adenomul Colorectal
prezentare generală
diferitele nomenclaturi aplicate adenoamelor colorectale, displaziei și polipilor maligni pot fi confuze. Din păcate, nu există linii directoare acceptate unificate.10-12, 14 cei mai mulți patologi chirurgicali folosesc variații ale terminologiei OMS din 1989.11 în acest sistem, sunt acceptați termenii displazie, adenocarcinom in situ, adenocarcinom intramucos și adenocarcinom invaziv. Fiecare are un sens precis atunci când este aplicat polipilor colorectali și îngrijirea adecvată a pacientului necesită ca endoscopistul, chirurgul și patologul chirurgical să înțeleagă semnificația fiecăruia dintre acești Termeni.
toate adenoamele prezintă cel puțin displazie epitelială de grad scăzut. Fără displazie, un adenom nu poate fi recunoscut și distins de mucoasa colonică normală. Displazia de grad scăzut se caracterizează printr-o ușoară scădere a cantității de mucină intracelulară, o mărire nucleară ușoară cu hipercromazie, o stratificare nucleară și un număr crescut de figuri mitotice (Fig. 23-4). Creșterea gradelor de displazie (grad scăzut până la grad înalt) arată pierderea progresivă a mucinei intracelulare, creșterea progresivă a dimensiunii nucleare cu stratificare și pierderea polarității nucleare. Adenocarcinomul in situ descrie următorul pas în secvența displazie-carcinom. Aici, glandele atipice își asumă o configurație complexă a glandei cribriforme sau back-to-back, dar membrana bazală rămâne intactă (Fig. 23-5). Unii experți consideră adenocarcinomul in situ ca parte a spectrului displaziei glandulare de grad înalt și raportează ambele sub același termen.12 atunci când celulele carcinomului se infiltrează numai în lamina propria sau muscularis mucosae, termeni precum displazia glandulară de grad înalt și adenocarcinomul in situ nu mai sunt aplicabili din punct de vedere tehnic, deoarece ambele necesită o membrană bazală intactă. Prin urmare, termenul de adenocarcinom intramucos este mai precis (Fig. 23-6).1,11 în cele din urmă, când celulele carcinomului au invadat submucoasa (sau dincolo), leziunea este etichetată adenocarcinom invaziv. Invazia este invariabil asociată cu un model infiltrativ la glandele neoplazice asociate cu desmoplazia tumorii (Fig. 23-7). Această desmoplazie tumorală este extrem de utilă în recunoașterea invaziei cel puțin a submucoasei, în special în probele mici de biopsie.
controversa nomenclaturii se concentrează în principal pe observația că în colon și rect, celulele carcinomului infiltrat nu devin semnificative clinic (adică., capabil să metastazeze) până când au invadat submucoasa.1,12,15,16 numai polipii care conțin adenocarcinom invaziv necesită o decizie pentru un tratament suplimentar din partea clinicianului. Adenomul, adenocarcinomul in situ și chiar adenocarcinomul intramucos nu au capacitate metastatică și sunt considerate tratate în mod adecvat numai prin polipectomie.1,11,13,14,16 ca urmare, unii patologi susțin modificarea nomenclaturii pentru a ține cont de comportamentul clinic și promulgă utilizarea termenului de displazie glandulară de grad înalt pentru a cuprinde displazia de grad înalt, adenocarcinomul in situ și chiar adenocarcinomul intramucos.10,14 deși orientările OMS din 1989 au acceptat și definit două grade (grad scăzut, grad înalt) sau trei grade (ușoare, moderate, severe) de displazie, adenocarcinom in situ și adenocarcinom intramucosal, autorii acestor orientări au recomandat o modificare similară bazată pe comportament pentru carcinomul intramucosal și au declarat că “… adenocarcinomul intramucos al colonului nu s-a dovedit a metastaza și, din acest motiv, “carcinomul in situ” este mai adecvat.”11
versiunea din 2000 a clasificării OMS a adăugat puține clarificări și a introdus termeni noi și chiar mai confuzi.14 autorii au afirmat că caracteristica definitorie a adenocarcinomului colorectal este invazia prin muscularis mucosae în submucoasă. Cu toate acestea, odată definite, leziunile îngrijorătoare care nu îndeplinesc acest criteriu devin dificil de descris. De exemplu, clasificarea OMS din 2000 definește adenocarcinomul in situ și adenocarcinomul intramucos ca leziuni cu caracteristici morfologice ale “adenocarcinomului” limitate la epiteliu sau care “invadează” lamina propria singură și nu au invazie prin muscularis mucosae. OMS continuă să afirme că aceste leziuni nu au practic niciun risc de metastază. Potrivit OMS, termenul ” … neoplazia intraepitelială de grad înalt este mai adecvată decât adenocarcinomul in situ și … neoplazia intramucoasă este mai adecvată decât adenocarcinomul intramucos.”În versiunea din 2000, OMS consideră că utilizarea acestor termeni va ajuta la evitarea supratratării.14
problemele cu această clasificare sunt multe. Utilizarea inexactă a termenului de invazie pentru a descrie leziunile care nu sunt prin definiție carcinom invaziv este confuză. Leziunea mai mică a neoplaziei intraepiteliale de grad înalt sună mai rău decât termenul folosit pentru a descrie adenocarcinomul intramucos (neoplazie intramucoasă). Mai mult, toate adenoamele, strict vorbind, sunt neoplazie intraepitelială. Un efort de a ajunge la un consens (în mare parte între patologii estici și occidentali)17-20 a dus la clasificarea de la Viena a neoplaziei gastrointestinale (GI), 20 prezentată în tabelul 23-1.
problemele cu sistemul de la Viena includ următoarele: (1) Utilizarea inexactă a cuvântului invazie; (2) Categoria 4 neoplazie de grad înalt “neinvazivă”, inclusiv leziuni potențial periculoase (de exemplu, suspecte pentru adenocarcinom invaziv); și (3) Categoria 5 “neoplasme invazive”, inclusiv adenocarcinom intramucos, care este acceptat pe scară largă a fi benign clinic în colon și rect. Este puțin probabil ca acest sistem de categorii fără corelație clinică să obțină vreodată o acceptare pe scară largă.
