Orientações da prática clínica para o tratamento da obstipação em adultos. Parte 1: Definição, etiologia e manifestações clínicas | Gastroenterología y Hepatología (Edição em inglês)

Introdução

prisão de ventre é um sintoma sofreu por um grande número de pessoas e que é provocada por causas multifatoriais. Muitas pessoas têm experimentado constipação em algum momento de sua vida, embora geralmente ocorre por um período limitado de tempo e não é um problema grave. A obstipação a longo prazo afecta mais frequentemente as mulheres e os adultos mais velhos. É uma doença que tem um efeito negativo no bem-estar e na qualidade de vida das pessoas. É uma razão comum para a consulta médica em cuidados primários e é tratada por auto-medicação por uma alta proporção da população afetada. Conhecer as causas, prevenir, diagnosticar e tratar a obstipação vai beneficiar muitos dos afetados.Para que as decisões clínicas sejam apropriadas, eficientes e seguras, os profissionais precisam atualizar seus conhecimentos constantemente. O presente guia de práticas clínicas (CPG) sobre o tratamento da obstipação crónica em doentes adultos define o tratamento eficiente desta doença utilizando uma abordagem coordenada e multidisciplinar com a participação de cuidados primários e especializados.

metodologia

representantes profissionais das sociedades científicas envolvidas e metodologistas participaram na preparação deste CPG. Na elaboração da presente orientação foram tidos em conta todos os critérios essenciais referidos na avaliação das orientações, da investigação e da avaliação para a Europa (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), um instrumento destinado a ajudar os produtores e utilizadores de CPG e considerado o padrão para a sua preparação.

para a classificação das provas científicas e a força das recomendações, foi utilizado o Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE system) (http://www.gradeworkinggroup.org/)1-3 (quadros 1 e 2).

uma Vez, um projecto completo do guia tinham sido preparados, revisores externos, quem eram os representantes de várias especialidades relacionadas, desde os seus comentários e sugestões.

definição

a obstipação caracteriza-se por movimentos intestinais difíceis ou pouco frequentes, muitas vezes acompanhados por esforço excessivo durante a defecação ou uma sensação de evacuação incompleta.4 na maioria dos casos, não tem uma causa orgânica subjacente e é considerada obstipação idiopática crónica (CIC), também conhecida como prisão de ventre funcional crónica. Na verdade, a CIC compartilha vários sintomas com síndrome do intestino irritável com obstipação (IBS-C), embora em IBS-C, dor/desconforto abdominal deve estar presente para fazer o diagnóstico.5 Mesmo assim, há autores que consideram CIC e IBS-C como 2 entidades diferentes e outras que as incluem como subseções do mesmo espectro.4-6

de acordo com os critérios de Roma III, CIC é definida como a presença durante os últimos 3 meses de 2 ou mais das condições refletidas na Tabela 3. Os sintomas devem ter começado pelo menos 6 meses antes do diagnóstico, só deve haver diarreia após a ingestão de laxantes e os critérios de EIB não devem ser cumpridos.5

Magnitude e a importância do problema

CIC é muito comum na população em geral, em todo o mundo, com uma média de prevalência, estimada em 2 revisões sistemáticas, entre 14% (IC 95%: 12-17%)4 e 16% (IC 95%: de 0,7% a 79%).7 os estudos realizados em Espanha revelam uma prevalência de 14-30%.8-10 CIC é mais prevalente nas mulheres4, 7, 10-12; sua prevalência aumenta progressivamente após 60 anos de idade.7 CIC é normalmente de longo prazo. Num estudo recente, observou-se que 68% dos doentes tinham prisão de ventre durante 10 anos ou mais.13

CIC é um grande problema não só por causa de sua prevalência, mas também por causa de seu impacto pessoal, social, de emprego e econômico. O seu impacto físico e mental afecta a qualidade de vida e o bem-estar pessoal.11,12,14 o custo dos cuidados de saúde e do tratamento com obstipação é muito significativo. Os resultados de um estudo realizado no nosso ambiente indicam que a constipação consome uma quantidade significativa de recursos, tanto em relação ao uso de laxantes como em visitas médicas.15

factores de risco

para além da idade e do sexo feminino, foram estudados vários factores etiológicos para a CIC, cuja avaliação provém principalmente de estudos não controlados e de intervenções a curto prazo.Acredita-se que uma dieta pobre em fibras contribui para a obstipação e muitos médicos recomendam um aumento da ingestão de fibras juntamente com outras alterações do estilo de vida, tais como a hidratação e o exercício. No entanto, as provas científicas são contraditórias.7

alguns estudos observacionais demonstraram que a ingestão de fibras está associada a uma melhoria na obstipação16, enquanto outros não.17,18 alguns estudos até descobriram que a redução da ingestão de fibras melhora a obstipação e os sintomas associados.18

Os resultados de um estudo observacional (10,914 pessoas) mostram que a baixa ingestão de líquidos é um preditor de constipação para as mulheres (OR=1.3; 95% CI: 1.0–1.6) e para os homens (OR=2.4; IC 95%: 1,5 a–3.9).17

a inactividade física prolongada atrasa a actividade digestiva em voluntários saudáveis.Alguns estudos mostram que a actividade física moderada está associada a uma diminuição da prevalência de obstipação 16,enquanto outros, inversamente, encontram o contrário.17,20

outros factores de risco associados à CIC são baixos níveis educacionais e socioeconómicos,sendo 7,21 o excesso de peso e a obesidade.7 uma história familiar de prisão de ventre, ansiedade, depressão e eventos estressantes de vida também favorecem a prisão de ventre.7

causas de obstipação

a obstipação é um sintoma e não uma doença em si mesma e pode ser uma consequência de múltiplas causas. A obstipação crónica secundária pode estar associada a uma vasta gama de doenças 22 (Tabela 4) e/ou drogas 22 (Tabela 5). Uma vez que as causas secundárias são excluídas, CIC é considerada, o que é uma consequência da insuficiência funcional primária do cólon e ânus-recto.

a patofisiologia da obstipação primária

a obstipação pode ser causada essencialmente por 2 mecanismos23: (1) trânsito lento através dos diferentes segmentos do cólon e (2) distúrbios de defecação. Em alguns pacientes, ambos os mecanismos podem estar presentes, embora exista um grande grupo de pacientes em que nenhuma destas anormalidades é observada. Nestes casos, a obstipação está associada a alterações na sensibilidade rectal, quer uma diminuição na sensibilidade, quer um aumento na sensibilidade e fazendo parte da IBS-C.24

• 1)

  trânsito colónico Lento (inércia colónica). Isto pode ser causado por distúrbios metabólicos ou endócrinos, doenças sistémicas ou por determinados medicamentos. No entanto, ele também pode ser primária, possivelmente associados com neuropática ou myopathic distúrbios do cólon parede, como sugerido pela diminuição do número de células intersticiais de Cajal,25 ou a diminuição da resposta à estimulação colinérgica observado em alguns desses pacientes.26 Como o conteúdo intestinal permanece mais longo no cólon, a absorção de água e eletrólitos aumenta, resultando em uma diminuição no volume e um endurecimento das fezes. Como resultado, o volume de fezes, a sensação da necessidade de defecar e a facilidade de expelir as fezes durante a defecação serão todos reduzidos. Em alguns casos, a estagnação do conteúdo intestinal pode levar à formação de fecalomas. O abrandamento do trânsito colónico pode também dever-se a perturbações de defecação, como evidenciado pelo facto de o sucesso do tratamento com biofeedback anoréctico normalizar o trânsito colónico.27

• 2)

  desordem de defecação. A dificuldade na defecação pode ser devido a anomalias neurológicas, tais como doença de Hirschsprung ou lesões na medula espinhal, ou a alterações anatômicas, tais como retoceles, enterocele, intussuscepção, etc. No entanto, na maioria dos casos, não há evidência de alterações estruturais ou lesões neurológicas que justifiquem a dificuldade de expulsão, que é considerada produzida por uma doença de defecação funcional.A doença de defecação funcional pode dever-se a uma ou mais das seguintes condições::

  • a)

    redução da sensibilidade rectal. A chegada das fezes no recto estimula os receptores sensoriais que enviam impulsos para o córtex cerebral através de vias nervosas aferentes. Estes informam o cérebro da presença das fezes no recto e produzirão o desejo de defecar. Uma alteração na sensibilidade do recto, por vezes associada a uma diminuição no tom rectal, pode resultar em obstipação primária.23

  • b)

    defecação Dissinérgica ou má coordenação durante a defecação. No momento da defecação, há um aumento coordenado na pressão abdominal, o que é alcançado pela contratação dos músculos da parede abdominal e do diafragma, e um relaxamento do esfíncter anal, que está associado com uma queda do períneo e retificação do ângulo do recto com o canal anal. Foram descritos três tipos de anomalias de coordenação ou defecação dyssinérgica: Tipo I) aumento da pressão rectal adequada com contracção paradoxal do esfíncter anal durante a manobra de defecação; tipo (II) aumento da pressão rectal fraca ou insuficiente e tipo (III) ausência de relaxamento do esfíncter com aumento da pressão rectal. Os tipos I e III irão produzir uma obstrução funcional à defecação, enquanto que o tipo II resulta em deterioração da propulsão. A deficiência de propulsão pode estar associada a uma pressão abdominal insuficiente ou a uma actividade contráctil colónica diminuída. A importância prática de identificar os mecanismos que produzem distúrbios de defecação é para que eles possam ser corrigidos por biofeedback anorectal, que tem sido demonstrado ser um tratamento muito eficaz de distúrbios de defecação.30,31

a obstipação com trânsito normal é definida como prisão de ventre, embora o tempo de transporte das fezes através do cólon seja normal.

história sintomática

na grande maioria dos doentes, o diagnóstico da CIC baseia-se na descrição dos sintomas e/ou sinais registados na história médica e nos resultados do exame físico. Devem ser tidos em conta três aspectos: (1) o cumprimento dos critérios de diagnóstico da obstipação crónica, (2) a determinação das causas da obstipação e (3) a detecção de sinais de alarme. Uma avaliação detalhada dos sinais e/ou sintomas pode ajudar a diferenciar entre obstipação devido ao trânsito colónico lento e uma doença de defecação funcional.

a fim de avaliar a conformidade com os critérios de Roma III (Tabela 3), o paciente deve ser questionado sobre: o início e duração dos sintomas; a forma e consistência das fezes: recomenda-se a utilização do Bristol scale32 (Fig. 1); a dificuldade de evacuação: o paciente deve ser questionado sobre o esforço durante a defecação, a sensação de evacuação incompleta, a sensação de bloqueio ou obstrução anal e / ou a necessidade de usar manobras de dedos para expulsar as fezes; a frequência do movimento intestinal; alterações nos hábitos intestinais (diarreia alternada com obstipação) e dor abdominal; outros aspectos relevantes, tais como a presença de dor anal durante a defecação, urgência na defecação e/ou incontinência fecal.

Para determinar as possíveis causas e fatores predisponentes, o paciente deve ser questionado sobre a sua dieta e hábitos de vida, o abuso de drogas, medicação (incluindo o uso de laxantes), hábitos intestinais, patológico, história e história de doenças (eventos obstétricos, etc.), bem como a sua profissão.

Em caso de sinais de alarme, devem ser efectuados testes adicionais para excluir uma causa orgânica da prisão de ventre 33-35: Os sinais de alarme incluem uma alteração súbita no ritmo intestinal habitual persistente (>6 semanas) em doentes com mais de 50 anos de idade, hemorragia rectal ou fezes Ensanguentadas, anemia por deficiência em ferro, perda de peso, dor abdominal significativa, história familiar ou pessoal de cancro colorectal (CRC) ou doença inflamatória intestinal e massa palpável.

exame físico

Em caso de obstipação, deve ser realizado um exame físico completo, incluindo exame abdominal, inspecção visual da região perianal e rectal e um exame digital rectal. Um exame físico é realizado para procurar sinais de uma doença orgânica e para avaliar a presença de massas, Prolapso, hemorróidas, fissuras, rectocele, fezes no recto, etc.

o Exame rectal digital avalia o tom do esfíncter anal, tanto em repouso como durante o movimento intestinal, e a presença de fezes na ampola rectal. Estudos recentes mostram que o Exame rectal digital tem uma alta probabilidade de detectar dyssynergia pélvica do piso.36, 37

comorbidades e complicações da obstipação

a associação entre obstipação e comorbidades gastrintestinais e extra-gastrintestinais relacionadas não está bem documentada.A evidência disponível é inferida a partir de estudos de associação e conhecimento da patogênese da obstipação. No entanto, em muitos destes estudos existem vários factores de confusão e existe uma sobreposição entre a obstipação crónica e outras doenças gastrointestinais funcionais.38,39

uma revisão dos estudos publicados entre 1980 e 2007 avaliou a associação entre obstipação e várias comorbidades relacionadas, especialmente as doenças mais comuns de anorexia, cólon e urologia.38,40-42 as associações mais prevalentes são: hemorróidas, fissuras anal, prolapso rectal e ulceração estercoral, impactação fecal, incontinência fecal, megacólon, volvulus, doença diverticular, infecções do tracto urinário, enurese e incontinência urinária. Muitas dessas condições também foram identificadas na mais recente revisão, que inclui estudos publicados entre janeiro de 2011 e Março de 2012.39 Esta revisão também avalia outros extragastrointestinal comorbidades: excesso de peso, obesidade, depressão, diabetes e urinárias.39

os estudos mais alargados sobre a prevalência e Associação das várias condições concomitantes com obstipação crónica provêm de estudos de coorte retrospectivo utilizando a base de dados Medicaid na Califórnia (43) e a base de dados do plano de saúde dos EUA (44) (Quadro 6). A análise da base de dados Medicaid, tendo em conta o possível viés de detecção, modifica em parte os resultados publicados anteriormente.38

vários estudos retrospectivos de coorte 38, 43 (Quadro 6) e estudos prospectivos descreveram uma associação significativa entre obstipação crónica e hemorróidas. Sugere-se que a pressão intra-abdominal prolongada exercida sobre os plexos venosos e a anastomose arteriovenosa anoréctica anoréctica pode provocar perturbações circulatórias locais, tais como hemorragias internas e/ou externas.38fissura Anal

existem diferentes análises retrospectivas que suportam a relação entre a obstipação crónica e o aparecimento de fissuras anal38,43 (Tabela 6). Foi sugerido que a lesão da mucosa é causada por uma acção traumática devido à passagem das fezes duras pelo canal rectal durante a estirpe habitual de defecação, envolvimento isquémico local e alguma disfunção anal do esfíncter.O prolapso Rectal é uma condição caracterizada pela protusão do recto através do ânus. Realizar manobras frequentes e prolongadas de Valsalva pode ser um factor de contribuição. O atraso das alterações do trânsito colónico e da motilidade tem sido relacionado com o aparecimento ou exacerbação de um prolapso rectal. Um estudo retrospectivo coorte 43 descreveu uma associação significativa entre obstipação crónica e prolapso rectal (Tabela 6). Uma revisão sistemática (12 estudos de séries de casos) mostra que a obstipação diminui após cirurgia de prolapso.45

úlceras

vários estudos retrospectivos de coorte 38, 43 descreveram uma associação significativa entre obstipação crónica e úlceras (Tabela 6). As úlceras rectais são uma complicação pouco frequente, mas provavelmente subestimada, uma vez que as perfurações estercorais são frequentemente identificadas como espontâneas, idiopáticas ou secundárias. A perfuração pode passar despercebida clinicamente como episódios menores de hemorragia rectal, ou tornar-se extremamente complicada em caso de infecção ou mesmo bacteriemia com peritonite stercoral com um prognóstico muito grave.Sugere-se que a pressão sustentada da parede do cólon e do recto por um efeito directo da massa devido à presença constante de matéria fecal pode levar a uma lesão isquémica crónica acompanhada de necrose da parede, causando úlceras colónicas estercorais.Apesar de os estudos concebidos para avaliar a etiologia e os factores de risco da impactação fecal na obstipação crónica serem limitados, os dados dos estudos retrospectivos são consistentes em sugerir um risco mais elevado em doentes com um diagnóstico anterior de obstipação crónica. Na verdade, a impactação fecal é uma das complicações mais frequentes da obstipação crónica.38,43 Esta condição é causada pelo acúmulo de fezes no reto ampulla (embora possa ocorrer em ambos os retal e de cólon censitários), onde um período de estagnação, perda de cólon e de função anorretal sensibilidade, acompanhada de alterações na hidratação, pode levar ao aparecimento de faecalomas que resultam em impactação e obstrução do lúmen intestinal.38

Incontinência Fecal

vários estudos demonstraram uma associação positiva entre obstipação crónica e incontinência fecal,38,43,44,46,47 mais frequentemente em doentes idosos e institucionalizados. Clinicamente falando, a incontinência fecal manifesta-se como a fuga paradoxal de fezes soltas ou semi-soltas em torno das fezes obstruídas na ampola rectal (incontinência fecal excessiva).Existem vários estudos retrospectivos que sustentam uma associação discreta entre obstipação crónica e doença diverticular38, 43, 44 (Quadro 6). No entanto, o papel da obstipação crónica permanece incerto e representa provavelmente a coexistência de duas entidades muito comuns 38. Acredita-se que o tempo de trânsito colónico prolongado e o baixo volume de fezes estão associados a um aumento da pressão intraluminal, o que pode levar à formação de divertículos pulsantes nos pontos mais fracos da parede do cólon.O Megacolon crónico pode ser secundário a um estado avançado de obstipação crónica refractária ou presente como doença colónica primária. A maioria dos adultos com um megacólon idiopático têm uma longa história de obstipação crónica.Foi observado que a presença de megacolon no caso de constipação crónica anterior foi 5 vezes mais frequente do que na sua ausência.38

Volvulus

Sigmoid volvulus é uma causa comum de obstrução intestinal. Tem várias causas e é mais comum em pacientes com um megacolon de longa data. Estudos retrospectivos indicaram que a presença de um Vólvulo é significativamente mais frequente no contexto da obstipação crónica.38

cancro Colorectal

uma revisão sistemática dos estudos observacionais (28 estudos) conclui que não existe associação entre obstipação e CRC.48 Os resultados dos 8 estudos transversais incluídos mostram que a presença de constipação como a principal indicação para a colonoscopia foi associada a uma menor prevalência de CRC (OU=0.56; 95% CI: 0.36–0.89). Nos 3 estudos cohort, observou-se uma diminuição não significativa na CRC em doentes com obstipação (ou=0, 80; 95% IC: 0, 61–1, 04). Nos 17 estudos de caso–controlo, por outro lado, a prevalência de obstipação na CRC foi significativamente mais elevada do que nos controlos sem CRC (ou=1, 68; IC 95%: 1, 29–2, 18), mas com heterogeneidade significativa e possível viés de publicação.Os estudos retrospectivos e prospectivos efectuados em adultos e crianças sugerem que a obstipação crónica pode ter uma relação etiológica com a presença de infecções do tracto urinário, enurese e incontinência urinária.38,49–52

Outras complicações

Outros indiretos complicações podem ser causados pela abordagem terapêutica em si, tais como os efeitos colaterais do local terapias (lesões na mucosa retal, mesmo em risco de perfuração, especialmente em pacientes debilitados), syncopal episódios durante a remoção manual de faecalomas ou os efeitos adversos de laxantes medicamentos.

conclusões

a obstipação crónica é uma doença muito comum que tende a afectar as mulheres e os idosos e que pode ser desencadeada por múltiplas causas. A obstipação funcional, embora possa ser considerada como um sintoma comum, está associada a múltiplas complicações, tanto no recto ou cólon, bem como complicações gastrintestinais extra. Uma história médica completa e exame físico será a chave para determinar a causa provável de prisão de ventre em um paciente individual e será usado como um guia para a gestão correta da condição.

financiamento

Fontes de financiamento: esta Directriz de práticas clínicas recebeu financiamento externo de Laboratorios Shire. Os patrocinadores não influenciaram nenhuma fase do seu desenvolvimento.

Conflitos de interesse

Jordi Serra é um consultor da Norgine e trabalha com Almirall, Allergan, Cassen-Recordati e Zespri; Sílvia Delgado tem sido consultor do Shire (Resolor) e Almirall (Constella); Enrique Rey: Conferências e o financiamento da investigação Almirall e Norgine Iberia; Fermín Mearin, Assessor para Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz e Mercè Marzo não ter nenhum conflito de interesses a declarar.