American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

as crianças pequenas muitas vezes passam por uma fase em que, tarde da noite, elas estão aterrorizadas pelo “monstro no armário”.”O infeliz pai tem que entrar na sala, ligar as luzes, e mostrar que não há nada no armário para provar que não há razão para ter medo. Um dos meus medos nocturnos é o citomegalovírus (CMV) nos pulmões dos doentes com SIDA. Este medo normalmente ocorre enquanto estou sentado na unidade de cuidados intensivos, a ver um paciente com SIDA a morrer de insuficiência respiratória. Fizemos tudo o que podíamos, incluindo broncoscopia e lavagem. Apesar do tratamento para Pneumocystis carinii e outras infecções que foram identificadas, o paciente ainda está falhando. O estudante pergunta: “não deveríamos tratar o CMV cultivado do BAL?”Eu tento lançar alguma luz sobre a situação discutindo os estudos realizados por nós mesmos e por outros. Nestes estudos, foi encontrada uma elevada incidência de CMV nas amostras BAL de doentes com SIDA, mas a pneumonia CMV nestes doentes com SIDA foi rara (1, 2). Quando o paciente morre e a autópsia demonstra pneumonia grave CMV, o patologista faz a mesma pergunta: “Você não deveria tratar CMV cultivado a partir do BAL?”A resposta a essa pergunta está em outra pergunta, “Qual é o valor preditivo de CMV no BAL para pneumonite CMV significativa?”

exposição ao citomegalovírus é comum. A maioria das pessoas fica infectada com ela aos 40 anos. A infecção primária no hospedeiro saudável é normal, ocasionalmente associada a uma doença do tipo mononucleose (3). Quando o hospedeiro se torna imunossuprimido, o vírus causa todos os tipos de problemas, que dependem da causa da imunossupressão e da via pela qual o hospedeiro fica infectado.Os doentes com transplante de órgãos sólidos manifestam sintomas de infecção por CMV cerca de 6 wk após o transplante. A Viremia e a doença aguda dos órgãos, como a pneumonite e a gastrite, são observadas nesta fase. O prognóstico para o paciente transplantado que está reativando o vírus latente será melhor do que para o paciente infeliz que fica infectado de um órgão doador com CMV. O receptor do transplante de medula óssea está em maior risco de infecção por CMV. A mortalidade da pneumonite por CMV não tratada nesse grupo é superior a 80% (4, 5).

na população transplantada, a lavagem broncoalveolar (BAL) provou ser um método bem sucedido para diagnosticar pneumonia CMV (3). Foram utilizadas várias técnicas, incluindo a cultura viral de rotina, o exame citopatológico e as manchas do antigénio CMV, incluindo técnicas do frasco da concha, que melhoram a detecção precoce do antigénio CMV. Estes métodos revelaram-se úteis na detecção de baixos níveis de infecção nos doentes e parecem ajudar na identificação dos doentes para o tratamento precoce. Mesmo os doentes assintomáticos com transplante de medula óssea podem ter CMV recuperado do fluido BAL. Estes doentes com perda de CMV estão em risco de desenvolvimento subsequente de pneumonite (6). Assim, a CMV no BAL do paciente transplantado é um problema grave, geralmente requerendo terapia.

em doentes infectados pelo VIH, o BAL também tem sido útil para a detecção de CMV. No entanto, o significado da CMV identificada na amostra de broncoscopia não é claro. Mais de metade das amostras de BAL de pacientes HIV com sintomas pulmonares conterão CMV, mas estes pacientes não têm uma apresentação clínica mais grave, hipoxemia, ou mortalidade de 3-wk do que aqueles pacientes com outras formas de pneumonia (1, 2). Na edição de Maio de 1997 apareceu um relatório detalhado dos resultados da cultura BAL de pacientes selecionados estudados nos Institutos Nacionais de saúde (NIH) (7). Neste estudo, os autores analisaram três grupos de pacientes: o paciente assintomático infectado pelo HIV, pacientes com retinite CMV, mas sem sintomas pulmonares, e pacientes com sintomas pulmonares submetidos a broncoscopia de diagnóstico. Detectaram CMV em mais de metade das amostras BAL de pacientes sem sintomas pulmonares. No entanto, não encontraram qualquer evidência de pneumonite CMV clinicamente ou patologicamente. Dos doentes submetidos a broncoscopia de diagnóstico para sintomas pulmonares, 72% apresentaram CMV, tendo apenas dois doentes apresentado qualquer evidência patológica de pneumonite por CMV e um doente com sintomas clínicos consistentes com pneumonite. Um dos dois doentes com alterações citopáticas para a CMV morreu no espaço de 3 mo do procedimento. Uma autópsia confirmou que a causa da morte foi pneumonite por CMV.

a importância das alterações citopáticas no tecido pulmonar foi previamente notificada em 36 doentes com SIDA com evidência citopatológica de pneumonite por CMV que foram comparados com 38 doentes com SIDA apenas com cultura CMV positiva e 40 doentes sem evidência de CMV (8). Não houve diferenças entre os três grupos em termos de apresentação inicial ou taxa de mortalidade de 3-wk. No entanto, durante os próximos 6 mo, aqueles com citologia CMV-positivo tiveram uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada do que o grupo CMV-negativo. Infelizmente, este aumento do risco de mortalidade não se restringiu a doentes com alterações citopáticas. Foi também observado um aumento semelhante na taxa de mortalidade para os doentes com cultura CMV positivos, citológicos negativos. No estudo atual de Mann e colegas (7), Os autores relataram uma baixa taxa global de mortalidade de 3-mo para seus pacientes, incluindo os pacientes em que a CMV foi cultivada a partir do fluido BAL. Ao estudar um grupo com uma baixa taxa global de mortalidade, o tamanho relativamente pequeno da amostra estudado por Mann e colegas pode não ter detectado um aumento da taxa de mortalidade devido à infecção por CMV. Além disso, a CMV pode não afectar a mortalidade em doentes com pneumonia ligeira a moderada. Para os 46 doentes com sintomas pulmonares e CMV isolados, apenas um morreu durante o seguimento de 3-mo. Isso é muito melhor do que a taxa de mortalidade > 25% encontrada por outros que tratam pacientes com AIDS com pneumonia (8-10). Outras infecções graves observadas nestes doentes incluem P. carinii e infecções fúngicas profundas. Embora a co-infecção com ambos P. carinii e CMV parecesse fazer com que o paciente ficasse mais doente, este não foi o caso quando foi estudada a mortalidade por pneumonia em doentes infectados pelo VIH (8, 10).

CMV é um marcador de imunossupressão. Vários grupos têm mostrado que quanto menor a contagem de CD4, maior a prevalência de CMV (11). Noutros estudos, os doentes com alterações histopatológicas CMV apresentaram a menor contagem de CD4 (7, 8). Outro marcador pulmonar para a imunossupressão foi o complexo Mycobacterium avium (MAC), que foi recuperado do pulmão apenas em doentes com contagens de sangue periférico CD4 muito baixas (11). Na SIDA, a MAC raramente causa doença pulmonar significativa (12).

no entanto, CMV não é apenas um viajante passivo no pulmão. A pneumonia por CMV foi considerada uma das principais causas de morte em doentes com SIDA. Num estudo de autópsia realizado no NIH, o CMV foi identificado no tecido pulmonar de 44 dos 75 doentes que morreram de SIDA e, em 21 casos, a pneumonite por CMV foi considerada uma causa significativa de morte (12). Em outro estudo que analisou mortes relacionadas à AIDS, a pneumonite por CMV foi encontrada em 44% dos casos, e 4 dos 25 pacientes estudados tiveram pneumonite por CMV “Florida” com pouca suspeita antemortem para esta infecção (13). Dado que os doentes que morrem de SIDA morrem frequentemente com pneumonia por CMV, os médicos muitas vezes lutam para identificar quem deve ser tratado por pneumonite por CMV. Uma abordagem é reservar tratamento para os doentes com evidência patológica de infecção por CMV no pulmão. Isto pode ser tanto corpos de inclusão CMV vistos no tecido parenquimal ou exame citopatológico das células pulmonares. Uma escolha mais agressiva seria tratar o paciente assim que qualquer evidência de infecção por CMV no pulmão é identificada, como uma cultura Bal positiva. Obviamente, esta abordagem resultaria num grande número de doentes a serem tratados desnecessariamente. Na abordagem habitual, todas as outras infecções identificadas são tratadas e, se o doente continuar a piorar, a CMV é tratada.

infelizmente, limpar o pulmão da infecção por CMV é difícil. Mann e colegas (7) relataram seis pacientes em foscarnet para retinite CMV no momento da broncoscopia que ainda tinham culturas BAL positivas. Em doentes com transplante de medula óssea, o tratamento da pneumonia por CMV com ganciclovir em monoterapia foi associado a uma taxa de sobrevivência de < 20% (4, 5). A adição de imunoglobulina (4) ou imunoglobulina específica ao citomegalovírus (5) melhorou a taxa de sobrevivência para > 50%. Um ensaio de terapêutica anti-CMV para tratar a pneumonite por CMV pode requerer tanto a terapêutica antiviral como a imunoglobulina. Trata-se de um regime dispendioso e deve ser reservado a doentes em que exista uma elevada suspeita de pneumonite por CMV.

a resposta do hospedeiro à infecção define os sintomas. Com CMV, a resposta inflamatória montada pelos doentes pode ser tão importante como a própria infecção. Numa análise de nove casos de pneumonite por CMV numa instituição, os casos mais graves apresentaram a maior contagem de células CD4 do sangue periférico (14). O significado clínico desta interacção Hospedeira–infecção foi observado noutras infecções relacionadas com a SIDA, por exemplo, pneumonia P. carinii.Como identificar quem deve ser tratado para a pneumonia por CMV? Com base em estudos realizados por Mann e outros (1, 2, 7), parece que os doentes assintomáticos com CMV no seu BAL não necessitam de tratamento. Se tratarmos a CMV, a maioria dos pacientes será tratada desnecessariamente, e não há evidência de que o tratamento da pneumonite CMV nesta fase do HIV será bem sucedido. No paciente que tem doença respiratória, deve-se procurar por algo que não CMV para tratar porque o CMV é raramente a causa da doença, e não há nenhuma maneira de determinar definitivamente quando CMV é a causa da doença respiratória. Novas técnicas, como a reação quantitativa em cadeia da polimerase, podem fornecer uma melhor estimativa da carga viral e foram propostas para determinar quem tem pneumonite (15). Talvez cofactores como a contagem de CD4 no sangue periférico, infecções pulmonares coexistentes, e a resposta inflamatória do pulmão pode ser importante. No entanto, uma questão que permanece é o que fazer com o paciente com agravamento da dificuldade respiratória após o tratamento de outras infecções que tem CMV em sua amostra BAL. Devemos tratá-lo ou não? Ao resolver este “monstro no armário”, a luz da pesquisa terá que ser direcionada tanto para o diagnóstico específico e terapia eficaz.