Skomplikowane złamania: jak sobie z nimi radzić?

(a) pierwsze złamanie, złamanie szyjki kości udowej prawego stawu biodrowego, nastąpiło po niewielkim upadku. B) to pierwsze złamanie zostało skorygowane za pomocą hemiartroplastyki. C) trzy lata później doszło do złamania krętarza kości udowej po lewej stronie. D) to drugie złamanie zostało skorygowane za pomocą mocowania śródszpikowego gwoździa. E) po kolejnym drobnym upadku nastąpiło nowe złamanie po lewej stronie kości udowej, które zostało zoperowane 6 tygodni wcześniej. (F) kość udowa została ponownie otwarta i wstawiono dłuższy Gwóźdź śródszpikowy.

oprócz dobrze przyjętego wpływu wapnia i witaminy D na przebieg osteoporozy, niektóre leki osiągają dobre wyniki w walce z tą cichą patologią,7,8 i powinny być postrzegane jako partnerzy w trudnej walce z tym zwodniczym i niebezpiecznym podmiotem.9,10 leki te są stosowane nie tylko w zapobieganiu złamaniom osteoporozy, ale także w wzmacnianiu kości korowej i nowotworowej, aby pomóc chirurgowi ortopedowi w leczeniu złamań11, 12: kość jest odbudowywana w celu przywrócenia jej formy i funkcji, które zostały naruszone przez złamanie. Celem operacji jest zapewnienie stabilnego utrwalenia złamania jak najbliżej jego pierwotnej anatomii, starając się jednocześnie zachować jego środowisko biologiczne, aby umożliwić konsolidację, niezwykle wymagający proces gojenia. Większa wiedza na temat biologii kości w ostatnich latach doprowadziła do opracowania nowych terapii fizycznych i lokalnego leczenia biologicznego podczas operacji w celu poprawy gojenia się złamań, które są stosowane i testowane na całym świecie w celu osiągnięcia bardziej skutecznego i szybkiego procesu gojenia kości.

fizjologia kości i patofizjologia osteoporozy

nie ma wątpliwości, że leki ogólnoustrojowe wykazują coraz bardziej imponujące wyniki we wspomaganiu odzyskiwania fizjologii kości, co pomoże nam coraz bardziej w naszym podejściu do leczenia złamań.13,14 ale podróżujmy wewnątrz tkanki kostnej, aby spróbować zrozumieć jej naturalną fizjologiczną reakcję na agresywne urazy. Można bardzo dobrze zrozumieć strukturę i fizjologię kości, zwracając uwagę na proces gojenia tkanki kostnej.15,16 jest to fascynująca żywa tkanka, z ogromnym potencjałem samo-regeneracji i niezwykłą architekturą, która pozwala jej oprzeć się wszystkim siłom codzienności.17 zdolność metaboliczna kości jest tak silna i energetyczna, że 10% struktury kostnej ludzkiego ciała jest zwykle odbudowywane każdego roku. Teoretycznie co 10 lat otrzymujemy nowy szkielet.

w osteoporozie kości ten wigor metaboliczny słabnie, a wszystkie dobrze znane naturalne etapy metabolizmu kości stają się wolniejsze, a osteoblasty tracą zdolność do budowania i reagowania na proces czyszczenia osteoklastów. Dzieje się tak, że działanie osteoklastów staje się szkodliwe, ponieważ nie spotyka się z szybką i skuteczną reakcją osteoblastów, więc brak kości zaczyna pojawiać się wszędzie. Jeśli nie zostanie zrekompensowana, jest tylko kwestią czasu, zanim osteopenia doprowadzi do osteoporozy, która stanie się coraz cięższa.18,19

jeśli nawet młoda i zdrowa kość może złamać się pod wpływem sił rozciągających, ściskających, ścinających, wtedy zmęczona kość osteoporozowa znacznie łatwiej zawiedzie. Powodem tego jest nie tylko zmniejszenie masy kostnej, ale także zmiany metabolizmu20 i struktury beleczkowatej, przerzedzenie kory mózgowej połączone z utratą percepcji oraz zmniejszona zdolność do samoobrony u osób starszych. Z tą utratą tkanki kostnej odpowiedź przychodzi złożone i bardziej rozdrobnione złamania, z nawracających złamań, opóźnione złamania konsolidacji, a nawet brak konsolidacji całkowicie.21

przyszłe kierunki

po raz kolejny, zawsze będzie ortopedyczna odpowiedź na możliwe zaburzenia łączenia kości—czy to chirurgiczne, czy nie—zaburzenia, które są zasadniczo objawowymi nieunicjami. W połączeniu z klasycznym usunięciem martwiczej tkanki kostnej i włóknistej blizny z ogniska nieunionowego i wypełnieniem ubytków kości autologicznym przeszczepem kości, obecnie testowane jest stosowanie lokalnych czynników wzrostu podczas operacji w celu stymulowania komórek mezenchymalnych, czynników wzrostu i różnicowania, a ostatecznie tworzenia kości.

nieinwazyjne adiuwantowe terapie fizyczne, takie jak pulsacyjne ultradźwięki o niskiej intensywności, pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi i stymulacja elektryczna, odniosły pewien sukces, ale ilość dowodów jest niewielka ze względu na heterogeniczność wyników i brak wystarczającej liczby randomizowanych kontrolowanych badań.22-26 kolejny krok wydaje się logiczny; stosowanie leków na os, prawdopodobnie leków przeciwosteoporozowych, wraz z już dobrze przyjętym stosowaniem suplementacji wapniem i witaminą D, aby aktywować zdolność regeneracji kości i uzdrawiania.27-37

wniosek

osteoporoza jest cichą chorobą na całym świecie, która występuje z coraz większą częstością. Pomimo milczenia, gdy osteoporoza decyduje się ujawnić poprzez poważne złamanie, jej destrukcyjnemu działaniu zwykle towarzyszy ogromna zachorowalność i śmiertelność, w zależności od wzoru złamania i anatomicznego obszaru, w którym się pojawia. Zawsze istnieje ortopedyczna odpowiedź chirurgiczna na złamanie, ale im bardziej złożone złamanie, tym bardziej wymagająca będzie wymagana technika chirurgiczna i tym większa jest związana z tym zachorowalność i śmiertelność. Najlepszym sposobem na rozwiązanie problemów jest ich unikanie; tego obecnie brakuje w braku uwagi poświęconej przepisywaniu leków licencjonowanych (wapń, witamina D, leki przeciwosteoporozowe) w czasie zdarzenia złamania lub w przypadku opieki medycznej przed i po złamaniu pacjentów z osteoporozą. Aby zrozumieć fizjologię tkanki kostnej i sposób, w jaki niektóre leki mogą pomóc w utrzymaniu jej zdrowszej, a tym samym silniejszej, w życiu codziennym, konieczne jest zmiana naszego podejścia do tej rozpowszechnionej patologii i bycie bardziej interwencyjnym— i to nie tylko w sposób chirurgiczny. ■

1. Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy. Dostępny pod adresem: http://www.iofbonehealth. kom. 06.11.09,00: 00
2. Uchwyć raport złamania 2012. Dostępny pod adresem: http://www.iofbonehealth. com / capture-fracture-report-2012 06.11.09,00: 00
3. Kanis i in. Ekonomiczne obciążenie Unii Europejskiej w 2010 roku. Osteoporos Int. 2012. 23 (suppl 2): S57-S84.
4. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Pacjenci z wcześniejszymi złamaniami mają zwiększone ryzyko przyszłych złamań: podsumowanie literatury i synteza statystyczna. J Bone Miner Res. 2000;15: 721-739.
5. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, et al. Identyfikacja osób wysokiego ryzyka złamania szyjki kości udowej: 14-letnie badanie prospektywne. J Bone Miner Res. 2005; 20: 1921-1928.
6. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, et al. Niewykorzystane możliwości leczenia osteoporozy u pacjentów hospitalizowanych z powodu złamania szyjki kości udowej. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764.
7. Rizzoli R, Chapurlat RD, Laroche JM, et al. Wpływ ranelinianu strontu i alendronianu na mikrostrukturę kości u kobiet z osteoporozą. Wyniki 2-letniego badania. Osteoporos Int. 2012;23:305-315.
8. Meunier PJ, Roux C, Ortolani s, et al. Wpływ długotrwałego leczenia ranelinianem strontu na ryzyko złamań kręgów u kobiet po menopauzie z osteoporozą. Osteoporos Int. 2009;20:1663-1673.
9. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. Wpływ ranelinianu strontu na ryzyko złamań kręgów u kobiet z osteoporozą po menopauzie. N Engl J Med. 2004;350:459-468.
10. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen s, et al. Wpływ długotrwałego leczenia ranelinianem strontu na ryzyko złamań niekręgowych i kręgów w osteoporozie po menopauzie: wyniki pięcioletniego, randomizowanego, kontrolowanego placebo badania. Zapalenie Stawów Rheum. 2008;58:1687-1695.
11. Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere S, et al. Utrzymanie przez 10 lat skuteczności przeciwrozbryzgowej ranelinianu strontu w osteoporozie po menopauzie. Osteoporos Int. 2012;23:1115-1122.
12. Kanis J, Johansson H, Oden a, McCloskey EV. Metaanaliza wpływu ranelinianu strontu na ryzyko złamań kręgów i złamań pozakręgowych w osteoporozie pomenopauzalnej oraz interakcji z preparatem FRAX®. Osteoporos Int. 2011;22:2347-2355.
13. Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, Said-Nahal R, Briot K, Benhamou CL. Prospektywna ocena kifozy piersiowej u kobiet po menopauzie z osteoporozą. J Bone Miner Res. 2010;25: 362-368.
14. Marquis P, Roux C, de la Loge C, et al. Ranelinian strontu zapobiega pogorszeniu jakości życia u kobiet po menopauzie z osteoporozą kręgów. Osteoporos Int. 2008;19:503-510.
15. Aro HT, Chao EY. Wzorce gojenia kości, na które wpływa obciążenie, stabilność fragmentu złamania, rodzaj złamania i ściskanie w miejscu złamania. Clin Orthop Relat Res. 1993;293: 8-17.
16. McKibbin B. Biologia gojenia się złamań w kościach długich. J Bone Joint Surg Br. 1978; 60-B: 150-162.
17. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Aktualne koncepcje molekularnych aspektów leczenia kości. Kontuzja. 2005;36:1392-1404.
18. Marsell R, Einhorn TA. Biologia leczenia złamań. Kontuzja. 2011;42:551-555.
19. Kolar P, Gaber T, Perka C, Duda GN, Buttgereit F. krwiak wczesnego złamania człowieka charakteryzuje się zapaleniem i niedotlenieniem. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469: 3118-3126.
20. Gruber R, Koch H, Doll BA, Tegtmeier F, Einhorn TA, Hollinger JO. Gojenie złamań u starszego pacjenta. Exp Gerontol. 2006;41:1080-1093.
21. Megas P. Klasyfikacja nieunijna. Kontuzja. 2005; 36(suppl 4): S30-S37.
22. Harwood P, Newman J, Michael A. Aktualizacja leczenia złamań i nieunion. Uraz Ortopedyczny. 2010;24:9-23.
23. Nelson FR, Brighton CT, Ryaby J, et al. Wykorzystanie sił fizycznych w gojeniu kości. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11: 344-354.
24. Rodriguez-Merchan EC, Forriol F. Nonunion: general principles and experimental data. Clin Orthop Relat Res. 2004; 419: 4-12.
25. Chao EY, Inoue N, Elias JJ, Aro H. Poprawa gojenia złamań przez interwencję mechaniczną i chirurgiczną. Clin Orthop Relat Res. 1998; 355 (suppl): S163-S178.
26. Einhorn TA, Laurencin CT, Lyons K. an AAOS-NIH symposium. Naprawa złamań: Wyzwania, szanse i kierunki przyszłych badań. J Kość Stawowa Surg Am. 2008;90:438-442.
27. Axelrad TW, Kakar S, Einhorn TA. Nowe technologie usprawniające naprawę szkieletu. Kontuzja. 2007; 38 (suppl 1): S49-S62.
28. Goldhahn J, Little D, Mitchell P, et al. Dowody na terapię przeciw osteoporozie w sytuacjach ostrych złamań-zalecenia multidyscyplinarnego warsztatu Międzynarodowego Towarzystwa naprawy złamań. Kość. 2010;46:267-271.
29. Della Rocca GJ, Crist BD, Murtha YM. Hormon przytarczyc: czy istnieje rola w gojeniu złamań? Uraz Ortopedyczny J. 2010; 24 (suppl 1): S31-S35.
30. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, et al. Teryparatyd do przyspieszania naprawy złamań u ludzi: prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe badanie z udziałem 102 kobiet po menopauzie z dalszymi złamaniami promieniowymi. J Bone Miner Res. 2010;25: 404-414.
31. Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. parathormon 1-84 przyspiesza gojenie się złamań kości łonowych u starszych kobiet z osteoporozą. J Kość Stawowa Surg Am. 2011;93:1583-1587.
32. Yu ct, Wu JK, Chang CC, Chen CL, Wei JC. Wczesne tworzenie kalusa w złamaniu szyjki kości udowej u ludzi leczonych fiksacją wewnętrzną i teryparatydem. J Rheumatol. 2008;35: 2082-2083.
33. Rubery PT, Bukata SV. Teryparatyd może przyspieszyć gojenie w opóźnionych połączeniach złamań odontoidowych typu III: raport z 3 przypadków. J Spinal Disord Tech. 2010;23: 151-155.
34. Ozturan KE, Demir B, Yucel I, Cakici H, Yilmaz F, Haberal A. Wpływ ranelinianu strontu na gojenie się złamań u szczura osteoporozowego. J Orthop Res. 2011;29: 138-142.
35. Habermann B, Kafchitsas K, Olender G, Augat P, Kurth A. ranelinian strontu zwiększa siłę kalusa bardziej niż PTH 1-34 w osteoporozowym modelu leczenia złamań u szczurów. Calcif Tissue Int. 2010;86:82-89.
36. Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, de Almeida L. możliwe korzyści ranelinianu strontu w skomplikowanych złamaniach kości długich. Rheumatol Int. 2012;32:439-443.
37. Tarantino U, Celi M, Saturnino L, Scialdoni a, Cerocchi I. ranelinian strontu i leczenie kości: raport z dwóch przypadków. Clin Cases Miner Bone Metab. 2010; 7:65-68.
słowa kluczowe: lek antyosteoporotyczny; Biologia kości; brak jedności kości; naprawa kości; skomplikowane złamanie; leczenie złamań; złamanie osteoporotyczne; postępowanie Medyczne