șurub de compresie

abordare Volară

fixarea scafoidă percutanată folosind un șurub de compresie fără cap canulat poate fi efectuată sub anestezie generală sau regională. Este în întregime fezabilă efectuarea operației cu brațul afectat răpit pe o masă de mână; am găsit mai ușor să folosim o modificare a tehnicii originale descrise de Wozasek și Moser.2,6

pentru tehnica volar pacientul este așezat culcat pe o masă de operație, antebrațul și mâna sunt pregătite în mod standard, iar restul membrului superior și corpului sunt acoperite cu un cearșaf de extremitate (Fig. 16.1 A și B). Infiltrez în mod obișnuit punctul de intrare propus al firului de ghidare cu 2 ml 2% lignocaină cu 1: 200.000 adrenalină. Utilizarea unui turniquet este opțională.

mâna este suspendată doar de degetul mare într-o singură capcană chinezească fără contratracție. Acest aranjament extinde scaphoidul și ulnarul deviază încheietura mâinii pentru a îmbunătăți accesul la polul distal al scaphoidului. Important este că permite rotirea liberă a mâinii pe tot parcursul operației, iar scaphoidul rămâne în centrul câmpului de raze X pe tot parcursul și facilitează artroscopia dacă se consideră necesară confirmarea calității reducției2 (Fig. 16.2).

brațul c Intensificator de imagine este rotit în poziție orizontală și poziționat astfel încât încheietura mâinii să fie în axa centrală. Cu intensificatorul de imagine în această poziție, este posibilă apoi ecranarea scafoidului continuu în jurul axei coloanei radiale. În cele mai multe cazuri, nu este nevoie de măsuri suplimentare pentru a reduce fractura. Cu toate acestea, dacă se consideră că poziția fracturii este inacceptabilă, atunci firele K pot fi introduse și utilizate ca joystick-uri pentru a manipula fragmentele în poziție (vezi secțiunea “Sfaturi de reducere” de mai jos). Calitatea reducerii poate fi apoi verificată radiografic și, dacă este necesar, artroscopic, fără a deranja configurarea generală. Ca și în cazul oricărei fracturi închise, timpul de fixare petrecut în configurarea și asigurarea calității reducerii este timpul bine petrecut.

după ce a obținut o reducere acceptabilă prima, probabil cel mai important pas este stabilirea punctului de intrare al firului de ghidare și, prin urmare, în cele din urmă poziția șurubului. Abaterea ulnară a încheieturii mâinii permite jumătății distale a scaphoidului să alunece de sub stiloidul radial. Tuberozitatea scaphoidă este ușor palpabilă și este cheia punctului de inserție.

punctul de intrare este apoi localizat folosind un ac intravenos (IV) de 12g introdus pe aspectul anteroradial al încheieturii doar radial și distal față de tuberozitatea scafoidă.2 Aceasta servește ca trohar pentru firul de ghidare și se dovedește a fi neprețuită ca ajutor de direcție, astfel încât să stabilească o cale centrală de-a lungul scafoidului.19 acul este apoi insinuat în articulația scaphotrapezială, înclinat într-o poziție mai verticală, iar poziția este verificată sub Intensificator de imagine. Prin leveringul ușor pe trapez, această manevră aduce Polul distal al scafoidului mai radial și astfel facilitează în cele din urmă inserarea șurubului de-a lungul unei axe mai centrale. Apoi, este posibil să ecranați încheietura mâinii prin simpla rotire a antebrațului în fasciculul de raze X și să aliniați acul de-a lungul axei lungi a scafoidului în toate planurile. Scopul este ca firul de ghidare să iasă din Polul proximal doar radial la joncțiunea scapholunate.

mi s-a părut util să am degetul mare pe tuberozitatea scaphoidă și degetul arătător peste tuberculul lui Lister și să îndrept firul de ghidare spre degetul arătător. Acest lucru oferă invariabil direcția corectă. Odată ce sunt mulțumit de punctul de intrare și de direcția firului de ghidare, ating ușor acul în cartilajul articular moale peste Polul distal al scaphoidului, astfel încât vârful să nu alunece în timpul introducerii firului de ghidare. Orice “reglare fină” poate fi efectuată în acest moment prin rotirea canulei IV, deoarece efectul teșiturii poate schimba poziția punctului final de intrare cu până la 2 mm (Fig. 16.3).

firul de ghidare (0,045 in./1,1 mm) poate fi apoi trecut prin ac și forat peste fractură verificând continuu direcția intensificatorului de imagine și corectând după caz, vizând aspectul radial al polului proximal. Aceasta necesită o apreciere a oblicității scafoidului atât în planurile anteroposterioare, cât și în cele laterale. Este extrem de important să nu îndoiți firul de ghidare și orice ajustare a direcției trebuie făcută folosind acul ca ghidaj, în loc să încercați să modificați singur linia firului de ghidare (Fig. 16.4 A și B).

firul de ghidare trebuie avansat pentru a se opri la scurt timp de suprafața articulară și nu trebuie să-l încalce în acest stadiu. Poziția, alinierea și lungimea sunt verificate încă o dată. Dacă poziția este considerată satisfăcătoare, atunci o incizie longitudinală de 0.5 cm se face la punctul de intrare al firului și se adâncește până la polul distal al scaphoidului folosind un hemostat mic și o disecție contondentă. Aceasta este o zonă relativ sigură, cu risc minim pentru structurile neurovasculare adiacente.3

lungimea șurubului este apoi determinată folosind fie ecartamentul de adâncime proprietar, fie avansând un al doilea fir de ghidare de aceeași lungime în sus cortexul distal al scafoidului și scăzând diferența dintre cele două. Dimensiunea corectă a șurubului este cu 2 mm mai scurtă decât lungimea măsurată pentru a vă asigura că capul șurubului este complet îngropat sub cartilaj și suprafața corticală. În practică, majoritatea șuruburilor la un bărbat adult sunt de 24-26 mm și 22-24 mm la femele. Firul de ghidare de poziționare este apoi avansat prin Polul proximal al scafoidului pentru a ieși pe aspectul dorsal al încheieturii mâinii. Aceasta este o măsură de precauție pentru a minimiza riscul retragerii accidentale a firului în timpul procesului de alezare și introducerea șurubului și pentru a facilita îndepărtarea porțiunii proximale dacă firul ar fi rupt. În acele cazuri rare în care se consideră că există o posibilitate de instabilitate de rotație, se recomandă introducerea unui al doilea fir de derotare paralel cu primul înainte de găurire și alezare. Un astfel de caz ar fi întâlnit în stabilizarea timpurie a unei luxații de fractură perilunată transscafoidă, de exemplu.

după fixarea firului de ghidare, acul 12G este apoi alunecat și burghiul canulat este apoi trecut peste fir folosind fie un burghiu electric, fie un alezor manual care se oprește la 1-2 mm de suprafața articulară. Preferința mea este să Forez la putere pentru a minimiza riscul de îndoire repetată a firului de ghidare, reducând astfel șansa de rupere. Este util să ecranați acest proces pentru a asigura o găurire precisă și, în special, pentru a vă asigura că firul de ghidare nu a fost îndoit din greșeală (Fig 16.5).

șurubul autofiletant este apoi avansat peste firul de ghidare și firul este îndepărtat. Compresia poate fi apoi confirmată radiografic pe intensificatorul de imagine (Fig 16.6).

pielea este închisă folosind un singur steristrip sau sutură, care este acoperită cu un pansament compresiv steril. Turnichetul este eliberat și brațul este ridicat. Imobilizarea tencuielii este complet opțională și nu este utilizată în unitatea noastră atunci când fixarea pare stabilă.