Central Pontine e Extrapontine Myelinolysis: O Grande Mascarado–Uma Autópsia relato de Caso

Resumo

Central pontine myelinolysis é um desmielinizantes distúrbio caracterizado pela perda de mielina no centro da base pontis geralmente causada por uma rápida correção da hiponatremia crônica. As características clínicas variam dependendo da extensão do envolvimento. A desmielinização também pode ocorrer fora dos pons e o diagnóstico pode ser um desafio se ambas as áreas de Pontina e extrapontina estiverem envolvidas. Reportamos um caso de mielinólise envolvendo pons, corpos geniculados laterais, região sub-dependente e medula espinhal. Tanto quanto sabemos, este caso representa o segundo caso de envolvimento da medula espinhal na síndrome de desmielinização osmótica e o primeiro caso de envolvimento da região torácica da medula espinhal.

1. Introdução a mielinólise pontina Central (CPM) é uma doença desmielinizante caracterizada pela perda de mielina no centro da base pontis, geralmente causada pela rápida correção da hiponatremia crônica. Em raras ocasiões, a desmielinização ocorre fora dos pons e é denominada mielinólise extrapontina (EPM). O termo síndrome de desmielinização osmótica (ODS) refere-se à desmielinização causada por alterações na osmolalidade sérica e pode resultar em mielinólise Pontina e extrapontina. Os fatores de risco conhecidos para esta condição incluem alcoolismo, desnutrição, doença médica sistémica, transplante de fígado, e raramente, hemodiálise . Reportamos um caso incomum de CPM e EPM generalizados afetando o cérebro e a medula espinhal em um homem sem fator de risco conhecido para desenvolver esta condição, além de ressuscitação de fluidos.

2. Relatório de caso

um homem caucasiano de 74 anos anteriormente saudável apresentou à nossa instalação para avaliação de oscilação, perda de visão e fraqueza da extremidade inferior de três meses de duração. Quatro meses antes da admissão, ele teve ataques frequentes de náuseas e vômitos, resultando em perda de peso. Após um episódio de hematemese grave, ele recebeu ressuscitação de fluidos e transfusão de sangue em uma instalação externa. Uma esofagogastroduodenoscopia revelou úlcera péptica.Poucos dias após a perfusão, ele ficou intermitentemente confuso e começou a reclamar de visão dupla. Após alguns dias, ele perdeu a visão em seu olho direito e ficou profundamente fraco em ambas as pernas. Seu olho esquerdo perdeu a visão pouco depois.

o seu exame neurológico revelou um homem confuso, acordado e idoso. Sua visão foi limitada à percepção da luz em seu olho direito e dedo contando em seu olho esquerdo. A dosagem em ambas as extremidades inferiores foi de 1-2/5. Um nível sensorial para picar foi observado abaixo do dermatoma T10 e vibração e propriocepção estavam intactas. Ele era “areflexic” e tinha uma resposta plantar extensor direita.Foi realizada imagiologia por ressonância magnética (IRM) do cérebro e da coluna inteira, sem e com contraste. Este estudo revelou uma lesão hiperintensiva atenuada de fluido (FLAIR) nos pões, ao longo das paredes dos ventrículos lateral e terceiro, e no tronco cerebral. Havia difusão restrita nos pons. Na imagem pós-contraste T1, foi observado um ligeiro aumento ao longo das paredes dos ventrículos laterais. A ressonância magnética da coluna revelou hiperintensidade intramedular T2 que se estende do nível T2 para o nível T10 (Figuras 1 e 2). A espectroscopia da lesão Pontina revelou resultados não específicos. Os diagnósticos diferenciais destes achados radiológicos incluem linfoma do SNC, doença metastática leptomeningeal, e infecção atípica.

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Figura 1

Ill-defined TALENTO hiperintenso lesão visto no centro de pons (a) e restrita difusão notado no pons em DWI seqüência (b).

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Figura 2

(a) Axial T2W da torácico da medula espinhal e (b) sagital T2W da torácico da medula espinhal demonstrando intramedular central hiperintensidade T2, que se estende do T2 ao nível de T10. (c) FLAIR Coronal demonstrating hyperintensity along the walls of the lateral and third ventricles, brainstem, and lateral geniculate bodies; on T1 postcontrast imaging (d) mild enhancement is noticed along the walls of the lateral ventricles.

o Seu primeiro hemograma, testes de função hepática, função renal testes e eletrólitos estavam todos dentro dos limites normais, exceto pela anemia leve de 13,2 g/dL e leve hiponatremia de 134 meq/L. QCA pressão de abertura foi normal. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. A tomografia do Tórax, Abdómen e pélvis foi normal. Foi realizada uma tomografia do corpo, que não revelou qualquer anomalia.A neurocirurgia foi consultada para uma biópsia, mas as lesões foram consideradas inacessíveis. O paciente foi iniciado empiricamente em 3 dias de metilprednisolona, mas não resultou em qualquer melhoria clínica. Devido à deterioração contínua, ele foi dispensado para o hospício, onde faleceu duas semanas depois.

Uma autópsia foi realizada, revelando várias áreas do destrutiva lesões no cérebro, o geniculado lateral dos corpos, o caudado, tanto thalami, subependimários áreas do corno temporal do lateral, terceiro e quarto ventrículos, o tronco cerebral e a medula espinhal. A maior lesão grosseiramente identificável nos pons mostrou uma área de palidez em forma triangular, bem demarcada do tecido circundante. O azul rápido de Luxol combinado com a coloração periódica de schiff ácido revelou manchas pálidas, indicando falta de mielina na lesão. Nódoa imunohistoquímica para neurofilamentos demonstrou apenas uma perda ligeira a moderada de fibras axonais. O exame da medula espinhal revelou lesões semelhantes, envolvendo principalmente regiões centrais da medula, incluindo a matéria cinzenta. A lesão nos corpos geniculados laterais e nas regiões sub-dependentes também compartilhou características morfológicas similares às dos pons (Figuras 3 e 4). Estas alterações na medula espinhal, corpos geniculados laterais e regiões sub-dependentes foram consistentes com mielinólise.

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Figura 3

Coronal seção de pons (a) demonstrando a área de cinza-tan amolecimento entre perifericamente por tecido de aparência normal; torácico da medula espinhal seção (b) demonstrar central zona cinzenta com aparência granular; secção coronal do cérebro (c) demonstrando manchas cinzentas-castanhas simétricas acima dos chifres temporais; e corpo geniculado lateral e área subependimal (d) com aparência acinzentada e granular.

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Figura 4

H e e coloração da pons (a) mostra neurônios na base bem preservado contra o fundo de demyelinated área e LFB coloração da pons (b) demonstrar demyelinated em forma triangular área na parte central da base pontis. A coloração H E E da espinal medula (c) mostra desmielinização na porção central da espinal medula e fascículo bem preservado na parte superior direita e manchas de LFB da medula (d) demonstrando desmielinização da espinal medula e macrófagos em torno dos vasos sanguíneos (à esquerda do centro).

3. Discussion

Adams and colleagues first described CPM as an entity mostly affecting alcoholics and malnutrished in 1959 . Na sua descrição de 4 pacientes, o pons foi a única região implicada. Foi finalmente reconhecido que as lesões desmielinizantes também podem ser vistas fora dos pons, chamados EPM . Em um relatório de 58 casos por Gocht e Colmant, o cerebelo e o corpo geniculado lateral foram encontrados para ser o mais comumente afetado em EPM . Este estudo também revelou que a EPM pode ocorrer isoladamente ou com CPM. Outros locais que podem ser envolvidos no EPM incluem cápsulas externas e extremas, hipocampo, putâmen, córtex cerebral/subcortex, tálamo e núcleo caudado .Pode ocorrer desmielinização osmótica em certas condições tais como alcoolismo, desnutrição, após uso diurético prolongado, vómitos prolongados, queimaduras, polidipsia psicogénica crónica, após transplante hepático, e raramente, após cirurgia pituitária e após cirurgia urológica/cirurgia ginecológica, especialmente aquelas que necessitam de infusões de glicina . Também foram notificadas ODS em doentes hemodializados . Os factores que colocam os doentes em risco de desmielinização osmótica incluem um baixo nível sérico de sódio na apresentação (120 meq/L ou menos), hiponatremia prolongada e uma rápida taxa de correcção. Embora não haja uma taxa de correcção segura, o maior risco parece ser quando o sódio sérico foi corrigido em mais de 20 meq / L em 24 horas .Os sintomas de CPM são tipicamente bifásicos. A hiponatremia inicial provoca encefalopatia ou convulsões, com os sintomas de CPM a serem retardados durante dois a seis dias após correcção da hiponatremia . Os sintomas e sinais clínicos da CPM podem incluir disartria, disfagia, quadriparesia, anomalias oculomotoras e síndrome bloqueada, dependendo do local de envolvimento nos pons . Diferentes tipos de distúrbios do movimento também foram descritos em EPM, incluindo mutismo, parkinsonismo, catatonia, distonia e tremores . O diagnóstico clínico pode ser um desafio se a CPM ocorrer em conjunto com a EPM, como aconteceu em nosso paciente.

a detecção de ODS com a ajuda de imagens é superior com uma ressonância magnética do cérebro do que com uma tomografia computadorizada. Os resultados da ressonância magnética podem desenvolver-se até 4 semanas após o início dos sintomas, e os resultados de imagiologia podem mesmo estar presentes em indivíduos assintomáticos . Os resultados da ressonância magnética em ODS geralmente mostram hiperintensidade do sinal simétrico nos pons centrais em imagens ponderadas e de FLAIR T2. Imagens ponderadas por difusão podem detectar alterações de ODS antes das sequências de FLAIR e T2 . Patologicamente, a ODS é caracterizada pela poupação de axônios e neurônios, infiltração escassa ou ausente por linfócitos, degeneração ou perda de oligodendrócitos .Houve algumas características invulgares no nosso caso .; nomeadamente, o doente não tinha antecedentes de alcoolismo, doença hepática, perturbações electrolíticas graves ou quaisquer outras co-morbilidades médicas importantes antes da sua deterioração neurológica. A causa mais provável da desmielinização osmótica foi a correção agressiva com fluidos quando ele teve um ataque de hematêmese. Em nossa revisão de literatura, encontramos um caso de envolvimento da medula cervical em ODS em um paciente com pancreatite e outro caso de envolvimento da medula cervical sem achados patológicos que a sustentam . Tanto quanto sabemos, o nosso caso representa o segundo caso de envolvimento da medula espinhal em ODS. A natureza sub-dependente do envolvimento e o envolvimento Central generalizado da medula espinhal no nosso caso é única.

este caso demonstra a necessidade de considerar a EPM como um diagnóstico diferencial nos casos em que os doentes estão em risco de desenvolver ODS e a sua imagem sugere danos neurológicos que afectam diferentes partes do cérebro e da medula espinhal, uma vez que os danos ODS podem não ser necessariamente limitados apenas aos pons.

Conflito de Interesses

Nenhum dos autores tem qualquer conflito de interesses.

contribuição dos autores

Dr. Ong teve acesso total a todos os dados do estudo e assume a responsabilidade pela integridade dos dados e a precisão da análise dos dados. O conceito de estudo e design foram feitos por Jacob e Gupta. A aquisição de dados foi feita por Jacob e Gupta. A análise e interpretação dos dados foi feita por Gundogdu e Ong. A redação do artigo foi feita por Jacob e Gupta. Revisão crítica do artigo para conteúdo intelectual importante foi feita por Gundogdu. O suporte administrativo, técnico ou material foi feito por Jacob. A supervisão do estudo foi feita pelo Ong.

reconhecimento

este relatório de caso foi apresentado como um cartaz na American Academy of Neurology meeting em 2013 em San Diego.