Lymphknotenzahlen und Überlebensraten nach Resektion bei Dickdarm- und Mastdarmkrebs | Jiotower
ANZAHL DER UNTERSUCHTEN LYMPHKNOTEN
Die Internationale Union gegen Krebs, das American Joint Committee on Cancer und ein Konsensgremium des National Cancer Institute haben alle die Bewertung von mindestens 12 Knoten empfohlen, um eine angemessene Probenahme sicherzustellen. 7-9 Das College of American Pathologists empfiehlt seit vielen Jahren die pathologische Untersuchung von mindestens 12 Knoten, um die Knotennegativität genau vorherzusagen.10 Wenn nach gründlicher grober Untersuchung weniger als 12 Knoten gefunden werden, gibt es Empfehlungen für die Verwendung zusätzlicher visueller Verbesserungstechniken.
Dennoch deuten bevölkerungsbezogene Daten darauf hin, dass nur 37% der Dickdarmkrebspatienten eine ausreichende Lymphknotenbewertung haben (dh mindestens 12 untersuchte Knoten).11 Tatsächlich führte die Besorgnis über eine weit verbreitete Unterbewertung der Patienten zur Entwicklung von Empfehlungen zur Berücksichtigung einer adjuvanten Chemotherapie bei Dickdarmkrebspatienten mit einer geringen Anzahl untersuchter Knoten.12
In der kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung der Lymphknotenzahlen wurde über eine Vielzahl von Cutpoints für die Anzahl der Knoten berichtet, die für eine damit verbundene Verbesserung des Überlebens erforderlich sind.5 Befunde reichten von 6 Knoten13 bis 40 Knoten.14 Das 12-Knoten-Minimum wurde von vielen Gruppen gebilligt, weil es einen Vorschlag von “abnehmenden Renditen” über die Untersuchung von 12-17 Knoten hinaus gab.5 Es ist jedoch unklar, ob eine höhere Lymphknotenabrufrate das Stadium von Darmkrebs verbessert, und der ursächliche Mechanismus zwischen Lymphknotenzahlen und Überleben bleibt unklar.
Viele Faktoren beeinflussen die Anzahl der untersuchten Lymphknoten, einschließlich Ausmaß der chirurgischen Resektion, Alter des Patienten, Tumorort und Pathologietechniken. Patientenfaktoren müssen ebenfalls berücksichtigt werden; Älteres Alter und Fettleibigkeit sind mit einer verminderten Lymphknotenregeneration verbunden.11,15 Die Tumorlokation kann eine Rolle spielen, da rechtsseitige Tumoren im Allgemeinen mit einer höheren Anzahl untersuchter Lymphknoten assoziiert sind.5 Die Anzahl der beteiligten Lymphknoten kann auch die verbesserte Immunantwort eines Patienten widerspiegeln; daher kann die Beziehung zwischen Knotenzahlen und Überleben durch die Tumor-Wirt-Reaktion verwechselt werden, da eine stärkere immunologische Reaktion zu einem verbesserten Überleben führt.16
Chirurgenabhängige Faktoren müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Sicherlich wird das Ausmaß der Resektion vom Chirurgen im Operationssaal bestimmt. Akzeptierte onkologische Prinzipien für die chirurgische Resektion umfassen die Resektion des beteiligten Kolonsegments und die proximale Ligatur des fütternden Gefäßstiels mit en bloc Lymphadenektomie der assoziierten drainierenden Lymphknoten. Wenn ein Tumor zwischen zwei Drainagegefäßen gefunden wird, ist es wichtig, die Verteilung dieser beiden Gefäße einzubeziehen. Pathologische Bewertung nach chirurgischer Resektion ist entscheidend für die Bestimmung der nachfolgenden Behandlung, da eine adjuvante Chemotherapie für Patienten mit Lymphknotenmetastasen indiziert ist. Darüber hinaus müssen laparoskopische Kolonresektionen nach den gleichen Standards wie offene Verfahren durchgeführt werden.17
Die Resektion von Rektumkarzinomen erfordert aus anatomischen Gründen einen ausreichenden Umfangsrand. Die Durchführung einer totalen mesorektalen Exzision (TME) stellt sicher, dass das Fett, die Gefäße und die Lymphgefäße in der viszeralen Beckenfaszie en bloc mit dem Rektumkarzinom entfernt werden. Die Tumorbeteiligung des Umfangsrandes ist der kritischste Faktor bei der Vorhersage eines Lokalrezidivs und erhöht unabhängig das Risiko des Todes durch Krankheit.18 Es sind auch Unterschiede im Umfang der pathologischen Untersuchung zu berücksichtigen. Studien haben gezeigt, dass die Variation der Anzahl der untersuchten Lymphknoten auf Pathologieassistenten zurückzuführen ist, die die Proben verarbeiten19 oder auf Übungsmuster der Pathologen selbst.20
Rektumkarzinom, insbesondere im Zusammenhang mit neoadjuvanten Therapien, verdient besondere Berücksichtigung in dieser Diskussion der Lymphknotenuntersuchungsraten. Die präoperative Strahlentherapie scheint die Anzahl der untersuchten Knoten zu verringern.21 Es ist nicht bekannt, ob präoperative Chemoradiation verringert Lymphknotenzahlen mehr als Strahlung allein. Aufgrund des zunehmenden Einsatzes der präoperativen Strahlentherapie bei Patienten mit intermediärem und Hochrisiko-Rektumkarzinom ist die prognostische Bedeutung der Lymphknotenzahl bei Rektumkarzinomen weniger klar.
Während das Staging von der Anzahl der positiven Knoten abhängt, sagt eine höhere Anzahl der untersuchten Knoten nicht unbedingt voraus, dass mehr Knoten beteiligt sind. Zur Anpassung an das Problem der niedrigen Lymphknotenzahl wurde die Verwendung von “Lymphknotenverhältnissen” vorgeschlagen, um das Risiko bei Patienten im Stadium III zu stratifizieren. Studien zeigen, dass ein niedrigeres Verhältnis der Anzahl der positiven Knoten zur Gesamtzahl der untersuchten Knoten (berechnet als Anteil) sowohl mit dem krankheitsfreien Überleben als auch mit dem Gesamtüberleben bei Darmkrebs verbunden ist.22
