analiza clinică și patologică a bolii Crohn a colonului, inclusiv un subgrup cu caracteristici asemănătoare colitei ulcerative

date clinice și moleculare recente susțin existența subtipurilor discrete ale bolii Crohn, care sunt, în parte, definite de localizarea anatomică predominantă a bolii. 13, 14 aceste subtipuri au fost definite cel mai recent de un grup de lucru pentru bolile inflamatorii intestinale din Montreal, Canada, în 2005, ca parte a Congresului Mondial de Gastroenterologie.13 subtipurile definite de acest grup de lucru sunt boala ileală terminală izolată (L1), boala colonului izolată (L2), boala ileală și colonul combinate (L3) și boala GI superioară (L4).13, 14 din păcate, se cunosc puține despre manifestările clinice, epidemiologice și, în special, patologice ale pacienților cu boală Crohn colonică izolată, iar acest lucru este în parte legat de faptul că majoritatea studiilor anterioare privind boala Crohn colonică nu au distins cu exactitate pacienții cu colon izolat de cei cu inflamație ileală și colonică combinată.15, 16, 17 mai mult, istoricul natural al pacienților izolați cu boala Crohn colonică, după rezecție, este în mare parte necunoscut.

scopul acestui studiu a fost de a evalua caracteristicile clinice și patologice și rezultatul pacienților cu boală Crohn limitată la colon la prezentarea inițială în comparație cu pacienții cu boală Crohn ileocolonică și de a determina caracteristicile clinice și patologice ale unui subgrup de pacienți cu boală Crohn colonică la care manifestările patologice ale colonului seamănă histologic cu colita ulcerativă din cauza absenței implicării murale. Din punct de vedere clinic, rezultatele noastre au arătat că pacienții cu boală Crohn colonică izolată s-au prezentat la o vârstă semnificativ mai înaintată la diagnostic (37 ani) și au avut o durată de colită semnificativ mai scurtă înainte de rezecția chirurgicală, comparativ cu pacienții cu boală Crohn ileocolonică la debutul bolii (durata medie a colitei, 7,7 vs 13 ani; P=0,05). Din punct de vedere patologic, au fost observate mai multe diferențe distincte între pacienții cu boală Crohn colonică izolată față de boala Crohn ileocolonică. Pacienții cu boală Crohn colonică izolată au prezentat o proporție semnificativ mai mare de cazuri cu colită subtotală sau totală sau colită pe partea stângă, comparativ cu pacienții cu boală Crohn ileocolonică care au prezentat boală colonică predominant pe partea dreaptă. În plus, pacienții cu boală Crohn colonică izolată au prezentat semnificativ mai puține stricturi/stenoză și aderențe pericolonice și un număr semnificativ mai mic de cazuri cu boală mai severă în proximal decât în colonul distal. Agregatele limfoide perivasculare și metaplazia pilorică au fost, de asemenea, semnificativ mai frecvente, respectiv, la pacienții cu boală Crohn colonică izolată, comparativ cu boala Crohn Ileocolonică. Deși nu sunt semnificative din punct de vedere statistic, pacienții cu boală Crohn colonică izolată au prezentat o tendință spre un număr Global mai mic de caracteristici majore ale bolii Crohn brute și microscopice. În cele din urmă, o mică parte din pacienții din ambele grupuri (14 și, respectiv, 13%) au prezentat modificări inflamatorii limitate la mucoasa tipică colitei ulcerative (boala Crohn asemănătoare UC). Acești pacienți au fost semnificativ mai tineri decât cei cu boala Crohn clasică cu implicare murală. În general, nu s-au observat diferențe în ceea ce privește evoluția rezultatelor adverse între pacienții cu colon izolat față de cei cu boala Crohn ileocolonică la prezentarea inițială sau între pacienții cu boala Crohn asemănătoare colitei ulcerative față de cei cu implicare murală. Pe baza acestor rezultate, concluzionăm că pacienții cu boală Crohn colonică izolată la prezentarea inițială prezintă caracteristici clinice și patologice discrete, ceea ce susține clasificarea de la Montreal a bolii Crohn.

studiul nostru este primul care a efectuat o analiză patologică detaliată a bolii Crohn colonice izolate și a comparat caracteristicile direct cu boala Crohn ileocolonică la prezentarea inițială. Cu toate acestea, mai multe alte studii predominant clinice au evaluat pacienți cu boală Crohn colonică izolată, iar în unele dintre aceste studii s-au efectuat analize patologice mai puțin cuprinzătoare.25, 26, 27 de exemplu, în 2003, Morpurgo și colab.25 au evaluat caracteristicile clinice și (selectate) patologice și rezultatul după intervenția chirurgicală a 92 de pacienți cu boala Crohn a colonului la prezentarea inițială. În acest studiu, pacienții au fost separați în mod specific în două mari categorii bazate pe prezența sau absența granuloamelor. Pacienții cu granuloame sau boală segmentară la prezentare au prezentat o rată de recurență semnificativ mai mare după operație decât pacienții fără granuloame sau cei cu pancolită. În plus, similar cu rezultatele studiului nostru actual, acești autori au remarcat că majoritatea pacienților cu pancolită (81%) au avut implicare colonică izolată la prezentarea inițială comparativ cu pacienții cu colită segmentară (37%) care, în schimb, au evidențiat o rată de prevalență mai mare a implicării extracolonice. Din păcate, rezultatele studiului realizat de Morpurgo și colab. sunt dificil de comparat cu cele ale noastre din cauza diferențelor în proiectarea studiului și a criteriilor de intrare. De exemplu, au inclus unii pacienți cu intervenții chirurgicale anterioare și cei cu boală extracolonică la prezentarea inițială. În plus, nu a fost efectuată o evaluare patologică detaliată a caracteristicilor asemănătoare bolii Crohn la nivelul colonului și o comparație cu colonul la pacienții cu boala Crohn ileocolonică.

în singurul alt studiu care a evaluat în mod specific pacienții cu boală Crohn colonică izolată, Hancock și colab.26 au investigat asocierea anumitor polimorfisme genetice cu localizarea și comportamentul bolii. În acel studiu efectuat pe 135 de pacienți, boala Crohn colonică izolată a fost mai frecventă la femei și nefumători și a arătat o rată de prevalență statistic mai mare a alelei DRB1*0103 comparativ cu pacienții cu boala Crohn fără implicare colonică. Din păcate, în acest studiu, doar 20.7% dintre pacienți au avut o rezecție colonică și în niciunul nu a fost efectuată o analiză patologică. Cu toate acestea, autorii au observat că pacienții cu boală Crohn colonică izolată au prezentat mai puține stricturi decât pacienții fără implicare colonică (3,7 față de 26%). Studiul nostru a documentat o rată de prevalență mai mică a stricturilor în colon la pacienții cu boală Crohn izolată comparativ cu colonul pacienților cu boală Crohn ileocolonică (26 vs 58%), în ciuda faptului că rata noastră generală de strictură (38%) a fost mai mare decât cea observată în studiul realizat de Hancock și colab. Un motiv potențial pentru această discrepanță se poate datora faptului că toți pacienții din cohorta noastră au suferit o rezecție colonică, ceea ce ar fi putut duce la părtinire față de pacienții cu boală mai severă, deoarece formarea stricturii este o indicație majoră pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu boala Crohn. Interesant este că Hancock et al26 a raportat că pacienții cu boala Crohn colonică cu polimorfismul alelic DRB1 * 0103 au fost asociați cu un interval de timp mai scurt între diagnosticul pacientului și intervenția chirurgicală, rezultat pe care l-am observat și la pacienții noștri cu pacienți izolați cu boala Crohn colonică în comparație cu cei cu boala Crohn ileocolonică.

cu toate acestea, rezultatele ambelor studii, inclusiv cele ale studiului nostru actual, susțin teoria emergentă conform căreia există subtipuri biologice discrete ale bolii Crohn definite de localizarea bolii.14 există și alte dovezi care susțin această teorie.13 de exemplu, în afară de diferențele în caracteristicile clinice și demografice și de factorii de risc cum ar fi fumatul (care prezintă o rată de prevalență mai mare la pacienții cu boală ileală), alții au observat diverse alte diferențe în patologie, cum ar fi o incidență mai mică (sau mai mare) a bolii perianale și o incidență mai mică a stenozei și a bolii penetrante/fistulante, la pacienții cu boală Crohn colonică izolată.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 În afară de rezultatele HLA DRB1 * 0103 observate de Hancock și colab., 26 alte loci de susceptibilitate a bolii Crohn, cum ar fi NOD 2, boala inflamatorie intestinală 5, NOD 1, Isle 23R și ATC16L1 s-au dovedit, de asemenea, asociate cu boala Crohn.13, 33, 34, 35, 36, 37 Din păcate, niciunul dintre aceste studii moleculare nu a corelat prezența polimorfismelor sau mutațiilor cu subtipuri patologice specifice ale bolii Crohn.

dovezile în favoarea bolii Crohn colonice reprezentând un subtip clinicopatologic specific provin și din rezultatele studiilor de rezultat. De exemplu,în studiul menționat mai sus de Hancock și colab., 26 riscul cumulat de intervenție chirurgicală pentru pacienții cu boala Crohn colonică a fost de 32,8% la 10 ani față de 90% pentru pacienții cu boală ileală. De fapt, în unele studii, riscul de intervenție chirurgicală pentru pacienții cu boală colonică se apropie de ratele raportate pentru pacienții cu colită ulcerativă.22, 23, 24 alte studii au observat un risc mai mare de recurență simptomatică a pacienților cu boala Crohn a colonului.38, 39 de exemplu, într-un studiu de cohortă bazat pe populație pe 833 de pacienți cu colită Crohn realizat de Bernell și colab., riscul cumulat de 10 ani de recurență simptomatică a fost de 58 și, respectiv, 47%, după colectomie cu anastomoză ileorectală și, respectiv, rezecție colonică segmentară.38 în acest studiu, prezența bolii perianale, anastomoza ileorectală și rezecția segmentară au fost factori de risc independenți pentru recurența postoperatorie. Alte studii au arătat că unele caracteristici patologice, cum ar fi granuloamele, pot fi asociate cu recurența după operație; cu toate acestea, acest lucru este controversat.40, 41, 42 În plus,în afară de studiul efectuat de Morpurgo și colab., 25 aceste studii nu au evaluat în mod specific boala Crohn colonică izolată.

în studiul nostru actual, nu am observat nicio diferență semnificativă în dezvoltarea rezultatelor adverse la pacienții cu boală Crohn colonică izolată, comparativ cu pacienții cu boală Crohn Ileocolonică la prezentarea inițială. În general, 44% dintre pacienții cu boală Crohn colonică izolată au prezentat cel puțin un rezultat advers, comparativ cu 44% dintre pacienții cu boală Crohn ileocolonică. În plus, nu am putut detecta o asociere între orice particular sau combinație de caracteristici patologice majore sau minore și rezultate în oricare dintre cele două grupuri de pacienți, inclusiv prezența sau absența bolii perianale sau a granuloamelor.

rezultatul pacienților cu colită Crohn care au avut o procedură de anastomoză ileală–pungă anală (‘pungă’) este, de asemenea, controversat.22, 23, 24, 43,44 unele studii arată o rată scăzută acceptabilă de complicații, morbiditate și eșec al pungii, 22, 23, 24, în timp ce altele au arătat rezultate slabe.43, 44 în general, complicațiile pungii și ratele de eșec variază de la 35 la 90%.22, 23,24, 43, 44 deși unele studii au arătat rezultate mai bune pentru pacienții cu colită Crohn fără boală perianală sau afectare a intestinului subțire, alte 23 de studii nu au găsit nicio caracteristică clinică sau patologică predictivă a rezultatului după o procedură de anastomoză anală cu pungă ileală.43 în studiul nostru actual, 20 de pacienți cu boală Crohn colonică izolată și 10 pacienți cu boală Crohn ileocolonică la prezentarea inițială au fost supuși unei proceduri de anastomoză ileală–pungă anală, din cauza unui diagnostic preoperator incorect de colită ulcerativă sau colită nedeterminată. Niciunul dintre acești pacienți nu a dezvoltat o defalcare anastomotică sau fistule, ambele complicații care pot necesita devierea pungii sau rezecția. Mai mult, pouchita cronică (rezistentă la antibiotice) s-a dezvoltat la doar 15 și, respectiv, 20% dintre pacienții din fiecare dintre cele două grupuri. Din păcate, niciuna dintre caracteristicile patologice, cum ar fi prezența sau absența granuloamelor, boala perianală, ulcerele fisurate, inflamația transmurală sau granuloamele nu au fost predictive pentru complicațiile pungii, inclusiv prezența sau absența implicării intestinului subțire la debutul bolii. Pacienții cu boală Crohn colonică izolată au prezentat un rezultat similar cu cei cu boală Crohn ileocolonică. Indiferent, aceste date sugerează că mulți pacienți cu boala Crohn colonică au un succes bun după procedura de anastomoză ileală–anastomoză anală, iar aceasta poate fi considerată o opțiune de tratament viabilă pentru pacienții rezistenți la ileostomie permanentă.

un alt rezultat interesant al studiului nostru este că am identificat 16 pacienți cu boala Crohn (14% în total) în care colonul a prezentat doar implicarea mucoasei, fără caracteristici murale tradiționale ale bolii Crohn, cum ar fi agregate limfoide transmurale, ulcere profunde sau fisurate, tracturi sinusale sau fistule. Aceste cazuri au reprezentat 14 și 13% dintre pacienții izolați cu boala Crohn colonică și, respectiv, cu boala Crohn ileocolonică. Acest subgrup de pacienți cu boala Crohn a fost denumit anterior colită Crohn superficială sau colită Crohn asemănătoare colitei ulcerative.1, 4, 19, 20, 21, 27 nu am identificat caracteristici clinice, patologice sau rezultate care să difere semnificativ între pacienții cu colită ulcerativă-cum ar fi boala Crohn față de cei cu implicare murală, cu excepția vârstei pacientului, în care fostul grup era semnificativ mai tânăr la momentul diagnosticului (23 vs 35 ani, P=0,02). În studiul nostru, majoritatea pacienților cu colită ulcerativă asemănătoare bolii Crohn au avut afectare a colonului pe partea stângă (50%) și doar doi (13%) au avut pancolită. Interesant este că 7 din cei 16 (44%) pacienți au avut granuloame, iar la 1 dintre acești pacienți, aceasta a fost singura caracteristică brută/microscopică asemănătoare bolii Crohn identificată în colon. Cu toate acestea, rezultatul acestor pacienți nu a diferit semnificativ de cei fără granuloame, așa cum a raportat anterior Morpurgo și colab.25 în ceea ce privește rezultatul, trebuie remarcat faptul că patru dintre pacienții cu colită ulcerativă asemănătoare bolii Crohn au avut o procedură de anastomoză ileală-anală și niciunul nu a dezvoltat complicații care să necesite rezecția pungii. Deși patru pacienți au dezvoltat fistule, trei dintre aceste fistule au apărut la pacienții cu implicare ileală la prezentarea inițială.

doar două studii anterioare au evaluat pacienții cu boală Crohn superficială sau colită ulcerativă și, din păcate, unul dintre acestea a fost publicat doar în formă abstractă.19, 20 în 1989, McQuillan și Appelman20 au descris 10 pacienți cu boala Crohn superficială, caracterizată prin modificări inflamatorii limitate la mucoasă și submucoasă. Acești pacienți nu au avut sau au avut doar o inflamație transmurală minimă și o absență a fisurilor care se extind dincolo de submucoasă. Cu toate acestea, spre deosebire de grupul nostru de pacienți cu boala Crohn asemănătoare colitei ulcerative, doar doi dintre pacienții din acel studiu aveau boala limitată aproape în întregime la colon, în timp ce ceilalți opt erau în mare parte limitați la intestinul subțire. Mai mult, cinci dintre pacienții din studiul efectuat de McQuillan și Appelman au avut boala Crohn transmurală tipică în altă parte în specimenele de rezecție anterioare, iar patru au avut boala Crohn transmurală tipică în altă parte în specimenul de rezecție actual al pacientului. Acest lucru este diferit de pacienții cu boala Crohn asemănătoare colitei ulcerative din studiul nostru în care niciunul nu a avut implicare murală (prin definiție). Harpaz și colab. 19 au raportat, de asemenea, 10 cazuri cu colită Crohn superficială în formă abstractă. Acești pacienți au fost descriși ca fiind ‘extrem de asemănători cu colita ulcerativă’, au prezentat implicarea colonului într-o manieră continuă și absența (sau aproape absența) inflamației microscopice în submucoasa superficială, dar spre deosebire de studiul nostru, acei pacienți au fost definiți de prezența granuloamelor de tip sarcoid diagnostic. Cu toate acestea, pacienții au avut o vârstă medie similară la diagnostic cu cea din studiul nostru (26 de ani) și o proporție mare cu pancolită. Două dintre cazurile lor au avut, de asemenea, o implicare brută și histologică a ileonului. Astfel, atât rezultatele studiului nostru, cât și cele ale seriilor mici anterioare sugerează că unele subtipuri ale bolii Crohn pot afecta doar mucoasa și submucoasa superficială.

în rezumat, rezultatele studiului nostru demonstrează că pacienții cu boală Crohn colonică izolată la prezentarea inițială prezintă caracteristici clinice și patologice distincte în comparație cu colonul pacienților care prezintă atât implicare ileală, cât și colonică. Un subgrup de pacienți cu boala Crohn prezintă implicarea colonului care seamănă histologic cu colita ulcerativă. Trebuie efectuate studii suplimentare pentru a determina dacă histologia colonului la pacienții cu boală Crohn colonică este legată de dezvoltarea malignității, a fenotipului molecular și a rezultatului specific, pe o bază prospectivă.