tetracyklikantydepressanty (TeCAs) maprotylina i amoksapina były związane z większą częstością napadów padaczkowych. Dane po wprowadzeniu do obrotu wskazywały, że ma ona silny związek między dawką a działaniem, w wyniku czego zakres dawek terapeutycznych został zmniejszony (maksymalnie 225 mg/dobę). Uważa się, że inhibitory monoaminooksydazy mają stosunkowo niskie ryzykozagrożeń. Uważa się,że ryzyko drgawek trazodonu jest niskie, chociaż zgłaszano występowanie drgawek podczas jego stosowania.Leki przeciwdepresyjne nowej generacji są uważane za bezpieczne i bardziej tolerowane.Częstość występowania napadów padaczkowych w przypadku leków przeciwdepresyjnych nowej generacji jest mniejsza niż w przypadku TCA i Teca (0% -0,4%).Ryzyko napadów padaczkowych po zastosowaniu nowych leków przeciwdepresyjnych zostało zbadane w kilku przeglądach i artykułach badawczych(tabela 1).10, 13, 14 czynnikami wpływającymi na zakres ryzyka są czynniki dawki i predysponujące.10

w przeglądzie oceniono liczbę zgłaszanych drgawek związanych z inhibitorami antydepresyjnymi i innymi neuroleptykami w VigiBase, bazie danych organizacji WorldHealth ‘ s adverse drug reaction (ADR) w latach 1986-2006. 15 odsetek zgłoszeń dotyczących leków przeciwdepresyjnych i drgawek wahał się od 1,23% do 14,43%.%; największą ilość zgłoszono dla maprotyliny (14,43%), a następnie escitalopramu (9,78%),bupropionu (9,48%), amoksapiny (8,74%), trimipraminy (5,69%) i clomipraminy (5,6%).15 ograniczenie danych dotyczących VigiBase polega na tym, że związek przyczynowy między lekiem a zgłaszanym ADR nie został ustalony; zamiast tego raport służy jako środek wczesnego wykrywania ADRs.

przeprowadzono analizę raportów FDA Summary Basis of Approval (SBA) dla wszystkich leków przeciwdepresyjnych zatwierdzonych w latach 1985-2004.16 (raport SBA jest przeglądem danych przedklinicznych i klinicznych z nowego zastosowania leku adrug.) Bupropion IR charakteryzował się największą częstością występowania seizure (0,6%), a następnie citalopram (0,3%); różnice pomiędzy pozostałymi lekami przeciwdepresyjnymi nie były znaczące.

leczenie farmakologiczne

w leczeniu pacjentów z padaczką i depresją, pierwsząprzeciwnością powinno być uzyskanie optymalnej kontroli napadów za pomocą odpowiedniego leczenia przeciwdrgawkowego.Niektóre leki przeciwdrgawkowe, takie jak walproinian, karbamazepina, lamotrygina i gabapentyna, wykazywały poprawę nastroju u pacjentów z padaczką. Mają również wysoką skuteczność w zapobieganiu epizodom maniakalnym i depresyjnym u dwubiegunowców.2 leki te mogą być zatem korzystne dla pacjentów z padaczką cierpiących na depresję.

przed rozpoczęciem leczenia depresji u pacjentów zepilepsją ważne jest upewnienie się, że epizody depresyjne nie są spowodowane zmianami w schemacie leczenia przeciwpadaczkowego. Na przykład odstawienie karbamazepiny, kwasu walproinowego lub lamotryginy—z których wszystkie mają właściwości stabilizujące nastrój-może prowadzić do epizodów depresyjnych.W takich przypadkach ponowne wprowadzenie środka przeciwpadaczkowego lub rozpoczęcie stosowania środka stabilizującego może być wystarczające do osiągnięcia stanu euthymicznego.Innym przykładem może być pacjent doświadczający epizodu depresyjnego po wprowadzeniu lub stopniowym podaniu leku przeciwpadaczkowego o znanych negatywnych właściwościach psychotropowych. Obniżenie dawki lubkontynuowanie leku, jeśli to możliwe, doprowadzi do remisji objawów.Jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwpadaczkowe o ujemnych właściwościach psychotropowych (np., fenobarbital, prymidon,tiagabina, topiramat,wigabatryna), ale wiadomo, że zapewnia lepszą kontrolę napadów, epizod depresyjny może być leczony selektywnym inhibitorem serotoninreuptake (SSRI), takim jak sertralina lub paroksetyna.4

lek z wyboru do leczenia depresji u pacjenta z padaczką opiera się na najważniejszych objawach depresyjnych, które pacjent wykazuje, a także na skuteczności leku, interakcji z lekami przeciwpadaczkowymi i profilu ADR.Skuteczne leczenie przeciwdepresyjne może pośrednio poprawić kontrolę napadów padaczkowych ze względu na fakt, że odpowiednio leczeni pacjenci mają lepsze wzorce snu i są bardziej zgodni ze stosowanym schematem leków przeciwpadaczkowych.Ogólnie Rzecz Biorąc, SSRI są uważane za leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z depresją i napadami drgawkowymi(tabela 2).2ssri nie mogą nasilać napadów drgawkowych, są mniej narażone na zgon po przedawkowaniu i mają dobry profil ADR.4 TCA wykazały również dobrą odpowiedź kliniczną w leczeniu depresji u pacjentów z padaczką(tabela 2).TCA mają niskie ryzyko zaostrzenia napadów, gdy są stosowane w zakresie terapeutycznym.2 Jednak Ze względu na potencjalne działanie kardiotoksyczne i ciężkie powikłania występujące po przedawkowaniu, TCA stosuje się w drugiej linii.1 aby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby, leczenie należy kontynuować przez 4 miesiące po ustąpieniu ostatnich objawów depresji.9

leczenie niefarmakologiczne

reakcje depresyjne można leczyć za pomocą terapii wspomagającej,poradnictwa i rehabilitacji. Leczenie wspomagające powinno być oferowane pacjentom nowo zdiagnozowanym z padaczką, a także członkom ich rodzin.9 terapia wspomagająca pomoże edukować pacjentów iczłonków ich rodzin o padaczce i określić stan umysłu pacjenta dotyczące i emocjonalnej reakcji na zaburzenie. Ponadto terapia wspomagająca może pomóc wyeliminować dezinformację na temat epilepsji iniekażdych pacjentów i ich rodzin, jak sobie radzić.9 Więcej cięższychdziałania mogą wymagać psychoterapii (np. terapii poznawczo-behawioralnej), która może poprawić umiejętności radzenia sobie z pacjentem.W niektórych przypadkach, w których pacjent nie reaguje na leki przeciwdepresyjne lub w sytuacji, w której stosowanie leków przeciwdepresyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia objawów, terapia elektrowstrząsowa (ECT) może być stosowana jako leczenie alternatywne. Wykazano, że ECT jest dobrze tolerowany wśród padaczki.

interakcje między lekami

większość leków przeciwdepresyjnych hamuje jeden lub więcej izoenzymów CYP450 i jest metabolizowana w wątrobie.Hamowanie przez sris P450 może powodować toksyczne stężenia leków przeciwpadaczkowych, takich jak fenytoina, fenobarbital i karbamazepina. Podwyższony poziomrefluoksetyny, fluwoksaminy lub nefazodonu obserwowano, gdy lek podawano z fluoksetyną, fluwoksaminą lub nefazodonem.2 jednoczesne podawanie luoksetyny i karbamazepiny może prowadzić do toksycznego zespołu serotoninowego, który charakteryzuje się niekontrolowanymi drżeniami, pobudzeniem,brakiem koordynacji ruchów, niepokojem w stopach podczas siedzenia, mimowolnymi skurczami przechodzącymi w ruchy nóg podobne do mioklonicznych i hiperrefleksją.Citalopram z grupy SSRI nie wykazuje interakcji farmakokinetycznych z lekami przeciwpadaczkowymi i dlatego może być stosowany jako alternatywa.

leki przeciwpadaczkowe, takie jak fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i prymidon, są silnymi induktorami enzymów CYP450.Wynikiem tego indukującego działania jest przyspieszony metabolizm leków przeciwdepresyjnych.Ten przyspieszony metabolizm występuje szczególnie w klasie TCA i paroksetyny.Jednak działanie indukujące jest znacznie zmniejszone w przypadku nowych leków przeciwpadaczkowych (np. gabapentyny, lamotryginy, lewetyracetamu).

niektóre leki przeciwdepresyjne (np. SSRI) i przeciwpadaczkowe (np. barbiturany, benzodiazepiny) powodują sedację i zaburzenia funkcji poznawczych.Może to prowadzić do senności w ciągu dnia i (lub) upośledzenia funkcji psychomotorycznych u pacjenta.9

wniosek

depresja jest częstą współistniejącą chorobą u pacjentów z padaczką.Chociaż mechanizm nie jest w pełni poznany, leki przeciwdepresyjne są związane z obniżeniem progu drgawkowego, co może wywołać lub wywołać drgawki, szczególnie u osób z predysponowanym ryzykiem. W rezultacie lekarze przepisujący lek mogą wahać się, czy stosować leki przeciwdepresyjne w padaczce. Dalsze badania wykazały, że w niższych dawkach leki przeciwdepresyjne mają właściwości przeciwdrgawkowe,a w dawkach terapeutycznych ryzyko aktywności napadowej jest minimalne. Zaleca się, aby pacjenci z padaczką i depresją byli leczenipsychoterapią; jeśli wskazane jest stosowanie leków, SSRI są ogólnie uważane za pierwszy rzut ze względu na ich bezpieczeństwo, tolerancję i profil. ECT jest realną opcją leczenia pacjentów z ciężkądepresją i padaczką, którzy nie są w stanie przyjmować leków przeciwdepresyjnych. W przypadku wyboru leku przeciwdepresyjnego stosowanego u pacjentów z padaczką należy rozważyć interakcje między lekami przeciwpadaczkowymi,możliwość wystąpienia napadów drgawkowych oraz nasilone objawy depresyjne u pacjentów.