Wytyczne praktyki klinicznej w leczeniu zaparć u dorosłych. Część 1: Definicja, etiologia i objawy kliniczne / Gastroenterología y Hepatología (wydanie angielskie)
wprowadzenie
zaparcie jest objawem cierpiącym przez dużą liczbę osób i powodowanym przez przyczyny wieloczynnikowe. Wiele osób doświadczyło zaparcia w pewnym momencie w swoim życiu, chociaż zwykle występuje przez ograniczony okres czasu i nie jest poważnym problemem. Długotrwałe zaparcia częściej dotykają kobiety i osoby starsze. Jest to zaburzenie, które ma negatywny wpływ na samopoczucie i jakość życia ludzi. Jest to częsty powód konsultacji lekarskich w podstawowej opiece zdrowotnej i jest leczony przez samoleczenie przez wysoki odsetek populacji dotkniętej chorobą. Znając przyczyny, zapobieganie, diagnozowanie i leczenie zaparć przyniesie korzyści wielu osobom dotkniętym.
aby decyzje kliniczne były właściwe, skuteczne i bezpieczne, specjaliści muszą stale aktualizować swoją wiedzę. Niniejsze wytyczne dotyczące praktyki klinicznej (CPG) dotyczące leczenia przewlekłych zaparć u dorosłych pacjentów określają skuteczne leczenie tego zaburzenia przy użyciu skoordynowanego i multidyscyplinarnego podejścia z udziałem opieki podstawowej i specjalistycznej.
Metodologia
w przygotowaniu tego CPG brali udział profesjonalni przedstawiciele towarzystw naukowych, a metodycy. W przygotowaniu niniejszych wytycznych uwzględniono wszystkie podstawowe kryteria, o których mowa w ocenie wytycznych, badań i oceny dla Europy (http://www.agreecollaboration.org/), narzędzia opracowanego w celu pomocy producentom i użytkownikom CPG i uznanego za standard ich przygotowania.
do klasyfikacji dowodów naukowych i mocy zaleceń wykorzystano Grupę Roboczą ds. oceny, rozwoju i oceny zaleceń (system oceny) (http://www.gradeworkinggroup.org/) 1-3 (tabele 1 i 2).
Ocena jakości dowodów dla każdej zmiennej. System ocen.
| jakość dowodów | projekt badania | zmniejsz ifa | zwiększ Ifa |
|---|---|---|---|
| wysoki | RCT | ograniczenie jakości badania znaczący (-1) lub bardzo znaczący (-2) | silne skojarzenie, B bez czynników zakłócających, spójnych i bezpośrednich(+1) |
| umiarkowane | znaczna niespójność (-1) | bardzo silne skojarzenie, C Bez istotnych zagrożeń dla ważności (bez uprzedzeń) i bezpośrednich dowodów (+2) | |
| niska | badanie obserwacyjne | pewna (-1) lub duża (-2) niepewność co do tego, czy dowody są bezpośrednie | gradient dawka-odpowiedź(+1) |
| bardzo niska | skąpe lub niedokładne dane (-1) wysokie prawdopodobieństwo błędu powiadamiania (-1) |
wszystkie możliwe czynniki zakłócające mogły zmniejszyć obserwowany efekt (+1) |
RCT, randomizowane badanie kliniczne.
1: Przesuń w górę lub w dół o jeden poziom (np., od wysokiego do umiarkowanego); 2: Przesuń się w górę lub w dół o 2 poziomy (np. od wysokiego do niskiego).
a >2 (
a >5 (
Siła zaleceń. System ocen.
| pacjenci | lekarze | kierownicy / planiści | |
|---|---|---|---|
| Strong | zdecydowana większość ludzi zgodzi się z zalecanym działaniem, a tylko niewielka część nie | większość pacjentów powinna otrzymać zalecaną interwencję | zalecenie może być przyjęte jako polityka zdrowotna w większości sytuacji |
| słaba | większość ludzi zgodziłaby się z zalecanym działaniem, ale znaczna liczba nie | to uznaje, że różne opcje będą odpowiednie dla różnych pacjentów i że personel medyczny musi pomóc każdemu pacjentowi w podjęciu decyzji, która jest najbardziej zgodna z jego wartościami i preferencjami | istnieje potrzeba ważnej debaty i udziału zainteresowanych stron |
po przygotowaniu kompletnego projektu przewodnika recenzenci zewnętrzni, którzy byli przedstawicielami różnych pokrewnych specjalności, przedstawili swoje uwagi i sugestie.
definicja
zaparcia charakteryzują się trudnymi lub rzadkimi wypróżnieniami, często z towarzyszącym nadmiernym wysiłkiem podczas wypróżniania lub uczuciem niepełnego opróżnienia.4 w większości przypadków nie ma podstawowej przyczyny organicznej i jest uważany za przewlekłe zaparcia idiopatyczne (CIC), znane również jako przewlekłe zaparcia czynnościowe. W rzeczywistości CIC dzieli kilka objawów z zespołem jelita drażliwego z zaparciem (IBS-C), chociaż w IBS-C ból brzucha/dyskomfort musi być obecny, aby postawić diagnozę.5 mimo to, są autorzy, którzy uważają CIC i IBS-C za 2 różne podmioty, a inni, którzy zawierają je jako podrozdziały tego samego widma.4-6
zgodnie z kryteriami Rzym III CIC definiuje się jako obecność w ciągu ostatnich 3 miesięcy 2 lub więcej warunków przedstawionych w tabeli 3. Objawy muszą rozpocząć się co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem, biegunka powinna być tylko po spożyciu środków przeczyszczających i kryteria IBS nie powinny być spełnione.5
funkcjonalne przewlekłe zaparcia. Rzym III kryteria.
1. OBECNOŚĆ 2 lub więcej następujących osób
a. grudkowate lub twarde stolce
B. nadwyrężenie podczas wypróżniania
C. uczucie niedrożności odbytu/zablokowania
d. uczucie niekompletnej ewakuacji
e. ręczne manewry ułatwiające wypróżnianie
f. mniej niż trzy wypróżnienia tygodniowo
2. Luźne stolce rzadko występują bez użycia środków przeczyszczających
3. Niewystarczające kryteria zespołu jelita drażliwego
a–E w ≥25% wypróżnień+w ciągu ostatnich 3 miesięcy, z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
źródło: Longstreth et al.5.
Skala i znaczenie problemu
CIC występuje bardzo często w populacji ogólnej na całym świecie, przy czym średnia częstość występowania, szacowana w 2 przeglądach systematycznych, wynosi od 14% (95% CI: 12-17%)4 do 16% (95% CI: 0,7–79%).7 badania przeprowadzone w Hiszpanii wykazały występowanie 14-30%.8-10 CIC jest bardziej powszechne u kobiet4, 7,10-12; jego częstość wzrasta stopniowo po 60 roku życia.CIC jest zwykle długotrwałe. W niedawnym badaniu zaobserwowano, że 68% pacjentów miało zaparcia przez 10 lat lub dłużej.13
CIC jest poważnym problemem nie tylko ze względu na jego rozpowszechnienie, ale także ze względu na jego wpływ osobisty, społeczny, zatrudnienia i gospodarczy. Jego wpływ fizyczny i psychiczny wpływa na jakość życia i samopoczucie osobiste.11,12,14 koszt zaparcia opieki zdrowotnej i leczenia są bardzo znaczące. Wyniki badań przeprowadzonych w naszym otoczeniu wskazują, że zaparcia zużywają znaczną ilość zasobów, zarówno w odniesieniu do stosowania środków przeczyszczających, jak i wizyt lekarskich.
czynniki ryzyka
oprócz wieku i płci żeńskiej zbadano szereg czynników etiologicznych dla CIC, których ocena pochodzi głównie z niekontrolowanych badań i krótkotrwałych interwencji.
uważa się, że dieta o niskiej zawartości błonnika przyczynia się do zaparć, a wielu lekarzy zaleca zwiększenie spożycia błonnika wraz z innymi zmianami stylu życia, takimi jak lepsze nawodnienie i ćwiczenia fizyczne. Dowody naukowe są jednak sprzeczne.
niektóre badania obserwacyjne wykazały, że spożycie błonnika wiąże się z poprawą zaparć16, podczas gdy inne nie.17,18 niektóre badania wykazały nawet, że zmniejszenie spożycia błonnika poprawia zaparcia i związane z nimi objawy.
wyniki badania obserwacyjnego (10 914 osób) pokazują, że niskie spożycie płynów jest czynnikiem predyktoryjnym zaparć zarówno u kobiet (OR=1,3; 95% CI: 1,0–1,6), jak i u mężczyzn (OR=2,4; 95% CI: 1,5–3,9).
długotrwała bezczynność fizyczna spowalnia aktywność trawienną u zdrowych ochotników.Niektóre badania wykazują, że umiarkowana aktywność fizyczna wiąże się ze spadkiem częstości występowania zaparć16,podczas gdy inne, odwrotnie, stwierdzają inaczej.17,20
inne czynniki ryzyka związane z CIC to niski poziom wykształcenia i społeczno-ekonomiczny,7,21 nadwaga i otyłość.7 historia rodzinna zaparcia, lęk, depresja i stresujące wydarzenia życiowe również sprzyjają zaparciom.7
przyczyny zaparć
zaparcie jest objawem, a nie chorobą samą w sobie i może być konsekwencją wielu przyczyn. Wtórne przewlekłe zaparcia mogą być związane z szerokim zakresem chorobów22 (Tabela 4) i (lub) leków22 (Tabela 5). Po wykluczeniu przyczyn wtórnych rozważa się CIC, co jest konsekwencją pierwotnego upośledzenia czynnościowego jelita grubego i odbytnicy.
lista chorób związanych z przewlekłymi zaparciami.
| problemy trawienne (strukturalne i żołądkowo-jelitowe) | |
| • zwężenie jelita: ischaemic colitis, inflammatory bowel disease, post-surgical changes (flanges, adhesions) | |
| • Idiopathic rectal ulcer | |
| • Rectal intussusception | |
| • Rectal prolapse | |
| • Enterocele | |
| • Rectocele | |
| • Anal stenosis | |
| • Pelvic floor weakness | |
| Endocrine/metabolic | • Diabetes mellitus |
| • Hypothyroidism | |
| • Chronic renal failure | |
| • Hiperkalcemia | |
| • Gipermagniemia | |
| • Nadczynność przytarczyc | |
| • Hipokaliemia | |
| • Gipomagniemia | |
| • Szpiczak wydzielania wewnętrznego macicy ii | |
| • Odwodnienie | |
| • Zatrucie metalami ciężkimi | |
| • Пангипопитуитаризм | |
| • Choroba Addisona | |
| • guz chromochłonny | |
| • Porfiria | |
| Neurologiczny | • Choroby naczyń mózgowych |
| • neoplazja | |
| • neuropatia Autonomiczna | |
| • Choroby kręgosłupa | |
| • urazy rdzenia kręgowego | |
| • choroba Parkinsona | |
| • stwardnienie rozsiane | |
| psychiatryczne / psychologiczne | |
| • zaburzenia odżywiania | |
| • odmowa wypróżnienia | |
| zaburzenia Miopatyczne, kolagenoza i zapalenie naczyń | • zapalenie wielomięśniowe |
| • twardzina | |
| • twardzina układowa | |
| • dystrofia miotoniczna | |
| • toczeń rumieniowaty układowy | |
| • rodzinna miopatia trzewna | |
| • amyloidoza |
adaptacja z Lindberg et al.22.
lista leków związanych z przewlekłymi zaparciami (Skrócona lista).
| Central nervous system | • Antiepileptics (carbamazepine, phenytoin, clonazepam, amantadine, etc.) |
| • Antiparkinson drugs (bromocriptine, levodopa, biperiden, etc.) | |
| • Anxiolytics and hypnotics (benzodiazepines, etc.) | |
| • Antidepressants (tricyclics, selective serotonin reuptake inhibitors, etc.) | |
| • Antipsychotics and neuroleptics (butyrophenones, phenothiazines, barbiturates, etc.) | |
| Digestive system | • Antacids (containing aluminium, calcium) |
| • Proton-pump inhibitors | |
| • Anticholinergic antispasmodics (natural alkaloids and synthetic and semisynthetic derivatives with a tertiary and quaternary amine structure such as atropine, scopolamine, butylscopolamine, methylscopolamine, trimebutine, pinaverium, etc.) or musculotropic drugs (mebeverine, papaverine, etc.) | |
| • Antiemetics (chlorpromazine, etc.) | |
| • Supplements (salts of calcium, bismuth, iron, etc.) | |
| • Antidiarrhoeal agents | |
| Circulatory system | • Antihypertensives (beta-blockers, calcium-antagonists, clonidine, hydralazine, ganglion blockers, monoamine oxidase inhibitors, methyldopa, etc.) |
| • Antiarrhythmics (quinidine and derivatives) | |
| • Diuretics (furosemide) | |
| • Hypolipidemics (cholestyramine, colestipol, statins, etc.) | |
| Other | • Analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs, opiates and derivatives, etc.) |
| • Antihistamines against H1 receptors | |
| • Antitussives (codeine, dextromethorphan, etc.) | |
| • Metallic ions (aluminium, barium sulphate, bismuth, calcium, iron, etc.) | |
| • Cytostatic agents |
Adapted from Lindberg et al.22.
Patofizjologia zaparć pierwotnych
zaparcia mogą być zasadniczo spowodowane przez 2 mechanizmy23: (1) powolny tranzyt przez różne segmenty jelita grubego i (2) zaburzenia defekacji. U niektórych pacjentów oba mechanizmy mogą być obecne, chociaż istnieje duża grupa pacjentów, u których żadna z tych nieprawidłowości nie jest widoczna. W tych przypadkach zaparcia są związane ze zmianami wrażliwości odbytnicy, albo zmniejszeniem wrażliwości, albo wzrostem wrażliwości i stanowią część IBS-C.24
- 1)
powolny tranzyt okrężnicy (inercja okrężnicy). Może to być spowodowane zaburzeniami metabolicznymi lub endokrynologicznymi, chorobami układowymi lub niektórymi lekami. Jednakże może to być również pierwotne, prawdopodobnie związane z zaburzeniami neuropatycznymi lub miopatycznymi ściany jelita grubego, co sugeruje zmniejszenie liczby komórek śródmiąższowych Cajal, 25 lub zmniejszona odpowiedź na stymulację cholinergiczną obserwowaną u niektórych z tych pacjentów.26 ponieważ zawartość jelit pozostaje dłużej w okrężnicy, zwiększa się wchłanianie wody i elektrolitów, co powoduje zmniejszenie objętości i stwardnienie stolca. W rezultacie zmniejszy się objętość stolców, uczucie potrzeby wypróżniania i łatwość wydalania stolców przy wypróżnianiu. W niektórych przypadkach stagnacja treści jelitowej może prowadzić do powstawania kalorii. Spowolnienie TRANZYTU okrężnicy może być również spowodowane zaburzeniami defekacji, o czym świadczy fakt, że sukces leczenia anorektalnym biofeedbackiem normalizuje tranzyt okrężnicy.27
- 2)
zaburzenia defekacji. Trudności w defekacji może być ze względu na nieprawidłowości neurologiczne, takie jak choroba Hirschsprunga lub urazów rdzenia kręgowego, lub zmian anatomicznych, takich jak odbytnicy, jelita grubego, wgłobienie, itp. Jednak w większości przypadków nie ma dowodów na zmiany strukturalne lub zmiany neurologiczne uzasadniające trudności w wydalaniu, które uważa się za spowodowane czynnościowym zaburzeniem wypróżniania.Funkcjonalne zaburzenie defekacji może być spowodowane jednym lub kilkoma z następujących stanów:
- A)
zmniejszenie czułości odbytnicy. Przybycie kału do odbytnicy stymuluje receptory sensoryczne, które wysyłają impulsy do kory mózgowej poprzez aferentne szlaki nerwowe. Informują one mózg o obecności kału w odbytnicy i wywołują pragnienie wypróżnienia. Zmiana wrażliwości odbytnicy, czasami związana ze zmniejszeniem napięcia odbytnicy, może skutkować pierwotnym zaparciem.23
- b)
defekacja Dyssynergiczna lub słaba koordynacja podczas defekacji. W czasie wypróżniania następuje skoordynowany wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, który osiąga się poprzez skurcz mięśni ściany brzucha i przepony oraz rozluźnienie zwieracza odbytu, co wiąże się ze spadkiem krocza i prostowaniem kąta odbytnicy z kanałem odbytu. Opisano trzy rodzaje zaburzeń koordynacji lub defekacji dyssynergicznej29: typ (I) wzrost odpowiedniego ciśnienia odbytniczego z paradoksalnym skurczem zwieracza odbytu podczas defekacji; typ (II) podwyższone słabe lub niewystarczające ciśnienie odbytnicze oraz typ (III) brak relaksacji zwieracza ze zwiększonym ciśnieniem odbytniczym. Typy I I III powodują utrudnienia czynnościowe w wypróżnianiu, natomiast typ II powoduje upośledzenie napędu. Niedobór napędu może być związany z niedostatecznym naciskiem brzucha lub upośledzoną aktywnością skurczu okrężnicy. Praktyczne znaczenie identyfikacji mechanizmów powodujących zaburzenia defekacji polega na tym, że można je skorygować za pomocą anorektalnego biofeedbacku, który okazał się bardzo skutecznym leczeniem zaburzeń defekacji.30,31
- A)
zaparcia przy prawidłowym tranzycie są definiowane jako zaparcia, mimo że czas transportu kału przez okrężnicę jest normalny.
Objawyhistoria medyczna
u zdecydowanej większości pacjentów rozpoznanie CIC opiera się na opisie objawów i/lub objawów zarejestrowanych w wywiadzie medycznym oraz wynikach badania fizykalnego. Należy wziąć pod uwagę trzy aspekty: (1) zgodność z kryteriami diagnostycznymi przewlekłych zaparć, (2) określenie przyczyn zaparć i (3) wykrywanie oznak alarmu. Szczegółowa ocena oznak i / lub objawów może pomóc w rozróżnieniu między zaparciami z powodu powolnego TRANZYTU okrężnicy i czynnościowego zaburzenia defekacji.
w celu oceny zgodności z kryteriami Rzym III (Tabela 3) należy zapytać pacjenta o: początek i czas trwania objawów; kształt i konsystencję stolca: zaleca się stosowanie skali Bristolskiej32 (rys. 1); trudności w ewakuacji: pacjent powinien zostać zapytany o wysiłek podczas wypróżniania, uczucie niekompletnej ewakuacji, uczucie zatkania lub niedrożności odbytu i / lub potrzebę stosowania manewrów palcowania w celu wydalenia kału; częstotliwość wypróżnień; zmiany nawyków jelitowych (naprzemienna biegunka z zaparciem) i ból brzucha; inne istotne aspekty, takie jak obecność bólu odbytu podczas defekacji, nagłe parcie na stolec i (lub) nietrzymanie stolca.
Skala Bristolska do oceny kału. Wizualny stół z ilustracjami.
źródło: Lewis i Heaton.32
aby określić możliwe predysponujące przyczyny i czynniki, pacjent musi zostać zapytany o ich nawyki żywieniowe i styl życia, nadużywanie substancji, leki (w tym środki przeczyszczające), nawyki jelit, historię patologiczną i historię chorób (zdarzenia położnicze itp.), a także ich zawód.
w przypadku wystąpienia objawów alarmu należy wykonać dodatkowe badania, aby wykluczyć organiczną przyczynę zaparcia33-35: Objawy alarmowe obejmują nagłą zmianę utrzymującego się normalnego rytmu jelita (>6 tygodni) u pacjentów w wieku powyżej 50 lat, krwawienie z odbytnicy lub krwawe stolce, niedokrwistość z niedoboru żelaza, zmniejszenie masy ciała, znaczący ból brzucha, rodzinny lub osobisty rak jelita grubego (CRC) lub choroba zapalna jelit oraz wyczuwalną palpacyjnie masę ciała.
badanie fizykalne
w przypadku zaparcia należy wykonać pełne badanie fizykalne, w tym badanie jamy brzusznej, oględziny okolic odbytnicy i odbytnicy oraz badanie cyfrowe odbytnicy. Badanie fizykalne przeprowadza się w celu znalezienia oznak choroby organicznej i oceny obecności mas, wypadania, hemoroidów, szczelin, odbytnicy, kału w odbytnicy itp.
cyfrowe badanie odbytnicy ocenia napięcie zwieracza odbytu, zarówno w spoczynku, jak i podczas wypróżniania, oraz obecność kału w ampulli odbytniczej. Najnowsze badania pokazują, że cyfrowe badanie odbytnicy ma duże prawdopodobieństwo wykrycia dyssynergii dna miednicy.36, 37
choroby współistniejące i powikłania zaparć
związek między zaparciami a pokrewnymi chorobami współistniejącymi przewodu pokarmowego i pozajelitowymi nie jest dobrze udokumentowany.Dostępne dowody można wywnioskować z badań skojarzeniowych i wiedzy na temat patogenezy zaparć. Jednak w wielu z tych badań istnieje kilka czynników zakłócających i istnieje nakładanie się przewlekłych zaparć i innych czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych.38,39
w przeglądzie badań opublikowanym w latach 1980-2007 oceniono związek między zaparciami i różnymi pokrewnymi chorobami współistniejącymi, zwłaszcza najczęstszymi zaburzeniami odbytnicy, jelita grubego i urologicznymi.38,40-42 najczęstsze skojarzenia to: hemoroidy, szczeliny odbytu, wypadanie odbytnicy i owrzodzenie sterkoralne, uderzenia kału, nietrzymanie kału, megakolon, volvulus, choroba uchyłkowa, infekcje dróg moczowych, moczenie i nietrzymanie moczu. Wiele z tych warunków zostało również zidentyfikowanych w nowszym przeglądzie, który obejmuje badania opublikowane między styczniem 2011 r.a marcem 2012 r. 39 przegląd ten ocenia również inne współistniejące choroby pozajelitowe: nadwagę, otyłość, depresję, cukrzycę i zaburzenia układu moczowego.
szersze badania dotyczące częstości występowania i Związku różnych współistniejących chorób z przewlekłymi zaparciami pochodzą z retrospektywnych badań kohortowych z wykorzystaniem kalifornijskiej bazy danych Medicaid43 i bazy danych amerykańskiego planu zdrowotnego 44(Tabela 6). Analiza Bazy danych Medicaid, biorąc pod uwagę możliwe odchylenie wykrywalności, częściowo modyfikuje wcześniej opublikowane wyniki.38
choroby układu pokarmowego i powikłania zaparć.
| metoda | retrospektywna analiza oświadczeń (plan zdrowotny USA) 38 | przegląd bazy danych medycznych |
| Kalifornijski program Medicaid43 | ||
| pacjenci | 48 585 (z zaparciami) | 147 595 (z zaparciami) |
| 97,170 (sterowanie) | 142,086 (sterowanie z GERD) |
| powikłania / współwystępowanie | lub (wartość p) | lub (95% CI) |
|---|---|---|
| szczelina odbytu | 5.04 | 2.47 (2.12–2.84) |
| przetoka odbytu | NE | 1.72 (1.37–2.15) |
| krwotok (odbytnica / Odbyt) | NE | 1.36 (1.30–1.43) |
| wrzód (odbytnica / Odbyt) | 4.76 | 2.11 (1.66–2.69) |
| choroba uchyłkowa | 2.1 | 1.04 (1-1.08) |
| choroba Leśniowskiego-Crohna | 0.3 | 0.96 (0.85–1.07) |
| udar kału | 6.58 | 3.20 (2.83–3.62) |
| nietrzymanie stolca | NE | 1.16 (0.99–1.35) |
| hemoroidy | 4.19 | 1.24 (1.2–1.3) |
| Choroba Hirschsprunga | NE | 4.42 (2.46–7.92) |
| zespół jelita drażliwego | 4.2 | 1.12 (1.07–1.18) |
| rak jelita grubego | 4.6 | 1.16 (1.05–1.30) |
| wypadanie odbytnicy | NE | 1.63 (1.9–2.9) |
| niedrożność jelit | 4.10 | – |
| wrzodziejące zapalenie jelita grubego | 0.5 | 0.86 (1.27–2.10) |
| volvulus jelitowy | 10.34 | 1.36 (1.07–1.72) |
źródło: Talley et al.38, Arora et al.43 oraz Mitra i in.44.
CI, przedział ufności; GERD, refluks żołądkowo-przełykowy; NE, nie oceniono; lub, iloraz szans.
powikłania odbytu hemoroidy
w kilku retrospektywnych badaniach kohortowych38,43 (Tabela 6) i badaniach prospektywnych opisano istotny związek między przewlekłymi zaparciami a hemoroidami. Sugeruje się, że długotrwałe ciśnienie wewnątrzbrzuszne wywierane na sploty żylne i zespolenie tętniczo-żylne odbytnicy może prowadzić do miejscowych zaburzeń krążenia, takich jak hemoroidy wewnętrzne i (lub) zewnętrzne.
szczelina odbytu
istnieją różne retrospektywne analizy, które potwierdzają związek między przewlekłym zaparciem a pojawieniem się szczelin odbytu38, 43 (Tabela 6). Sugerowano, że uszkodzenie błony śluzowej jest spowodowane traumatycznym działaniem spowodowanym przechodzeniem twardego kału przez kanał odbytniczy podczas zwykłego wysiłku defekacyjnego, miejscowego niedokrwienia i niektórych dysfunkcji zwieracza odbytu.
wypadanie
wypadanie odbytnicy jest stanem charakteryzującym się występem odbytnicy przez odbyt. Częste i długotrwałe manewry Valsalvy mogą być czynnikiem przyczyniającym się do tego. Spowolnienie TRANZYTU okrężnicy i zaburzenia motoryki były związane z pojawieniem się lub zaostrzeniem wypadania odbytnicy. Retrospektywne badanie kohorty43 opisało istotny związek między przewlekłymi zaparciami a wypadaniem odbytnicy(Tabela 6). Systematyczny przegląd (12 badań serii przypadków) pokazuje, że zaparcia zmniejszają się po operacji wypadania.
owrzodzenia
w kilku retrospektywnych badaniach kohortowych38, 43 opisano istotny związek między przewlekłymi zaparciami a owrzodzeniami(Tabela 6). Owrzodzenia odbytnicy są niezbyt częstym, ale prawdopodobnie niedocenianym powikłaniem, ponieważ perforacje sterkoralne są często identyfikowane jako spontaniczne, idiopatyczne lub wtórne. Perforacja może pozostać niezauważona klinicznie jako niewielkie epizody krwawienia z odbytnicy lub stać się bardzo skomplikowana w przypadku zakażenia lub nawet bakteriemii z sterkoralnym zapaleniem otrzewnej o bardzo ciężkim rokowaniu.Sugeruje się, że utrzymujące się ciśnienie ściany jelita grubego i odbytnicy poprzez bezpośredni wpływ masy spowodowany stałą obecnością kału może prowadzić do przewlekłego niedokrwienia, któremu towarzyszy martwica ściany, powodując owrzodzenie okrężnicy.
wpływ na kał lub kał
chociaż badania mające na celu ocenę etiologii i czynników ryzyka wpływu na kał w przewlekłych zaparciach są ograniczone, dane z badań retrospektywnych są zgodne co do sugerowania wyższego ryzyka u pacjentów z wcześniejszym rozpoznaniem przewlekłych zaparć. W rzeczywistości udar kału jest jednym z najczęstszych powikłań przewlekłych zaparć.38,43 stan ten jest spowodowany nagromadzeniem kału w ampulli odbytnicy (chociaż może wystąpić zarówno w obrębie odbytnicy, jak i jelita grubego), gdzie okres zastoju, pewna utrata funkcji okrężnicy i wrażliwości odbytnicy, któremu towarzyszą zmiany w nawodnieniu, może prowadzić do wystąpienia kalorii, które prowadzą do uderzenia i niedrożności światła jelita.
nietrzymanie kału
kilka badań wykazało pozytywny związek między przewlekłymi zaparciami a nietrzymaniem kału,38,43,44,46,47 najczęściej u pacjentów w podeszłym wieku i zinstytucjonalizowanych. Klinicznie rzecz biorąc, nietrzymanie stolca przejawia się jako paradoksalny wyciek luźnych lub pół-luźnych kału wokół obturacyjnego stolca w ampulli odbytnicy (nadmierne nietrzymanie stolca).
powikłania Okrężnicychoroba przewrotna
istnieje kilka retrospektywnych badań potwierdzających dyskretny związek między przewlekłymi zaparciami a chorobą uchyłkowa38,43,44 (Tabela 6). Jednak rola przewlekłych zaparć pozostaje niepewna i prawdopodobnie reprezentuje współistnienie dwóch bardzo powszechnych organizmów38. Uważa się, że wydłużenie czasu tranzytu okrężnicy i mała objętość kału wiąże się ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co może prowadzić do powstania uchyłków pulsyjnych w najsłabszych punktach ściany jelita grubego.
megakolon
przewlekły megakolon może być wtórny do zaawansowanego stadium przewlekłego zaparcia opornego na leczenie lub występować jako pierwotna choroba okrężnicy. Większość dorosłych z idiopatycznym megakolonu mają długą historię przewlekłych zaparć.Zaobserwowano, że obecność megacolon w przypadku wcześniejszych przewlekłych zaparć była 5 razy częstsza niż w przypadku jej braku.38
Volvulus
volvulus esicy jest częstą przyczyną niedrożności jelit. Ma wiele przyczyn i jest bardziej powszechne u pacjentów z długotrwałym megakolonu. Retrospektywne badania wykazały, że obecność volvulus jest znacznie częstsza w kontekście przewlekłych zaparć.38
rak jelita grubego
systematyczny przegląd badań obserwacyjnych (28 badań) stwierdza, że nie ma związku między zaparciami a CRC.Wyniki 8 badań przekrojowych wykazały, że obecność zaparć jako głównego wskazania do kolonoskopii była związana z mniejszą częstością występowania CRC (OR=0,56; 95% CI: 0,36–0,89). W 3 badaniach kohortowych obserwowano nieistotne zmniejszenie CRC u pacjentów z zaparciami (OR=0,80; 95% CI: 0,61–1,04). Z drugiej strony w 17 badaniach z grupą kontrolną przypadku częstość występowania zaparć w CRC była znacząco wyższa niż w grupach kontrolnych bez CRC (OR=1,68; 95% CI: 1,29–2,18), ale ze znaczną heterogenicznością i możliwą tendencją do publikacji.
powikłania Pozakolonicznezaburzenia urologiczne
retrospektywne i prospektywne badania zarówno u dorosłych, jak i u dzieci sugerują, że przewlekłe zaparcia mogą mieć etiologiczny związek z obecnością zakażeń dróg moczowych, moczenia i nietrzymania moczu.38,49-52
inne powikłania
inne powikłania pośrednie mogą być spowodowane przez samo podejście terapeutyczne, takie jak skutki uboczne terapii miejscowych (uszkodzenie błony śluzowej odbytnicy, nawet z ryzykiem perforacji, zwłaszcza u osłabionych pacjentów), omdlenia podczas ręcznego usuwania kałamarnic lub niekorzystne działanie leków przeczyszczających.
wnioski
przewlekłe zaparcia są bardzo częstym zaburzeniem, które ma tendencję do dotykania kobiet i osób starszych i które mogą być wywołane przez wiele przyczyn. Funkcjonalne zaparcia, chociaż może być uważany za częstym objawem, wiąże się z wieloma powikłaniami, zarówno w odbytnicy lub okrężnicy, jak również powikłaniami pozajelitowymi. Dokładna historia medyczna i badanie fizykalne będzie kluczem do określenia prawdopodobnej przyczyny zaparcia u indywidualnego pacjenta i będą wykorzystywane jako przewodnik dla prawidłowego zarządzania stanu.
finansowanie
źródła finansowania: ta wytyczna dotycząca praktyki klinicznej otrzymała zewnętrzne finansowanie od Laboratorios Shire. Sponsorzy nie mieli wpływu na żaden etap jego rozwoju.
konflikty interesów
Jordi Serra jest konsultantem Norgine i współpracuje z Almirall, Allergan, Cassen-Recordati i Zespri; Sílvia Delgado była konsultantką Shire (Resolor) i Almirall (Constella); Enrique Rey: konferencje i finansowanie badań z Almirall i Norgine Iberia; Fermín Mearin, Doradca Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz i Mercè Marzo nie mają konflikt interesów do ogłoszenia.
