abordarea axilară a umărului

– indicații:
– cel mai des utilizat pentru reconstrucțiile anterioare ale umărului

– poziționare:
– scaun de plajă cu acces complet la aspectul posterior al umărului;
– ținând umărul în flexie, va relaxa umărul& facilitează expunerea;
– luați în considerare poziționerul umărului Mconnel;
– referințe:
– prevenirea leziunilor plexului brahial secundar malpoziției pacientului în timpul intervenției chirurgicale.
– incizie:
– incizia este marcată cu ac în pliul axilar major al pielii cu brațul adus;
– în funcție de mărimea pacientului, incizia va trece spre procesul coracoid;
– incizia pielii începe în axilă și este centrată pe tendonul major pectoral;

– dacă este necesară o incizie mai mare, extindeți-o spre coracoid;
– pielea trebuie mobilizată prin subminarea unui strat de grosime completă de țesut subQ care acoperă fascia;
– identificarea coracoidului care servește ca punct de reper pentru plexul brahial(întins medial) și vena cefalică
(situată inferior);

– intervalul Delto-Pectoral:
– pielea și țesutul subcutanat sunt subminate până la nivelul procesului coracoid;
– vena cefalică: marchează localizarea intervalului deltopectoral;
– vena cefalică se desfășoară superior peste coracoid în drumul său spre vena subclaviană;
– dacă vena cefalică nu este vizibilă, căutați o bandă de grăsime care poate acoperi vena;
– în majoritatea cazurilor, vena este retrasă lateral (de – a lungul deltoidului), deoarece este de obicei mai aderentă la deltoidul
(păstrând drenajul venos al deltoidului) și pentru că ramura deltoidă a arterei toracoacromiale
se află paralel și lateral cu vena cefalică și furnizează sânge deltoidului;
– cel mai simplu mod de a dezvolta intervalul deltopectoral este disecția în jos doar medială la vena cefalică;
– evitați tentația de a defini intervalul dintre fibrele musculare superficiale;
– adesea intervalul adevărat se află mai lateral decât se așteaptă;
– intervalul deltopectoral poate fi dezvoltat până la claviculă, dar în majoritatea cazurilor nu este necesară detașarea deltoidului de claviculă;
– în 1/3 superior al intervalului deltopectoral, ramură a arterei toracoacromiale & nervul pectoral lateral acest pachet este cauterizat și secționat;
– spații subdeltoide și subpectorale:
– aceste spații trebuie dezvoltate prin disecție contondentă până la lor muscular inserții;
– uneori marginea medială a deltoidului este acoperită de fascia clavi-pectorală, caz în care ar trebui să fie secționată brusc, pentru a permite intrarea în spațiul subsub-deltoid;
– în partea superioară 1/3 a intervalului deltopectoral, ramură a arterei toracoacromiale& nervul pectoral lateral acest pachet este cauterizat și secționat;
– în acest moment, o retragere de auto – reținere poate fi inserată sub fiecare mușchi;
– măsuri extensile:
– în general, canelura deltopectorală este deschisă distal până la atingerea inserției pectorale;
– mușchiul deltoid:
– anterior 1/3 din inserția deltoid poate fi ridicată pentru o expunere ulterioară posterolaterală;
– ocazional, o mică parte a deltoidului poate fi disecată de pe claviculă, permițând lambou de mușchi să se reflecte mai lateral;
– mușchiul pectoral:
– incizați cefalada 1-3 cm a tendonului major pectoral pentru a obține o expunere mai bună a porțiunii inferioare a tendonului subscapularis
(și o mai bună protecție a nervului axilar);
– detașarea celor 1-2 cm superiori ai pectoralului va vizualiza, de asemenea, mai bine capsula inferioară & nervul axilar, care trece doar inferior capsulei;
– dacă umărul are o contracție internă severă de rotație, luați în considerare eliberarea întregului tendon;
– rețineți că rotatorii interni rămași sunt intacti (latissimus, teres major și subscapularis);
– utilizați capul lung al bicepsului pentru a ajuta la localizarea inserției pectoral (plasarea brațului în răpire și rotația internă poate ajuta, de asemenea, la expunere);
– capul lung al bicepsului iese din canelura bicipitală într – un punct chiar deasupra inserției pectoralului și poate fi rănit atunci când inserția pectorală
este parțial incizată;

– incizia fascială Clavipectorală:
– odată ce intervalul deltopectoral a fost complet dezvoltat, fascia clavipectorală este expusă (care este cea mai proeminentă laterală față de mușchii coracoizi);
– fascia clavipectorală este diferențiată de țesuturile mai profunde, deoarece nu se va mișca cu rotație internă și externă;
– se identifică vârful coracoidului și tendonul conjoined (capul scurt al bicepsului și coraco-brahialis);
– fascia clavipectorală este apoi împărțită vertical doar lateral față de tendonul conjoined, până la ligamentul coracoacromial, expunând tendonul subscapularis & tuberozitate mai mică.
– proximal, fascia este împărțită într-un punct doar lateral față de coracoid;
– incizia este transportată distal la nivelul circumflexului anterior;
– aceste vase marchează nivelul tendonului subscapular;
– identificarea tendonului musculocutanat:
– nervul musculocutanat poate fi de obicei palpat pe suprafața profundă a coracobrachialis;
– nervul intră posterior al coracobrachialis la aproximativ 5 cm distal de vârful coracoid, dar poate fi la fel de aproape de 1 până la 2 cm;
– retragere:
– adesea un “tip Charnley” de retractor de auto – reținere este introdus sub deltoid medial și coracobrachialis lateral;
-ligament coraco – acromial:
– la pacienții cu artrită traumatică sau DJD, umerii pot fi strânși și, prin urmare, ligamentul poate fi parțial incizat pentru o mai bună expunere
a porțiunii superioare a subscapularului;
– la pacienții cu artrită reumatoidă sau artropatie lacrimală cu manșetă, excizia ligamentului CA poate destabiliza artroplastia umărului;

– tendonul pectoral:
– în unele cazuri, este necesar să se detașeze partea superioară de 1-2 cm a tendonului major pectoral înpentru a vizualiza mai bine capsula;
– aceasta oferă o mai bună vizualizare a capsulei inferioare& nervul axilar, care trece doar inferior capsulei;

– spațiu sub-detoid:
– ridicați suprafața profundă a deltoidului (Bursa sub-deltoidă);
– lateral aceasta va intra în Bursa subacromială;
– tendonul bicepsului ar trebui să fie acum expus (brațul rotativ intern);
– uneori marginea mediană a deltoidului este acoperită de fascia clavi-pectorală, caz în care ar trebui să fie secționat brusc, pentru a permite intrarea în spațiul sub-deltoid;

– tendonul Conjoined:
– odată ce intervalul deltopectoral a fost complet dezvoltat, fascia clavipectorală este expusă (care este cel mai proeminent lateral față de mușchii coracoizi);
– se identifică vârful coracoidului și tendonul conjoined (capul scurt al bicepsului și coraco-brahialis) (marginea fasciei este adesea mai laterală decât se crede adesea);
– marginea laterală a fasciei clavipectorale este diferențiată de țesuturile mai profunde, deoarece nu se va mișca cu rotația internă și externă;
– fascia clavipectorală este apoi împărțită vertical doar lateral față de tendonul conjoined, până la ligamentul coracoacromial, expunând tendonul subscapular & tuberozitate mai mică.

– Retragere Profundă:
– identificarea ligamentelor coraco-acromiale și coraco-humerale;
– ligamentul coraco-humeral este cel mai bine identificat cu brațul în rotație externă pe măsură ce ligamentul trece la tuberozități;
– ligamentul CA poate fi eliberat, dar mulți chirurgi vor păstra ligamentul coracohumeral, astfel încât să poată servi drept ancoră superioară pentru deplasarea capsulară verticală;
– înainte de plasarea retractoarelor, este necesar să se identifice care, de obicei, se află doar medial la tendonul siamezi musculare;
– în raportul EG McFarland și colab., autorii au examinat relația plexului brahial cu glenoidul și mușchiul subscapularis și au evaluat apropierea retractoarelor utilizate în procedurile chirurgicale anterioare ale umărului de plexul brahial;
– 8 umeri cadaverici proaspeți congelați au fost expuși printr-o abordare deltopectorală;
– mușchiul subscapularis a fost împărțit în mijloc și disecat pentru a dezvălui capsula de sub el;
– capsula a fost împărțită la linia mediană și un știft Steinmann a fost plasat în ecuatorul marginii glenoide sub vizualizare directă;
– plexul brahial și artera axilară se aflau la o distanță de 2 cm de marginea glenoidă, cu plexul brahial cât mai aproape de 5 mm în unele cazuri;
– nu a existat nicio modificare semnificativă statistic a distanței de la marginea glenoidă la nervul musculocutanat,
artera axilară, cordonul medial sau cordonul posterior cu brațul în diferite grade de răpire;
– retractoarele plasate superficial la mușchiul subscapular sau utilizate de – a lungul gâtului scapular intră în contact plexul brahial în toate pozițiile testate;
– ref: Relația anatomică a plexului brahial și a arterei axilare cu implicațiile glenoide pentru chirurgia umărului Anterior

– apoi se introduc retractoarele de tip Balfour Charnley;
– lamele sunt plasate adânc la deltoid și tendonul conjoined;
– membrul interior al Balfour ar trebui să fie doar caudal la vârful coracoid;
– expunere superioară dacă este facilitată cu o pică de Chandler în spațiul subacromial;
– luați în considerare alternativ utilizarea retractorului Mallon:

– Subscapularis Bursa:
– Bursa subscapularis este disecată de tendonul subscapularis, cu grijă pentru a evita deteriorarea circumflexului humeral anterior subiacent
arteryor ramurile sale;

– identificarea nervului musculocutanat
– identificarea nervului axilar
– transecția Subscapularis

– transecția Caspsulară:
– rotația externă a humerusului oferă o expunere capsulară mai bună și relaxează nervul;
– introduceți un retractor contondent inferior pentru a proteja nervul axilar, introduceți două cârlige de piele cu un singur vârf pentru a ridica capsula superior și
așezați – o sub tensiune;
– transectați vertical capsula într-un punct la jumătatea distanței dintre trohanterul mai mic și marginea glenoidului;
– transportați această incizie capsulară verticală superior în intervalul rotator, care transformă incizia capsulară într-un T
(deoarece intervalul rotator se află într-o direcție orizontală);
– la sfârșitul carcasei, clapele capsulare capsulare superioare și inferioare sunt închise (și scurtate) pentru a deplasa
capsula inferioară într – o direcție superioară;
– porțiunea verticală a inciziei este închisă anatomic (astfel încât să nu existe pierderi de rotație externă)