Fracturas condilares: revisão de 40 casos | Jiotower
discussão
o tratamento da fractura condilar mandibular abriu um amplo debate na cirurgia maxilofacial. As primeiras recomendações para o tratamento médico de fraturas de TMJ (tratamento conservador com imobilização usando uma tampa de queixo e um punho de couro) datam de 1500 a. C. no Papiro de Edwin Smith. Perthes, em 1924, realizou o primeiro tratamento cirúrgico por meio de osteossíntese da placa.
a gestão não cirúrgica tem tido prioridade pela sua percentagem reduzida de morbilidade, implementação mais fácil, prevenção de complicações cirúrgicas, menor incidência de anquilose e necrose vascular, em comparação com o ORIF. Após o desenvolvimento de dispositivos de fixação de placas e parafusos, o ORIF toma o seu lugar. ORIF teve melhores resultados em termos de redução anatômica adequada da fratura, restauração posterior da altura do râmus, restauração da simetria facial, e mobilização precoce da mandíbula. Até agora, não há consenso para o gerenciamento de fraturas condilares com métodos fechados (apenas MMF) ou métodos abertos (ORIF).
neste estudo, a relação entre homens e mulheres foi de 5,7: 1, onde os homens constituíam (85%) dos casos totais. Explica-se pelo facto de os homens constituírem a principal força de trabalho da nossa sociedade. Isto suporta as estatísticas de Wong e Badar e Syed onde havia predominância masculina. Por outro lado, Zachariades et al., em um estudo de revisão de 466 casos de fraturas condilares não encontraram diferença significativa entre homens e mulheres. Isso pode ser atribuído ao fato de que mais mulheres trabalham ao ar livre em algumas ocupações, o que leva a uma maior exposição a fraturas craniomaxilofaciais.No que diz respeito aos grupos etários, os doentes adultos constituíam 47, 5% das fracturas condilares e 52, 5% dos casos eram doentes pediátricos. Num estudo realizado pela Iida e pela Matsuya, as fracturas Condilares foram mais frequentes em crianças com idade inferior a 6032>14 anos, especialmente aquelas com idade inferior a 6 anos. Num outro estudo, os grupos etários das fracturas Condilares variaram entre os 17 e os 32 anos de idade.
a ATR foi a causa mais comum de fractura condilar com (57, 5%). Estes dados foram semelhantes a um estudo feito por Sawazaki et al. quem mencionou que a ATR foi a causa mais comum de fratura condilar (55,33%). No nosso estudo, as quedas, as agressões e a violência eram de menor frequência.
o estudo relatou que as fracturas de base condilares foram a classe mais comum das fracturas (59, 7%), depois as fracturas de cabeça condilares vieram em segundo (28, 8%). Estes resultados vieram de acordo com Reddy, que analisou 175 casos de fracturas condilares e mostrou que as fracturas base condilares eram o tipo mais comum de fractura.A fractura condilar isolada foi apresentada em cerca de 25% dos casos. O resto dos casos foram associados a outras fracturas mandibulares. Fracturas mandibulares anteriores estiveram presentes em metade dos casos de fracturas associadas. A frequência dos ângulos (12,5%) e das fracturas corporais (10%) ficou para trás. Zachariades et al. tinha mencionado que as fracturas condilares resultaram da transmissão de força que não é totalmente absorvida na área da sua aplicação primária.
existem estudos que sugerem que os três molares inferiores sem aspersão (M3) aumentam a fragilidade do ângulo mandibular e simultaneamente diminuem o risco de fractura condilar. Nesta tese, não houve diferença significativa entre a presença de um terceiro dente molar inferior e a fratura angular.As fracturas foram tratadas nos primeiros 7 dias após o acidente em 67, 5% dos casos. O quarto dia foi mau depois do acidente. Não houve efeito do intervalo de tempo entre o tempo do trauma e o tempo da cirurgia no prognóstico da mordida aberta pré-operatória.
no que diz respeito à fixação interna, 20% dos casos (8/40) foram abertamente reduzidos e fixados internamente. Três destes pacientes eram pediatras, e os restantes eram adultos. Todos eles foram casos unilaterais. Sete casos (87,5%) foram com fratura base condilar, e o restante foi uma fratura no pescoço.
todo o grupo de tratamento aberto foi casos unilaterais. Por outro lado, a presença de fracturas condilares bilaterais, isoladamente, não exigiu um ORIF. Isto estava de acordo com a gestão do Kellman. Em contraste, Ellis acreditava que qualquer fractura unilateral condilar poderia ser tratada apenas com MMF. Além disso, ele não acreditava que poderia gerenciar fraturas condilares bilaterais eficientemente por MMF.
os critérios para a abordagem cirúrgica ideal São ser menos invasivos, fácil aprendizagem, versátil, boa exposição e baixa incidência de complicações.
a abordagem Retromandibular foi a nossa escolha, uma vez que proporciona acesso directo a todo o ramo posterior e pescoço condilar. Preferimo-lo à incisão pré-Auricular porque não precisávamos de reparar internamente casos de fractura diacapitular. A aproximação pré-Auricular dá boa exposição ao TMJ. No entanto, mal expõe a região subcondilar e torna a colocação de miniplates uma questão difícil. A aproximação Submandibular está muito longe do côndilo fracturado. Assim, colocar parafusos pode exigir um trocar percutâneo, especialmente para colocação de parafuso no segmento proximal.
a abordagem Transoral com assistência endoscópica tomou o seu lugar no tratamento de fracturas condilares. Esta abordagem tem vantagens de não formação de cicatriz e a lesão mínima no nervo facial. Tem desvantagens, tais como dificuldades em manter a estabilidade dos fragmentos ósseos. Schmelzeisen et al. tinha relatado resultados equívocos entre ORIF ordinários e ORIF endoscópico.Neste estudo, experimentámos fraqueza do nervo facial pós-operatório em 25% dos casos que foram tratados pelo ORIF. Um caso teve recuperação completa da fraqueza do nervo facial após 2 meses e o outro após 3 meses. Manisali et al. observou – se que a fraqueza do nervo facial pós-operatório ocorreu em 30% de seus casos, dos quais 33% tiveram recuperação completa em 1 mês e os restantes em 3 meses. Relatórios publicados com evidências de Nível I mostraram que paralisia do nervo facial permanente após ORIF de fraturas no pescoço condilar e na base não é uma grande preocupação.
foram utilizados dois miniplates rectos (2, 0 mm). Uma foi colocada paralela à borda posterior do pescoço condilar e a outra foi colocada num ângulo de 45º em relação à primeira. Seguimos a mesma gestão de Tominaga et al., and Pilling et al. para aumentar a estabilidade da fractura.
não houve diferença significativa entre o período de encerramento dos FMM e a abertura interincisal pós-operatória. No entanto, costumávamos fechar MMF por 28 dias (21 dias rígidos e 7 dias com elastics) em casos de método fechado e por 21 dias (14 dias rígidos e 7 dias com elastics) em casos de ORIF. Em casos pediátricos com menos de 10 anos, elasticos foram suficientes para serem usados durante todo o período de aplicação do MMF. Vural et al. preferiu não utilizar MMF rígido. Improvável, Throckmorton defendeu o fechamento de MMF. Em nossa opinião, a conformidade do paciente foi um fator importante para o controle desta questão.As fracturas condilares não localizadas ou minimamente deslocadas podem ser facilmente tratadas mantendo o doente numa dieta suave apenas se o doente estiver em conformidade com o regime. No entanto, um paciente que foi mantido em excelente oclusão em elástico MMF pode perder esta relação oclusal facilmente e rapidamente, se elásticos foram quebrados ou não foram substituídos em tempo hábil. O tempo médio de hospitalização pós-operatória em nosso grupo foi de 2,6 dias, semelhante ao Publicado por outros trabalhos.Escusado será dizer que os casos com complicações ou lesões corporais associadas tiveram um tempo médio de hospitalização durante 10 dias.
a abertura interincisal activa máxima pré-operatória média para o nosso grupo (40 casos) foi de 21, 4 mm (Intervalo: 12-31 com SD 5.1 mm) enquanto que a interincisal activa máxima pós-operatória média atingiu 40 mm após 6 meses (39, 9 apenas em casos MMF e 40, 5 nos ORIF). Isto foi apoiado pelos resultados de Hlawitschka et al. que constatou que a abertura da boca pós-operatória não era <30 mm em ambos os métodos de gestão. Além disso, Joos e Kleinheinz observaram que após 12 meses a abertura da boca média foi de 41 mm no grupo não cirúrgico e 45 mm no grupo cirúrgico. Rowe e Williams mencionaram que uma abertura da boca interincisal de 35 mm pós-operatória é conveniente.
por último, mas não menos importante, o grau de ângulo pré-operatório de deslocamento coronal do condilo fracturado e a percentagem de diminuição da altura do ramus fracturado pré-operatório não foram com valores indicativos fixos. Além disso, os resultados pós-operatórios de ambas as variáveis não foram significativos com ambos os métodos de gestão. Estes resultados nos levaram a focar em outras variáveis para ser uma boa variável comparativa. Schneider et al. não apoiou este parecer, e relataram que as fracturas com um desvio superior a 10°, ou um encurtamento do ramus ascendente de mais de 2 mm, devem ser tratadas com redução e fixação abertas, independentemente do nível da fractura.
houve uma limitação no nosso estudo onde apenas quarenta casos foram geridos ao longo de um período de 1 ano. No entanto, havia muitas vantagens, como o estudo continha casos pediátricos e foi conduzido em uma única instituição pelos mesmos cirurgiões em todos os casos. Além disso, os casos em aberto foram abordados pela mesma incisão.Em resumo, o tratamento da fractura condilar foi ajustado de acordo com o estado de oclusão. Os casos com boa oclusão foram tratados com FMM. Os casos com fraturas mandibulares anteriores associadas foram corrigidos primeiro e se a oclusão fosse bom MMF seria suficiente. Se a oclusão não fosse corrigida, a fixação interna seria feita . No futuro, tentaremos ampliar o número de casos, aumentar o período de acompanhamento e compartilhar a experiência com outros centros.
abordagem algorítmica para fracturas condilares
