Aducerea clarității CLARE
entitatea clinică cunoscută sub numele de ochi roșii acute induse de lentile de contact sau CLARE este o reacție inflamatorie a corneei și a conjunctivei asociată cu uzura lentilelor de contact peste noapte. Este, de asemenea, denumit în mod obișnuit ca ochi roșii acute sau sindromul lentilelor strânse. Adesea, pacientul va prezenta practica dvs. purtând ochelari de soare întunecați sau strângând o cutie de țesuturi într-un efort de a face față simptomelor lor. În timp ce tratamentul este relativ simplu, episoadele acestei afecțiuni pot reapărea; astfel, sarcina noastră ca clinicieni nu este doar de a trata starea în stadiul acut, ci și de a educa pacientul și de a le oferi instrumentele necesare pentru a reveni la uzura lentilelor în cel mai sănătos mod posibil.
semne și simptome
CLARE se caracterizează de obicei prin apariția bruscă a durerii oculare unilaterale, a fotofobiei, a epiforei și a iritației oculare. Semnele însoțitoare ale lămpii cu fantă includ hiperemia conjunctivală și limbală difuză, precum și prezența infiltratelor epiteliale și subepiteliale corneene multiple. Reacția infiltrativă este în general localizată în periferia corneei și la periferia mijlocie; când pata de fluoresceină de sodiu este instilată în ochi, zonele infiltrative nu prezintă de obicei o colorare punctiformă deasupra, indicând o implicare epitelială minimă.3,4 în cazurile mai severe de CLARE, pot fi prezente și edeme corneene sau uveită anterioară, deși aceste semne nu sunt frecvente.1,2 acuitatea vizuală este de obicei neafectată.
este prudent să întrebați pacienții care prezintă simptome CLARE despre orice boli recente, inclusiv simptome ale răcelii obișnuite, cum ar fi dureri de cap, oboseală și curgerea nasului. Adesea, infecțiile tractului respirator superior sunt asociate cu organisme gram-negative, cum ar fi gripa Haemophilus.1,2 un studiu a constatat că pacienții care au fost colonizați cu H. influenzae au fost de peste 100 de ori mai susceptibili de a avea un răspuns CLARE sau infiltrativ decât acei subiecți care nu au fost colonizați cu această bacterie.5
prezentare acută a ochilor roșii asociată lentilelor de contact la un bărbat Indian de 28 de ani. El a remarcat asociat vedere încețoșată, senzație de corp străin și fotofobie. După un curs de 10 zile de suspensie de tobramicină/dexametazonă QID și lacrimi artificiale fără conservanți la fiecare oră pentru ușurare, el a raportat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor. (Caz și fotografie prin amabilitatea Kelli Theisen, OD.)
istoricul și evaluarea cazurilor
de obicei, cel mai fiabil mod de a diagnostica cu exactitate CLARE este cu un istoric complet al cazurilor și evaluarea simptomelor menționate mai sus. Prin definiție, CLARE este asociată cu somnul în timp ce poartă lentile de contact.2,3 acest lucru poate fi orice, de la un pui de somn scurt după—amiază la o noapte plină de uzură extinsă-faptul că ochiul este închis pentru o perioadă lungă de timp este cheia diagnosticului nostru. Așadar, luați în considerare să întrebați toți pacienții cu lentile de contact de câte ori pe săptămână dorm sau dorm în lentilele lor, ca parte a secvenței dvs. de istoric de rutină.
cunoașterea tipului obișnuit de lentile al pacientului și a programului de purtare pot avea, de asemenea, o anumită valoare în considerațiile noastre de diagnostic. În mod convențional, CLARE este asociată cu o fixare strânsă sau o mișcare slabă a uzurii extinse, permeabilitate scăzută la oxigen, lentile hidrogel cu conținut ridicat de apă. Cu toate acestea, rețineți că CLARE poate fi cauzată și de uzura extinsă a lentilelor hidrogel siliconic, care au crescut semnificativ în cota de piață în Statele Unite în ultimul deceniu.1,6 CLARE a fost raportată să apară la 34% dintre pacienții cu lentile hidrogel cu uzură continuă și la mai puțin de 1% dintre pacienții cu hidrogel siliconic cu uzură extinsă.Rapoartele 7-9 au legat, de asemenea, CLARE de lentilele permeabile la gaze (GP) cu uzură extinsă, lentilele din elastomer siliconic cu permeabilitate ridicată la oxigen și îmbrăcămintea excesivă a lentilelor de contact moi de unică folosință zilnică.10
în absența unei evaluări a potrivirii lentilelor, întrebările privind istoricul orelor pe zi de uzură a lentilelor și dificultatea îndepărtării lentilelor la sfârșitul zilei pot ajuta la diagnosticare. Dacă puteți evalua obiectivul pe ochi, acordați o atenție deosebită mișcării lentilelor și rezultatelor testelor push-up. Rețineți, totuși, că există cazuri raportate de CLARE care apar cu lentile de contact bine potrivite care prezintă o mișcare adecvată.10,11
etiologie
în timp ce etiologia CLARE nu este complet înțeleasă, este în general clasificată ca un eveniment inflamator al corneei și conjunctivei. Factorii generali de risc includ uzura lentilelor cu conținut ridicat de apă, uzura lentilelor bine fixate și istoricul unei infecții recente a tractului respirator superior.2
o cauză frecvent citată a CLARE este colonizarea suprafeței lentilei cu bacterii gram-negative, în special H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa și Serratia marcescens.12 un răspuns inflamator este declanșat de endotoxinele eliberate prin descompunerea pereților celulari bacterieni. Starea este agravată în mediul lentilelor strânse din cauza deshidratării lentilelor, a mișcării minime a lentilelor, a scăderii schimbului de lacrimi și a hipoxiei.1,7,10,12,13
în procesul inflamator apare vasodilatația limbală, urmată de eliberarea celulelor albe din sânge și apoi infiltrarea țesutului rănit de către leucocitele polimorfonucleare și alte celule. Această colecție de celule inflamatorii din cornee formează ceea ce numim infiltrat. Rezultatul este CLARE și semnele sale asociate de hiperemie conjunctivală și infiltrate epiteliale și subepiteliale corneene.7
diagnostic diferențial
într-un caz care poate fi CLARE sau un alt eveniment infiltrativ cornean (CIE), cel mai important element de luat în considerare este dacă starea prezentă este infecțioasă sau neinfecțioasă.
datorită potențialului său de a pune în pericol vederea, dacă este lăsată netratată, keratita microbiană (MK) ar trebui să fie ridicată pe lista diferențialelor la orice purtător de lentile de contact care prezintă ochi roșii. Pentru a diferenția MK de alte CIEs, căutați o zonă discretă de colorare a fluoresceinei, de obicei mai mare de 1 mm diametru și adesea localizată în corneea centrală. De asemenea, pot exista edeme ale capacului, o ptoză reactivă și simptome de durere mai moderate până la severe care se agravează odată cu îndepărtarea lentilelor. Celulele camerei anterioare și flare și descărcare mucopurulentă sunt mai frecvente în MK decât CLARE și CLPU.3 o cultură bacteriană pozitivă sau prezența exsudatului de film lacrimal pot ajuta, de asemenea, la stabilirea unui diagnostic MK.
CLARE poate apărea, de asemenea, similar cu afecțiuni precum ulcerul periferic indus de lentilele de contact (CLPU) și keratita infiltrativă (IK).3 Cu toate acestea, în timp ce CLARE se prezintă de obicei cu mai multe infiltrate focale mici și difuze care nu se colorează cu fluoresceină, Clpu-urile sunt caracterizate ca infiltrate focale circulare unice de până la 2 mm în diametru care ridică pata de fluoresceină. IK este asociat cu hipersensibilitate stafilococică și poate apărea la unul sau ambii ochi care prezintă multiple infiltrate mici, cu sau fără colorare corneană. O examinare atentă a istoricului și a lămpii cu fantă vă poate ajuta să vă ghidați diagnosticul.
CIEs rămase sunt clasificate ca asimptomatice și clinic nesemnificative.3 cheratita infiltrativă asimptomatică (AIK) și infiltratele asimptomatice (AI) sunt pur și simplu diferențiate de CLARE prin faptul că sunt văzute la examenul fizic, dar nu prezintă plângeri de intrare. Alte diferențe de luat în considerare includ: conjunctivita chlamydială, trachomul, infecția adenovirală, keratoconjunctivita epidemică, keratita marginală stafilococică, keratita punctuală superficială a lui Thygeson și keratita herpes simplex.14
tratamentul și tratamentul
tratamentul CLARE începe întotdeauna cu întreruperea uzurii lentilelor de contact. Dincolo de aceasta, afecțiunea este adesea autolimitată și poate să nu necesite intervenție terapeutică-în multe cazuri, tratamentul paliativ cu lacrimi artificiale va fi suficient. Cu toate acestea, deseori prescriem opțiuni terapeutice suplimentare pentru a promova vindecarea și a îmbunătăți confortul pacientului. În funcție de severitate, infiltratele pot dura zile până la săptămâni după încetarea uzurii lentilelor pentru a se vindeca.
deoarece multe dintre semnele și simptomele CLARE le imită pe cele ale keratitei microbiene, este prudent să se insufle fluoresceină de sodiu și să se evalueze integritatea corneei pentru orice perturbare epitelială. De obicei, există o perturbare epitelială minimă sau deloc cu CLARE; cu toate acestea, dacă există o colorare a corneei prezentă în asociere cu un infiltrat, diagnosticul nu mai este clar și leziunea devine suspectă pentru MK. În astfel de cazuri, managementul conservator garantează utilizarea unui antibiotic topic cel puțin în primele 48 de ore de tratament. Unii practicieni pot prefera să abordeze atât inflamația, cât și riscul de infecție cât mai repede posibil prin prescrierea unei combinații antibiotic topic/steroid de la început. Urmărirea recomandată este zilnică până când apar semne de ameliorare.
în cazurile în care fotofobia este deosebit de simptomatică sau în cazul în care există o componentă uveită anterioară însoțitoare, aplicarea unui agent cicloplegic topic este justificată cel puțin în primele 24 de ore. AINS topice și orale sunt, de asemenea, opțiuni eficiente de tratament adjuvant pentru a potoli disconfortul. Dacă celulele și flare persistă, ia în considerare adăugarea unui steroid topic la regimul.
după vindecarea completă, pacienții pot relua uzura lentilelor folosind o lentilă proaspătă chiar din flacon sau blister. Luați în considerare schimbarea potrivirii lentilelor, a materialului, a modalității și/sau a programului de înlocuire înainte de reluarea uzurii lentilelor pentru a reduce potențialul de reapariție. De exemplu, dacă obiectivul obișnuit a fost o potrivire strânsă, încercați să selectați diferite curbe de bază sau diametru pentru a îmbunătăți mișcarea și centrarea. Dacă pacientul are antecedente de abuz de lentile sau îmbrăcăminte excesivă, treceți-le la un design zilnic de lentile de unică folosință. De asemenea, luați în considerare remontarea pacienților în lentile GP—pacienții cu antecedente de complicații ale lentilelor moi se adaptează adesea bine la lentilele GP și apreciază beneficiile pe care le oferă.
este important de reținut că reapariția complicațiilor inflamatorii se poate întâmpla la 50% până la 70% dintre purtătorii care reiau uzura extinsă a hidrogelului după rezolvarea episodului inițial de CLARE.15 în plus, pacienții care au avut un episod CLARE păstrează ulterior niveluri mai ridicate de injecție limbală, injecție bulbară și colorare conjunctivală comparativ cu grupurile de control.9 examinările atente ale lămpilor cu fantă și intervalele mai scurte dintre programările lentilelor de contact după un episod CLARE pot fi cele mai bune practici de urmat pe baza judecății clinice.
mai presus de toate, educația pacientului joacă un rol important în prevenirea evenimentelor infiltrative corneene, cum ar fi CLARE. Subliniind importanța înlocuirii adecvate a lentilelor, a uzurii și a programelor de îngrijire pentru toți pacienții cu lentile de contact poate promova o mai bună aderență a pacientului la recomandările noastre.
pacienții trebuie sfătuiți să înceteze purtarea lentilelor în timp ce sunt bolnavi și când uzura lentilelor este incomodă sau dureroasă, în special în timp ce ochii sunt închiși. Pentru pacienții care au avut un episod CLARE, subliniind riscul de recurență, precum și o revizuire a simptomelor să se uite pentru poate fi, de asemenea, de ajutor. Asigurați-vă că pentru a oferi, de asemenea, o modalitate ușoară pentru pacienții să contactați biroul dumneavoastră în cazul unei probleme emergente, astfel încât acestea ajung în cele mai bune mâini posibil ar trebui să apară o altă complicație.
Dr.Sicks este profesor asistent la Illinois College of Optometry din Chicago. Ea este implicată în curriculum-ul didactic al lentilelor de contact și, de asemenea, servește ca medic curant clinic în centrul Cornea pentru Excelență Clinică din Illinois Eye Institute.
1. Dumbleton K, Jones L. uzură extinsă și continuă. în manualul clinic al lentilelor de Contact. E. Bennett și V. Henry, Eds. Williams și Wilkins. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert I și Cole N. epidemiologia infiltratelor legate de lentilele de contact. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Sweeney DF, Jalbert I, Covey M și colab. Caracterizarea clinică a evenimentelor infiltrative corneene observate la uzura moale a lentilelor de contact. Corneea. 2003;22(5):435-442.
4. Sankaridurg PM, Holden BA, Jalbert I. evenimente Adverse și infecții: care și câte? În E. Sweeney D, hidrogeluri siliconice: lentile de contact cu uzură continuă (PP.217-274). Oxford: Butterworth-Heinemann.
5. Sankaridurg PR, Willcox MD și colab. Haemophilus influenzae aderent la lentilele de contact asociate cu producerea inflamației oculare acute. J Clin Microbiol. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Raport Anual: Lentile De Contact 2013. Spectrul Lentilelor De Contact;29(Ianuarie 2014):22-28.
7. Zantos SG, Holden BA. Modificări oculare asociate cu uzura continuă a lentilelor de Contact. Jurnalul Australian de Optometrie. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, S. uzură extinsă de șapte zile și uzură continuă de 30 de zile a lentilelor de contact cu hidrogel siliconic moale cu transmisie ridicată a oxigenului: un studiu randomizat de 1 an pe 504 pacienți. CLAO J. 2001; 27(3): 125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Răspunsul Conjunctival Modificat După Inflamația Corneei Legată De Lentilele De Contact. Corneea. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan A, și colab. Bacterii Gram negative și lentile de contact induse de ochi roșii acute. Indian J Oftalmol, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. infiltrate corneene cu ochi roșii legate de durata uzurii prelungite. J Am Optom Conf. 1985;56(9):698-700.
12. Holden BA, la Hood D, Grant T, și colab. Bacteriile Gram-negative pot induce lentile de contact legate de ochi roșii acute (CLARE) răspunsuri. CLAO J. 1996; 22(1): 47-52.
13. Binder PS. Efectele fiziologice ale lentilelor de contact moi de uzură extinse. Oftalmologie. 1980;87(8):745-9.
14. Robboy MW, Comstock TL, Kalsow CM. Infiltrate Corneene Asociate Lentilelor De Contact. CLAO J 2003;29 (3): 146-54.
15. Sweeney DF, Grant T, Chong MS și colab. Reapariția afecțiunilor inflamatorii acute cu uzură extinsă a hidrogelului. Investiți Optalmol Vis Sc 34: S1008.
