Pęknięcie naczyniówki

Rysunek 1. Retinografia pokazująca pęknięcie naczyniówki po tępym urazie i znamię w dolnej siatkówce. Instituto de Assistência Médica ao Servidor público Estadual.

pęknięcie naczyniówki jest przerwa w naczyniówce, błona Bruch, i nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE).

choroba

pęknięcie naczyniówki występuje w wyniku urazowego zdarzenia mechanicznego bezpośrednio w miejscu stłuczenia lub częściej z dala od uderzenia. Siła zapina kulę w obszarze uderzenia i powoduje fałdowanie ścianki kuli w miejscu obwodowym, powodując rozciągnięcie i złamanie kompleksu błon naczyniówki, RPE i Bruch.

etiologia

pęknięcie naczyniówki zwykle jest wynikiem urazu urazowego; odnotowuje się trzy razy częściej w przypadku urazów zamkniętych niż otwartych. Odnotowuje się zarówno tępe, jak i penetrujące obrażenia globu.

czynniki ryzyka

każdy rodzaj urazu oka jest czynnikiem ryzyka rozwoju pęknięcia naczyniówki. W literaturze opisywano urazy sportowe związane ze sztukami walki, koszykówką, piłką nożną, tenisem, koszykówką, golfem, krążkiem hokejowym, piłkami do malowania. Wypadki samochodowe z obrażeniami poduszki powietrznej doprowadziły do pęknięć naczyniówki. Chociaż nie związane z chorobą ogólnoustrojową, Oczy pacjentów z pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos i angioid smugi mają kruchą błonę Bruch i są podatne na pęknięcie przy minimalnym urazie.

patologia Ogólna

Histopatologicznie pęknięcie naczyniówki wykazuje zaburzenie błony choriocapillaris, RPE i Bruch. Siatkówka neurosensoryczna jest nienaruszona.

Patofizjologia

podczas zamkniętej kuli ziemskiej gałka oczna jest najpierw mechanicznie ściskana, a następnie szybko nadmiernie rozszerzana. Wytrzymałość twardówki na rozciąganie jest odporna na ściskanie. Siatkówka jest elastyczna i rozciąga się podczas takiego urazu. Jednak membrana Bruch pęka, ponieważ nie ma wystarczającej wytrzymałości na rozciąganie ani elastyczności. Choriocapillaris jest ranny i krwawi do przestrzeni subRPE i / lub subretinal. Taki krwotok może początkowo ukryć pęknięcie naczyniówki. W ciągu kilku dni krew ustępuje i widoczna jest biaława / żółtawa, krzywoliniowa, półksiężycowata smuga subretinalna, Zwykle koncentryczna do tarczy nerwu wzrokowego. Z czasem może rozwinąć się neowaskularyzacja naczyniówkowa (CNV). W większości przypadków CNV angażuje się w czasie. W około 30% CNV może nawrócić, z surowiczym lub krwotocznym odwarstwieniem nabłonka pigmentowego, w dowolnym momencie po utworzeniu pęknięcia naczyniówki. Jeśli pęknięcie lub CNV Nie dotyczy centrum fałdowego, widzenie może nie być naruszone.

profilaktyka pierwotna

aby zapobiec rozwojowi pęknięcia naczyniówki, konieczne jest uniknięcie uszkodzenia zamkniętej kuli ziemskiej. Unikanie działań wysokiego ryzyka i noszenie poliwęglanu ochrony oczu może zapobiec rozwojowi pęknięcia naczyniówki.

diagnoza

rozpoznanie pęknięcia naczyniówki dokonuje się na podstawie historii zamkniętego urazu kuli ziemskiej w oku z żółtawo-białawą smugą podretinalną w kształcie półksiężyca, która jest zwykle koncentryczna z tarczą wzrokową.

Historia

historia niedawnego lub zdalnego urazu tępego powodującego zamknięte uszkodzenie oka jest niezbędnym elementem historii w celu postawienia diagnozy pęknięcia naczyniówki.

badanie fizykalne

konieczne jest pełne badanie oczne, obejmujące rozszerzone badanie dna oka w celu wykrycia pęknięcia naczyniówki.

objawy

pęknięcie naczyniówki może być widoczne w tylnym biegunie jako biała lub żółta smuga w kształcie półksiężyca, która jest podretinalna. Zwykle jest koncentryczny do nerwu wzrokowego (ryc. 1). Może występować jedno lub więcej pęknięć naczyniówkowych. Początkowo po zamkniętym globu szkody, pęknięcie może nie być oczywiste dla lekarza, ponieważ może być zasłonięte przez związane krwotoku. W miarę ponownego wchłaniania krwi można zaobserwować pęknięcie naczyniówki. W rzadkich przypadkach pęknięcie naczyniówki może być zorientowane promieniowo. Z pęknięcia naczyniówki może rozwinąć się neowaskularyzacja naczyniówkowa (CNV). Pęknięcie naczyniówki może być częściowej grubości lub pełnej grubości. Zgodnie z mechanizmem rozwoju można zobaczyć bezpośrednie lub pośrednie pęknięcia naczyniówki. Bezpośrednie pęknięcie naczyniówki obserwuje się w DNA obwodowym (głównie skroniowym) w miejscu uderzenia równolegle do Ora serrata. Pośrednie pęknięcia naczyniówkowe są widoczne na tylnym biegunie z powodu przeciwstawnego efektu urazu. Pośrednie pęknięcia naczyniówki są częstsze. Należy wykluczyć uraz związany z globusem, kośćmi oczodołu i dializami siatkówki.

objawy

objawy pęknięcia naczyniówki zależą od lokalizacji pęknięcia w obrębie oka. Osobnik z pęknięciem naczyniówkowym może być rzeczywiście bezobjawowy, jeśli pęknięcie i wszelkie związane z nim krwotok nie obejmuje fovea lub siatkówki parafoveal. Jeśli pęknięcie i / lub krwotok obejmuje fovea lub sąsiednią siatkówkę, pogorszenie widzenia może być pierwszym objawem odnotowanym.

rozpoznanie kliniczne

kliniczne rozpoznanie pęknięcia naczyniówki można postawić podczas oftalmoskopowego badania dna oka.

procedury diagnostyczne

-wyniki angiograficzne fluoresceiny zwykle wykazują podfluorescencję we wczesnych klatkach z powodu pęknięcia w naczyniach choriocapillaris i naczyniach naczyniowych w miejscu pęknięcia z barwieniem w późnych klatkach z powodu wycieku barwnika z sąsiedniego choriocapillaris, jeśli występuje CNV, hiperfluoresencja, która stopniowo zwiększa rozmiar i intensywność, będzie widoczna z czasem. – Autofluorescencja miejsca pęknięcia pokaże hipofluorescencję miejsca rany, w którym brakuje RPE z hyperfluoresence na krawędzi pęknięcia naczyniówki. – OCT wykazuje utratę ciągłości RPE w miejscu pęknięcia z przerzedzeniem podstawowej wewnętrznej naczyniówki.

badanie laboratoryjne

nie jest konieczna ocena laboratoryjna, ponieważ oczy z pęknięciem naczyniówkowym mają w przeszłości niedawny lub zdalny tępy uraz tego oka.

diagnostyka różnicowa

pęknięcia lakieru w oku z wysoką krótkowzrocznością są w diagnostyce różnicowej pęknięcia naczyniówki. Pęknięcia lakieru są często obustronne, a oczy mają inne objawy wysokiej krótkowzroczności, w tym twardówki półksiężyca przylegającego do przechylonego dysku i tylnego gronkowca. Smugi angioidalne są często w diagnostyce różnicowej i są obustronne smugi subretinal, które emanują z tarczy nerwu wzrokowego i mogą być związane z CNV.

Zarządzanie

zalecana jest obserwacja. Pacjent może otrzymać siatkę Amslera, a wszelkie zmiany w siatce powinny być zgłaszane do lekarza okulisty, ponieważ zmiana może wskazywać na rozwój CNV.

leczenie ogólne

zaleca się obserwację z monitorowaniem siatki Amslera. Jednak w obecności CNV można stosować zastrzyki śródbłonka śródbłonkowego.

terapia medyczna

nie ma dostępnej terapii medycznej, która mogłaby spowodować ustąpienie pęknięcia naczyniówki.

obserwacja lekarska

obserwacja jest wskazana jeden do dwóch razy w roku lub w zależności od objawów.

operacja

nie ma dostępnej procedury chirurgicznej, która spowodowałaby ustąpienie pęknięcia naczyniówki. Pojedyncze przypadki udanego leczenia niedawnego początku grubego krwotoku podpajęczynówkowego w fovea z gazem do ciała szklistego (SF6 lub C3F8), aktywator plazminogenu tkankowego (rtPA) istnieją w literaturze

powikłania

krwotok podpajęczynówkowy i podpajęczynówkowy może spowodować pęknięcie naczyniówki.

Neowaskularyzacja Naczyniówkowa, Zwykle typu 2, może rozwinąć się z pęknięcia naczyniówkowego, w którym neowaskularyzacja naczyniówkowa namnaża się i rośnie w przestrzeni podpajęczynówkowej, prowadząc do krwotoku i zwłóknienia oraz pogorszenia widzenia, jeśli nie jest leczona. Większość CNV ulega spontanicznemu rozwiązaniu, ale wiele z nich będzie wymagało wstrzyknięcia anty-VEGF.

rokowanie

pęknięcie naczyniówki samo w sobie nie zmienia się z czasem. Ostrość wzroku w prezentacji zależy od lokalizacji pęknięcia i obecności obrzęku siatkówki i krwotoku w plamce żółtej. Widzenie może się poprawić, ponieważ poprawia się obrzęk podpajęczynówkowy i krwotok. Istnieje jednak ryzyko powstania CNV z powodu pęknięcia błony Bruch, a wzrost CNV w obszarze podwzgórzowym może prowadzić do zmniejszenia widzenia centralnego w oku, w którym jajowata została oszczędzona przez pęknięcie naczyniówki. Pęknięcia podpowierzchołkowe i związana z nimi traumatyczna neuropatia nerwu wzrokowego oznaczają złe rokowanie wzrokowe.