abces rece primar izolat al sternului: un raport de caz

TB poate disemina la aproape fiecare organ după o infecție primară sau reactivarea focarelor latente. Conform raportului Global TB 2018, 10 milioane de cazuri noi au avut loc în 2017 și zece țări au reprezentat 80% din cazuri, primele trei fiind India (26%), Indonezia (11%) și Nigeria (9%) . Aceasta implică faptul că India reprezintă aproximativ un sfert din cazurile de Tuberculoză din lume . Rata tuberculozei extrapulmonare (EPTB) la nivel mondial a devenit de 10-15%, cu pacienți tineri, femei și persoane din Africa sau Asia care par să aibă un risc mai mare . Dintre toate cazurile de EPTB, 10-25% au TB musculo-scheletică, cel mai frecvent loc afectat fiind coloana vertebrală (50-69%), urmată de șold, genunchi și gleznă/picior (10-13% fiecare) .

aproximativ 60 până la 80% din cazurile de tuberculoză scheletică implică coloana vertebrală sau articulațiile purtătoare de greutate, în timp ce sternul este implicat în aproximativ 1% din cazuri . Tuberculoza sternului este o formă rară de tuberculoză osoasă plană care poate apărea izolat sau în asociere cu implicarea pleuropulmonară sau a ganglionilor limfatici. Abcesul rece primar izolat al sternului devine un puzzle diagnostic, mai ales dacă TB pulmonară nu este asociată. Majoritatea cazurilor sunt o extensie de la un focar primar în piept și prezintă ulcerații, sinusuri de descărcare sau o umflare cu simptome constituționale, în timp ce un abces rece mare fără simptome constituționale a fost prezent în cazul nostru.

infecțiile micobacteriene sternale au fost clasificate în trei tipuri: primar (67,3%), secundar (20,8%) și dobândit postoperator (11,9%). Tuli și Sinha au raportat 14 cazuri de tuberculoză sternală într-o serie de 980 de cazuri de tuberculoză osteoarticulară (1,5%) . Aceasta implică în principal bărbați tineri cu o vârstă medie de 36 de ani (Interval de la 11 la 59 de ani), deși au fost găsite cazuri și în populația pediatrică . Incidența la bărbați este de 65%, în timp ce la femei este de 34%. Eyer și colab. a analizat 27 de articole care raportau 32 de cazuri din 1966 până în 2013 și a constatat că tuberculoza primară sternală a fost mai frecventă la bărbați (76%) și a apărut la o vârstă relativ tânără .

reactivarea locilor latenți formați în timpul diseminării hematogene sau limfatice a tuberculozei primare este cauza principală a osteomielitei sternale tuberculoase. Extinderea directă de la ganglionii limfatici mediastinali contigui sau infecția ganglionilor limfatici retrosternali care se erodează în stern în timp sunt alte mecanisme . Boala TBC toracică implică cel mai frecvent arborii coastelor sau joncțiunile costovertebrale sau costochondrale, în timp ce leziunile sternului atunci când sunt găsite sunt mai frecvente în manubriu (aproape 70%) decât în organism . Yuan a constatat că TB sternală izolată a fost observată la 60,4% pacienți, TB sternală cu invazii tisulare peristernale (mușchi, cartilaje și articulații) la 20,1% pacienți și TB sternală cu TB concomitentă a altor organe la 19,5% pacienți .

boala este adesea detectată cu întârziere din cauza simptomelor nespecifice și a cursului lent insidios. Durata medie a simptomelor înainte de diagnostic a fost de 6,3 luni . Prezentarea clinică a bolii este variabilă. Umflarea și durerea localizată la nivelul sternului sunt cele mai frecvente simptome raportate. Alții prezintă ulcerații ale pielii sau sinus de descărcare. Simptomele constituționale sunt mai puțin frecvent observate, dar includ stare de rău, febră, transpirații nocturne sau scădere în greutate . La pacientul nostru, simptomele Constituționale au fost absente și a avut o umflare nedureroasă pentru început, care a devenit incomodă în ultima lună din cauza progresiei rapide a dimensiunii. O analiză a fost sugestivă pentru osteomielita primară a tuberculozei sternale și abcesul rece.

investigațiile de sânge sunt în esență normale în majoritatea cazurilor, în afară de ESR crescut. Radiografiile toracice sunt normale în aproximativ 70% din aceste cazuri și aproximativ 40% au dovezi de tuberculoză în alte locuri decât sternul, sistemul limfatic fiind cel mai frecvent. Mai mult de 81% din cazurile de osteomielită TBC sternă au un rezultat anormal al testului cutanat la tuberculină .

conform unui studiu realizat de Vijay și colab., semnele radiologice pot să nu fie prezente inițial la momentul prezentării, iar simptomele, abcesele sau sinusurile pot fi prezente cu mult înainte ca modalitățile imagistice să le detecteze . Radiografiile simple sunt adesea normale, dar tehnicile radiografice precum tomografia computerizată (CT) și RMN sunt mai valoroase pentru localizarea și detectarea distrugerii osoase și a anomaliilor țesuturilor moi. Caracteristicile comune ale CT ale tuberculozei sternoclaviculare includ distrugerea oaselor și cartilajelor, masele țesuturilor moi care traversează planurile fasciale cu rim (abces) și îmbunătățirea difuză (țesut de granulare), calcificări și implicarea tuberculoasă pleuroparenchimală subiacentă . RMN delimitează mai bine abcesele în țesuturile moi și evidențiază implicarea măduvei osoase . Atasoy și colab. a demonstrat rolul RMN pentru detectarea precoce a măduvei și a implicării țesuturilor moi în TB sternală datorită rezoluției ridicate a contrastului RMN . Modificările timpurii ale celulitei (văzute ca înlocuirea semnalului de grăsime subcutanată pe imaginile ponderate T1 cu edem și îmbunătățire) și miozita (care prezintă hiperintensități ale mușchilor implicați pe imaginile ponderate T2 cu mărirea lor) sunt, de asemenea, frecvent observate. Modificările târzii sunt osteomielita, efuziunile articulare și distrugerea oaselor. Formarea tractului sinusal, care apare ca intensitate liniară a semnalului ridicat (SI) pe imaginile ponderate T2 cu “îmbunătățire a liniei de tramvai” marginale, poate fi, de asemenea, văzută . Ecografia are o valoare limitată în stadiile incipiente, dar preia abcese, leziuni osteolitice sternale sau leziuni ale coastelor mai târziu .

o aspirație cu ac sau o biopsie excizională este obligatorie pentru diagnosticul histopatologic al osteomielitei sternale, deoarece constatările radiologice nu pot diferenția cauza osteomielitei și uneori pot apărea chiar neoplazice . Diagnosticul este de obicei confirmat prin găsirea culturilor AFB și AFB pozitive și necroza cazeoasă și granulomul pe histopatologie . Frecvența culturilor pozitive este de până la 75%. Testele mai noi, cum ar fi amplificarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) și testul de amplificare a acidului nucleic GeneXpert (NAAT), pot ajuta, de asemenea, diagnosticul în cazurile de frotiu sau cultură negativă.

un indice ridicat de suspiciune este necesar pentru diagnosticarea precoce și tratamentul prompt care poate preveni complicațiile. ATT este pilonul principal al tratamentului cu regim standard de patru medicamente timp de 6-9 luni. Abcesul rece sau colecțiile pot fi aspirate. Khan și colab. s-a constatat că intervenția chirurgicală a fost necesară numai dacă a existat: necesitatea unei biopsii deschise atunci când aspirația acului este neconcludentă; drenarea sinusurilor; debridarea pentru a promova vindecarea timpurie a oaselor sau articulațiilor afectate sau sechestrate pe radiografii, cum ar fi pectus excavatum; boala mediastinală extinsă sau agravarea bolii; semne de infecție secundară sau mediastinită; sau boala care nu răspunde la un curs eficient de ATT . Opțiunile chirurgicale sunt necesare numai pentru drenarea persistentă a sinusului și a distrugerii osoase, care cuprinde debridarea completă urmată de pectoralis major, rectus abdominis, latissimus dorsi sau închiderea lamboului omental, cu sau fără reconstrucția peretelui toracic sau închiderea asistată de vid . Prognosticul pacienților este de obicei bun cu tratamentul.