Estenose Subglótica
Estenose Subglótica
SGS pode ser congênita ou adquirida. SGS congénitas no recém-nascido é definido como um lúmen de 4,0 mm de diâmetro ou menos ao nível do cricóide. Pensa-se que a SGS resulta de uma falha na recanalização do lúmen laríngeo e é uma de um continuum de falhas embriológicas que inclui atresia laríngea, estenose e teias. A SGS congênita é muitas vezes associada com outras lesões congênitas na cabeça e pescoço e síndromes (ex. em doentes com síndrome de Down, uma pequena laringe). A SGS adquirida é muito mais comum e é tipicamente uma sequela de intubação neonatal prolongada, muitas vezes com um tubo endotraqueal inapropriadamente grande (um que não permite uma fuga de ar a menos de 20 cm de pressão de água). Outros cofactores para o desenvolvimento de SGS adquiridos incluem reflux e EoE.
os níveis de gravidade dos SGS são classificados de acordo com o sistema de classificação do algodão-Mier (ver Fig. 79.1). Na sua forma mais suave (sem obstrução a 50% de obstrução), SGS congênita aparece como um cricóide normal com diâmetro menor do que a média, geralmente elíptico em forma. A SGS ligeira pode manifestar-se em infecções respiratórias superiores recorrentes (frequentemente diagnosticadas como crupe) nas quais o edema subglótico mínimo precipita a obstrução das vias aéreas. Em uma criança, a maior obstrução é geralmente 2-3 mm abaixo das cordas vocais verdadeiras. Casos mais graves podem apresentar compromisso agudo das vias aéreas no parto. Se a intubação endotraqueal for bem sucedida, o doente pode necessitar de intervenção antes da extubação. Quando a intubação não pode ser alcançada, a colocação da traqueotomia no momento da entrega pode ser salva-vidas. É importante notar que as crianças normalmente têm surpreendentemente poucos sintomas. Mesmo aqueles com SGS de grau III (71% -99% de obstrução) podem não ser sintomáticos por semanas ou meses.
as crianças com SGS ligeiras adquiridas podem ser assintomáticas ou minimamente sintomáticas. A observação e não a intervenção podem, portanto, ser adequadas. Este é frequentemente o caso de crianças com SGS de grau I ou II. No entanto, aqueles com SGS mais graves (graus III e IV) são frequentemente sintomáticos, com dependência de traqueotomia ou estridor e intolerância ao exercício.
a avaliação radiológica de vias aéreas não intubadas pode fornecer pistas clínicas sobre o local e o comprimento da estenose. As modalidades de imagiologia úteis incluem as radiografias laterais do pescoço do tecido mole inspiratório e expiratório, a fluoroscopia para demonstrar a dinâmica da traqueia e laringe, e um raio-X torácico. No entanto, a investigação mais importante são os filmes das vias aéreas de elevado quilovoltage. Estes filmes são tomados não só para identificar o clássico “steepling” observado em pacientes com SGS, mas também para identificar possível estenose traqueal. Esta última condição é geralmente causada por anéis traqueais completos, que podem predispor o paciente a uma situação de risco de vida durante endoscopia rígida ou mesmo durante a intubação.
se SGS é congênita ou adquirida, a avaliação requer avaliação endoscópica, que é considerado o padrão-ouro. A endoscopia é necessária para o diagnóstico de estenose laríngea. Deve ser efectuada uma avaliação precisa da endolaringe, incluindo a classificação da SGS. Estenose causada por cicatrização, tecido de granulação, espessamento submucosal, ou um cricóide congenitalmente anormal pode ser diferenciado de SGS com um cricóide normal, mas a medição endoscópica com tubos endotraqueais ou broncoscópios é necessária para uma avaliação precisa.
em um paciente com SGS congênita, a laringe vai crescer à medida que o paciente cresce. Como tal, após o tratamento inicial da SGS, o paciente pode não necessitar de intervenção cirúrgica adicional. No entanto, se a gestão inicial exigir entubação, o risco de desenvolver uma SGS adquirida além da SGS congênita subjacente é considerável.
ao contrário dos SGS congénitos, é improvável que os SGS adquiridos resolvam espontaneamente e, portanto, requer intervenção. A reconstrução das vias aéreas subglóticas é um procedimento desafiador, e a condição geral do paciente deve ser otimizada antes da cirurgia. Em crianças com sintomas ligeiros e um pequeno grau de SGS, a intervenção endoscópica pode ser eficaz. As opções endoscópicas incluem incisões radiais (aço frio ou laser) através da estenose, dilatação laríngea, a aplicação de esteróides tópicos ou injetados e mitomicina tópica. Formas mais severas de SGS são melhor geridas com a reconstrução das vias aéreas abertas. A reconstrução laringotraqueal utilizando enxertos de cartilagem costal colocados através da lâmina dividida da cartilagem cricóide é confiável e resistiu ao teste do tempo.Os enxertos de cartilagem Costal podem ser colocados através da lâmina anterior da cartilagem cricóide, a lâmina posterior da cartilagem cricóide, ou ambos. Estes procedimentos podem ser realizados como um procedimento de duas fases, mantendo o tubo traqueal e colocando temporariamente um stent laríngeo suprastomal acima do tubo traqueal. Alternativamente, em casos seletivos um procedimento de estágio único pode ser realizado, com remoção do tubo traqueal no dia da cirurgia e com a criança que requerendo intubação por 1-14 dias.26,27 taxas de decanulação mais elevadas foram atingidas com ressecção cricotraqueal do que com a reconstrução laringotraqueal na gestão de SGS graves.28,29 no entanto, a ressecção cricotraqueal é um procedimento tecnicamente exigente que acarreta um risco significativo de complicações.
