colesterol Granuloma no quisto Odontogénico: uma lesão enigmática

Abstract

colesterol granuloma (CG) é o resultado do tipo estranho de resposta corporal à acumulação de cristais de colesterol e está frequentemente presente em conjunto com doenças crónicas do ouvido médio. Recentemente, foram notificados casos de GC em mandíbulas, mas ainda assim foram encontrados muito poucos casos de GC na literatura dentária. Este artigo apresenta três casos raros de CG na parede de quistos odontogênicos enfatizando seu possível papel na expansão da lesão associada e erosão óssea. Também enfatiza o fato de que mais casos de CG devem ser relatados para que sua natureza e patogênese na cavidade oral se tornem mais perceptíveis.

1. Introdução o granuloma do colesterol (CG) é uma entidade histopatológica caracterizada pela coleta de numerosas fissuras de colesterol, que estão associadas a células gigantes do corpo estranho, células de espuma e macrófagos cheios de hemosiderina . O local mais comum de ocorrência de CG é o ouvido médio (geralmente associado a doenças crônicas do ouvido médio). Pulmões, cérebro, rins, processo mastóide, mama, sella turcica, ângulo pontocerebellina, testis, e apex da pirâmide óssea temporal são os outros locais onde o CG pode ocorrer . Recentemente, foi relatado que o CG também pode ocorrer no esqueleto facial, sendo o antro maxilar e o osso frontal os dois locais comuns . Os sintomas clínicos são não específicos e dependem da localização e extensão em cada caso individual . Muito poucos casos de CG ocorrendo em mandíbulas foram relatados na literatura inglesa. Reportamos três casos únicos em que os quistos odontogênicos foram secundariamente inflamados e mostraram expansão e destruição óssea associada devido à formação de CG.

2. Série De Casos

2.1. Caso 1

um homem de 45 anos de idade relatou ao instituto com a queixa de inchaço na região posterior do dente da maxila direita desde um mês. Paciente deu um histórico para a extração de 17, 18 (com mobilidade grau II) para o mesmo na clínica dentária privada, mas após a extração o inchaço persistiu. Em palpação, o inchaço era suave e flutuante na natureza, estendendo-se do vestíbulo bucal até a linha média do palato duro. A FNAC foi tentada, mas a massa sangrou profusamente. A tomografia revelou uma enorme expansão, bem demarcada, e massa osteolítica estendendo-se da maxila para o seio maxilar. Foi feito um diagnóstico provisório do tumor odontogénico queratocístico (KCOT). A enucleação cirúrgica do quisto foi realizada e o tecido foi enviado para exame histopatológico. As seções revelaram proliferação de células epiteliais odontogênicas císticas com núcleos colunares hipercromáticos palisados, reticulum como áreas, e folhas de células fantasmas abundantes. O estroma envolvente do tecido conjuntivo mostrou feixes de colagénio maduros. Abundantes áreas hemorrágicas e depósitos de fibrina eram evidentes tanto na parede fibrosa como no lúmen cístico. Também visíveis tanto no tecido conjuntivo como no lúmen cístico eram abundantes clefts de colesterol e áreas hemorrágicas. Áreas focais da formação de células fantasmas também eram visíveis no estroma rodeado por corpos estranhos de células gigantes e pigmentação hemossiderina. Assim, com base nisso foi feito um diagnóstico final de calcificação de quisto odontogênico com granuloma de colesterol (Figura 1).

(a)

b)

(c)

d)

(a)
(b)
(c)
d)

Figura 1

(a) a tomografia computadorizada de imagem mostrando enorme expansile, bem delimitadas, e osteolytic de massa, estendendo-se a partir de maxila em seio maxilar do lado direito; (b) proliferação de cística odontogenic epitelial de revestimento com palisaded hyperchromatic colunar núcleos, stellate reticulum como áreas, e folhas de abundante espírito células (H/E 4x); c) colesterol fissuras na parede cística (H/E 4x); (d) colesterol fissuras na parede cística (H/E de 10x).

2.2. Caso 2

uma mulher de 38 anos queixou-se de inchaço desde 6 meses na mandíbula posterior direita. O doente afirmou que o inchaço aumentou gradualmente de tamanho com a descarga de pus e sem dor. Intraoralmente,o inchaço era de 3 × 2 cm de tamanho na região do ângulo reto, faltando 48. Mucosa sobrenadante apareceu lisa, não Erythematous e nontender em palpação. Uma radiolucência bem definida em relação à coroa de 48 foi vista na Ortopantomografia. Foi feito um diagnóstico provisório de quisto dentário e tumor odontogênico queratocístico (KCOT). O quisto foi cirurgicamente enucleado e a histopatologia revelou não-keratinizado estratificado revestimento epitelial escamoso cístico, com espessura de 2-3 células, o que mostrou proliferação em poucas áreas associadas com a inflamação subjacente. Na cápsula cística do tecido conjuntivo, foram evidentes infiltrações celulares inflamatórias mistas com áreas de hemorragia. Uma parte do tecido revelou fissuras abundantes de colesterol na cápsula cística em associação com células gigantes multinucleadas. Com base nisso, foi feito um diagnóstico de quisto dentário com granuloma de colesterol (Figura 2).

(a)

b)

(c)

d)

(a)
(b)
(c)
d)

Figura 2

(a) Um PGR, mostrando uma bem definida radiolucency em relação à coroa de 48; (b) nonkeratinized escamoso, estratificado cística revestimento epitelial que mostrou a proliferação em algumas áreas associadas subjacente colesterol fissuras e extravasado Hemácias na parede cística (H/E 4x); (c) cística forro com abundante área de hemorragia na parede cística (H/E 4x); (d) colesterol fissuras na parede cística (H/E 20x).

2.3. Caso 3

um homem de 47 anos relatado com queixa de dor na mandíbula inferior esquerda posterior nos últimos dois dias. Ele deu história de inchaço deste lado desde dois meses. Inchaço suave estava presente no lado esquerdo da mandíbula, que era difícil em palpação e não-de-rede. Intraoralmente, o inchaço era suave em consistência e doloroso, com uma ligeira abertura presente na região da crista, através da qual a descarga de cor verde amarelada foi observada. A tomografia computadorizada revelou uma radiolucência bem definida (30 × 14 mm de tamanho) presente no ângulo esquerdo da região da mandíbula com 38 deslocados perto da borda inferior da mandíbula. A biópsia Incisional foi enviada para avaliação histopatológica que revelou o revestimento cístico de espessura variável, escamoso estratificado não keratinizado na natureza com poucas áreas de metaplasia do muco. A cápsula de tecido conjuntivo foi fibrocelular com canais vasculares e infiltração de células inflamatórias ligeiras e foi feito um diagnóstico de quisto dentário. Depois disso, o tecido excisado foi enviado que, após repetidos regrossamentos e seccionamento de tecido, não mostrou qualquer revestimento cístico. O estroma do tecido conjuntivo foi ectomesenchimal e fibrocelular com fissuras de colesterol abundantes e infiltração celular crónica (Figura 3).

(a)

b)

(c)

d)

(a)
(b)
(c)
d)

Figura 3

(a) Tomografia computadorizada revelou um bem definido radiolucency (30 × 14 mm de tamanho), presente no ângulo esquerdo da mandíbula região; b) em biopsia incisional, revestimento epitelial escamoso estratificado com camada de 2-3 células, que demonstrou proliferação em poucas áreas associadas à inflamação subjacente (H/E 4x); c) em fissuras de colesterol excisionais na parede cística (H/e 10x); d) fissuras de colesterol na parede cística (H/e 40x).

3. Discussão

CG histopathologically retrata uma grande coleção de longitudinal colesterol fissuras que se formam no local de cristais de colesterol devido a dissolução de cristais no tempo de processamento de tecidos e é incorporado em fibroso, tecido de granulação ao redor de corpo estranho tipo de multinucleated gigante células e macrófagos cheios de hemosiderin . Após uma extensa pesquisa, seis casos de CG foram encontrados na cavidade oral, nos quais apenas três casos de CG ocorrendo na parede de quisto odontogênico foram relatados até agora . Reportamos três casos adicionais de CG ocorrendo na parede de quistos odontogênicos (Tabela 1).

uma ambiguidade sempre persistiu em relação à terminologia de CG na cavidade oral, como Bhaskar, Wood, e Goaz descreveram uma lesão na mandíbula com características histopatológicas semelhantes, mas a denominaram de colesteatoma . Afirmando que o colesterol era o principal componente do tumor, o termo “colesteatoma” foi introduzido em 1838 por Muller . Cholesteatoma descreve as cavidades císticas revestidas por epitélio escamoso queratinizado e rodeadas por estroma de espessura variável. O diagnóstico microscópico depende inteiramente da presença e identificação de epitélio escamoso e/ou material laminado queratinizado . A principal diferença entre a histogénese do CG e o colesteatoma é que não está envolvido nenhum epitélio na formação do CG. Não foi observada transição do CG para colesteatomas, embora as duas anomalias possam ocorrer simultaneamente . Assim, o uso do termo colesteatoma para uma massa de tecido conjuntivo com numerosos cristais de colesterol, mas sem componentes epiteliais e queratina é inapropriado e enganador .

CG deve ser considerado nos diagnósticos diferenciais clínicos-radiográficos de quistos ou tumores odontogénicos. Netto et al. relatou um caso de CG mandibular imitando um quisto dentífero .

os cristais de colesterol ocorrem mais frequentemente em quistos inflamatórios, especialmente em quistos radiculares. Foi notificada a menor incidência em quistos não inflamatórios, tais como queratocisto odontogénico . Em todos os nossos casos, CG é visto na parede de quistos com fundo de desenvolvimento.

a patogênese do CG é controversa, pois muitos mecanismos possíveis foram propostos para explicá-la, mas nenhum consenso claro foi feito. O CG é formado devido ao efeito irritante dos cristais de colesterol acumulados como resultado da ruptura do sangue, tecido inflamatório ou exsudado. Eles atraem células gigantes do corpo estranho e, assim, causam fibrose . Os nossos casos também parecem reflectir um mecanismo semelhante. No ouvido médio, a formação de CG pode ser atribuída à obstrução da drenagem da orelha. Secundária à absorção de ar na mucosa, uma pressão negativa é criada dentro da cavidade do ar por causa da perturbação da drenagem do ar. Como resultado, edema mucoso e hemorragia se desenvolvem. Hematoma da hemorragia mucosa não seria absorvido, resultando em sua conversão para Cristais de colesterol. No entanto, esta não pode ser uma possível causa da ocorrência de CG na mandíbula devido à ausência de cavidades intra-ósseas ou vias de drenagem .

a acumulação de cristais de colesterol na parede do quisto e no fluido cístico pode resultar da desintegração dos glóbulos vermelhos dos vasos sanguíneos estagnados dentro da lesão, dos lípidos plasmáticos circulantes ou da degeneração de tecido conjuntivo numa cavidade bloqueada por inflamação . Nossos casos relataram áreas abundantes de hemorragia, que pode ser a causa da formação de CG. No entanto, pouco se sabe atualmente sobre o mecanismo molecular para a formação de CG na parede do quisto. A recent study by Yamazaki et al. sugeriu-se que a formação de CG poderia estar relacionada com a presença de perlecano abundante (uma membrana subterrânea proteoglicano de sulfato de heparano) na parede de quisto do tecido de granulação imaturo .

CG pode levar à expansão da lesão com a qual está associado. Almada et al. relatou que há chances de lesões odontogênicas inflamadas principalmente ou secundariamente que exibem reações corporais estranhas aos cristais de colesterol em sua cápsula e podem se estender até os seios maxilares devido à continuidade anatômica. Yamazaki et al. relatou que CG parece ser uma das forças motrizes para o crescimento dos quistos da mandíbula, especialmente aqueles com fundo inflamatório. Eles sugeriram que a lipoproteína de baixa densidade aprisionada por perlecano é acumulado e oxidado no espaço extracelular e que oxidado-lipoproteína de baixa densidade é eliminado por macrófagos e é principalmente depositados intracellularly; em seguida, os macrófagos são convertidos em lipídios carregados de células espumosas. Estas células espumosas podem originalmente romper e libertar lípidos concentrados no seu citoplasma para o espaço extracelular. Depois disso, o colesterol livre concentrado resulta em cristalização. Cristais de colesterol, por sua vez, causam reações do corpo estranho para estender as reações inflamatórias para o crescimento cístico. Pode observar-se erosão óssea no granuloma do colesterol que apresenta crescimento expansivo . Nair PN et al. afirmou que os macrófagos mudam os cristais de colesterol hidrofóbicos para uma forma solúvel, incorporando-os no veículo lipoproteína. No entanto, os grandes cristais de colesterol resistem à internalização por macrófagos e à circumfusa para formar células gigantes multinucleadas. Embora persistam por períodos prolongados, os fagócitos não conseguiram degradar o colesterol e libertar mediadores inflamatórios e reabsorventes ósseos que causam maior perda de osso e extensão da lesão .

4. Conclusão

CG é considerada como uma reacção histopatológica não específica aos cristais de colesterol em vez de uma entidade clínica ou patológica. Como suas características clínicas e radiográficas são não específicas, deve ser considerado no diagnóstico diferencial de quisto odontogênico e tumores e análise histopatológica é essencial para um diagnóstico final correto de CG. Devido à paucidade dos casos intra-orais relatados de CG, a verdadeira natureza e patogénese ainda são ambíguas. Persistem igualmente confusões nas terminologias e na distinção do CG relatadas na cavidade oral e no ouvido. Mais casos CG da cavidade oral devem ser trazidos à luz para que sua identidade única poderia ser revelada e elaborada.

interesses concorrentes

os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.