angiografia cu dioxid de Carbon

CO2 este utilizat pe scară largă ca agent de contrast intravascular pentru imagistica circulației arteriale și venoase, în special pentru pacienții cu insuficiență renală și pentru pacienții care au antecedente de hipersensibilitate la mediul de contrast iodat. CO2 poate fi utilizat ca agent de contrast pentru arteriografie diagnostică, venografie și diverse intervenții vasculare, inclusiv stentarea renală, stentarea arterei mezenterice superioare și repararea anevrismului endovascular (EVAR). Urmează un rezumat al aplicațiilor clinice ale CO2 ca agent de contrast pentru diagnosticul și intervențiile vasculare.

CO2 este frecvent utilizat ca agent de contrast alternativ pentru aortografie și scurgere la pacienții cu alergie la contrast și insuficiență renală (vezi imaginea de mai jos). La majoritatea pacienților, toate studiile de ieșire se pot face cu CO2. Cantități mici de mediu de contrast iodat sunt utilizate dacă este necesar pentru informații vasculare suplimentare.

această aortogramă frontală a scăderii digitale a dioxidului de carbon arată o singură arteră renală dreaptă cu o stenoză ușoară la origine și 2 artere renale stângi. Arterele mezenterice celiace și superioare se umplu frumos datorită originii lor anterioare.

tehnica implică cateterizarea retrogradă percutanată a arterei femurale și introducerea unui cateter cu gaură de capăt 4-Fr, cum ar fi un cârlig de păstor sau un cateter în formă de cobră. O aortogramă abdominală se efectuează cu injectarea a 30-40 cc de CO2 injectat la o viteză de 15-20 cc pe secundă în proiecțiile anteroposterioare și laterale. Filmarea se face la o rată de 4 cadre pe secundă. Apoi, CO2 este injectat în aorta distală sau artera iliacă pentru a imagina arterele iliace și femurale. Arterele iliace comune și externe pot fi bine vizualizate prin reflux dintr-o injecție comună sau superficială a arterei femurale. Cateterul este apoi avansat în artera femurală superficială contralaterală pentru un studiu de scurgere.

dacă arterele infrapopliteale sunt slab vizualizate cu o injecție proximală, un microcateter 3-Fr este avansat coaxial în artera popliteală pentru a imagina arterele tibiale și peroneale. Abordarea retrogradă este apoi transformată în abordarea antegradă; angiografia CO2 se efectuează în același mod ca și pe partea contralaterală. Pentru imagistica arterelor iliace, femurale și popliteale, se injectează selectiv 20 cc de CO2.

ridicarea picioarelor și injectarea intraarterială a nitroglicerinei (100-150 hectog) permit o vizualizare îmbunătățită a ramurilor tibiale și plantare. Datorită flotabilității sale și a vâscozității scăzute, CO2 poate oferi o umplere mai bună a arterelor colaterale și a ramurilor distale decât oferă mediul de contrast iodat. În 92% din cazuri, informațiile vasculare furnizate de angiografia CO2 sunt adecvate pentru o intervenție chirurgicală sau endovasculară.

CO2 este cel mai frecvent utilizat ca agent de contrast pentru DSA renală la pacienții alergici la mediul de contrast sau care prezintă insuficiență renală (vezi imaginile de mai jos). CO2 permite vizualizarea arterelor renale proximale și a stenozelor arterei renale. Datorită poziției posterioare a rinichiului față de aorta în care se injectează CO2, arterele renale distale nu se umple bine, datorită flotabilității gazului.

această angiogramă digitală de scădere a dioxidului de carbon arată permeabilitatea arterelor renale iliace externe și transplantate.

această angiogramă digitală de scădere a dioxidului de carbon (imagine stivuită) a extremității inferioare stângi prezintă arterele tibiale popliteale, anterioare tibiale, peroneale și posterioare.

această angiogramă de scădere digitală a dioxidului de carbon mezenteric la un pacient cu sângerare intestinală mică arată extravazarea bulelor de gaz cu dioxid de carbon. Embolizarea cu bobine a oprit sângerarea.

după cateterizarea arterei femurale percutanate, un cateter 4-Fr sau 5-Fr, cum ar fi cateterul Shepherd hook, este avansat în aorta abdominală; 30 până la 40 cc de CO2 este apoi injectat în aorta cu sistemul de livrare a pungii de plastic în proiecția anteroposterioară. Dacă umplerea arterei renale este suboptimă, pacientul poate fi rotit astfel încât să orienteze artera renală deasupra aortei.

imagistica laterală a mesei încrucișate cu pacientul în poziția decubitului lateral asigură de obicei o umplere excelentă a arterei renale. DSA renală selectivă se efectuează prin injectarea de CO2 (20 cc) în artera renală principală. Pentru vizualizarea ramurilor arterei renale segmentate, este necesară o injecție mai distală.

după angioplastia renală și plasarea stentului ghidată de CO2, injecția de CO2 distală față de stent permite vizualizarea arterei renale principale prin reflux. Angiografia CO2 poate permite vizualizarea carcinomului vascular cu celule renale, precum și invazia tumorală a venei renale sau a venei cava inferioare. CO2 poate permite, de asemenea, vizualizarea fistulei arteriovenoase intrarenale, stenozei și anevrismului.

ultrasonografia Doppler și angiografia prin rezonanță magnetică (MR) sunt utilizate ca modalitate inițială de diagnostic pentru evaluarea stenozei arterei renale suspectate de transplant. Datorită localizării arterei renale anterioare locului de injectare a arterei iliace, injecția de CO2 umple de obicei artera renală de transplant. După cateterizarea arterei femurale ipsilaterale sau contralaterale, CO2 este injectat în artera iliacă externă folosind un cateter cu gaură finală în proiecția oblică anteroposterioară și ipsilaterală. O injecție de CO2 în artera renală umple mai bine artera renală și ramurile acesteia. Dacă se constată o stenoză semnificativă hemodinamic a arterei renale, angioplastia cu balon și stentarea pot fi efectuate utilizând CO2 ca agent de contrast. Angiografia de finalizare se efectuează cu injectarea de CO2 în artera renală sau în artera iliacă externă.

angiografia cu dioxid de Carbon are valoare în situațiile selectate care necesită angiografie viscerală. Aortografia CO2 și arteriografia viscerală s-au dovedit a fi utile în evaluarea anatomiei arteriale, precum și în evaluarea ischemiei mezenterice cronice, anevrismelor, fistulei arteriovenoase și sângerării.

din abordarea arterei femurale, 30-40 cc de CO2 este injectat la 1 până la 2 cm deasupra axei celiace folosind un cateter cu orificiu final cu sistemul de livrare a pungilor de plastic; imagistica este dobândită în proiecțiile anteroposterioare și laterale (vezi imaginile de mai jos). Aortografia laterală este obținută atât în timpul inspirației complete, cât și în timpul expirării pentru a evalua compresia ligamentului arcuat median pe artera celiacă. Compresia ligamentului arcuat Median produce o impresie extrinsecă, concavă asupra aspectului cranian al axei celiace doar distal de originea sa la aortograma expiratorie.

aortograma CO2 (DSA laterală cu tabel încrucișat) demonstrează îngustarea axei celiace cu impresie concavă (săgeată) secundară compresiei ligamentului arcuat median.

stenoza celiacă cauzată de compresia ligamentului arcuat median. CO2 DSA mezenterică superioară demonstrează umplerea arterelor gastroduodenale (GDA), hepatice comune (CHA) și splenice (SA) din artera mezenterică superioară (săgeată).

CO2 DSA celiacă. CO2 refluxează din axa celiacă înapoi în aortă, umplând arterele renale mezenterice și bilaterale superioare (RRA și LRA). Sunt vizualizate arterele gastroduodenale (GDA), hepatice comune (HA), splenice (SA), gastrice stângi (LGA) și hepatice stângi înlocuite (LHA).

aortograma CO2 demonstrează trunchiul celicomesenteric, originea comună a axei celiace (CA) și arterele mezenterice superioare. Arterele hepatice comune (HA) și splenice (SA) sunt vizualizate.

datorită vâscozității sale scăzute, CO2 DSA este mai sensibil decât mediul de contrast iodat în detectarea sângerărilor din tractul GI, ficat și splină. Dacă se observă extravazare pe aortograma CO2, arteriografia selectivă se efectuează cu CO2. Arteriografia repetată este de obicei necesară cu mediu de contrast iodat pentru a oferi o foaie de parcurs vasculară înainte de cateterizarea superselectivă a arterei hemoragice pentru embolizare. Utilizarea CO2 permite vizualizarea stenozelor arteriale viscerale și a colateralelor. CO2 este util în vizualizarea carcinomului hepatocelular și embolizarea transcateter.

angiografia CO2 este utilă în diverse intervenții oncologice. Vâscozitatea scăzută a CO2 permite injectarea gazului printr-un microcateter 3-Fr pentru angiografie superselectivă (vezi imaginile de mai jos). CO2 poate fi utilizat pentru a ajuta embolizarea selectivă a carcinomului cu celule renale și a metastazelor osoase ale acestuia și a carcinomului hepatocelular. De asemenea, este util în plasarea cateterelor de perfuzie arterială hepatică; pentru embolizarea arterei gastroduodenale; pentru evaluarea unei pompe de arteră hepatică care funcționează defectuos; și în procedurile de redistribuire arterială hepatică.

această arteriogramă digitală de scădere a dioxidului de carbon la un pacient cu ocluzie a aortei (săgeată mai lungă) și ambele artere iliace comune (săgeți mai scurte) a fost obținută prin injectarea a 30 cc de CO2 în artera iliacă externă stângă folosind un dilatator 3F. Datorită vâscozității scăzute, gazul curge bine prin colaterale către aorta și arterele iliace contralaterale.

cu CO2 demonstrează o tumoare vasculară în lobul hepatic drept (săgeată). Punctele de săgeată mai scurte de la vârful microcatheterului au trecut coaxial prin cateterul 5-Fr poziționat în axa celiacă. CO2 refluxat, umplând arterele hepatice stângi și hepatice comune.

din cauza vâscozității scăzute, CO2 poate fi injectat între firul de ghidare și cateter, permițând imagistica înainte, în timpul și după angioplastie. CO2 poate fi, de asemenea, injectat prin teacă pentru a ghida angioplastia și plasarea stentului. Sistemul de pungi de plastic oferă mai multe injecții rapide cu firul de ghidare în poziție. CO2 are avantaje definitive față de mediul de contrast iodat, prin faptul că utilizarea acestuia nu este asociată cu riscuri de toxicitate renală sau reacții alergice.

CO2 este foarte util pentru angioplastia renală și plasarea stentului (vezi imaginea de mai jos). Sistemul de pungi de plastic permite injecții multiple în diferite proiecții oblice, astfel încât să poziționeze cu precizie stentul. Când CO2 este injectat în artera renală, gazul umple întotdeauna artera renală cu refluxul gazului în aorta. Acest lucru permite vizualizarea orificiului arterei renale, care este util pentru implementarea corectă a stentului.

dioxid de Carbon ghidat stent plasarea stenoza arterei renale drepte. A. CO2 DSA demonstrează stenoza orificială a arterei renale drepte (săgeată). B. DSA cu injectarea de CO2 prin teaca demonstrează stentul în poziție bună (săgeată). C. După desfășurarea stentului, artera renală este larg brevetată.

după ce se obține o aortogramă, artera renală este cateterizată cu un cârlig de ciobanesc 4-Fr sau 5-Fr sau un cateter Cobra și se obține o înregistrare dublă a presiunii în artera renală distală față de stenoză și aortă. Dacă este prezent un gradient semnificativ de presiune, o teacă de 6 Fr este avansată în aorta abdominală pe un fir Rosen de 0,035 in. Un stent care se extinde cu balon cu diametrul și lungimea corespunzătoare este apoi avansat în stenoza arterei renale. CO2 este injectat prin teacă și este imaginat în proiecții multiple pentru a plasa cu precizie stentul.

după desfășurarea stentului, un cateter 4-Fr (cateter Glide Cobra) este avansat în artera renală și se măsoară gradientul de presiune dintre artera renală și aortă. Dacă nu este prezent un gradient semnificativ, CO2 este injectat prin cateterul Cobra în artera renală pentru a vizualiza artera renală stentată.

EVAR este o modalitate de tratament bine acceptată pentru AAA. Utilizarea CO2 ca agent de contrast alternativ în timpul EVAR poate reduce riscul de insuficiență renală. Datorită vâscozității sale scăzute, CO2 poate fi injectat prin introducător, care este preîncărcat cu o grefă de stent, astfel încât să demonstreze artera renală și hipogastrică înainte de desfășurarea grefei de stent. După desfășurare, se efectuează o aortogramă de finalizare cu CO2, folosind cateterul Cobra, pentru a demonstra permeabilitatea arterelor renale și hipogastrice și pentru a identifica orice endoleak (vezi imaginile de mai jos).

această aortogramă de dioxid de carbon obținută cu injectarea de CO2 prin teacă în timpul reparației aortice endovasculare demonstrează arterele renale drepte (RRA) și stângi (LRA). AAA = anevrism aortic abdominal

angiograma celiacă CO2 la un pacient cu sângerare gastrointestinală după rezecția tumorii hepatice arată un pseudoaneurism mare (săgeată) care apare din axa celiacă distală. Embolizarea a controlat sângerarea

CO2 scăderea digitală venografia este sigură și utilă în evaluarea venelor centrale ale extremităților superioare. Datorită vâscozității sale scăzute și a flotabilității sale, CO2 poate fi injectat printr-un dispozitiv de acces IV periferic de 21 de ecartament pentru venografie centrală de diagnostic. Injectarea de CO2 într-o venă cu diametru mic poate provoca dureri la locul injectării. Este preferabil să se obțină acces IV prin vena antecubitală.

când se injectează 20-30 cc de CO2 în vena antecubitală, vena subclaviană se umple bine în 5 secunde de la injectare (vezi imaginea de mai jos). Ocazional, refluxul de CO2 apare în vena innominată contralaterală. CO2 este, de asemenea, utilizat pentru venografia extremității superioare înainte de plasarea chirurgicală a unei fistule arteriovenoase, înainte de inserarea pacerului transvenos și înainte de plasarea unui cateter venos central la pacienții selectați. Pentru vizualizarea întregului sistem venos al extremității superioare înainte de plasarea unei fistule arteriovenoase, trebuie făcut un acces intravenos într-o venă pe dorsul mâinii pentru CO2 venografie a venelor cefalice, bazilice, axilare și subclaviene.

această venogramă digitală de scădere a dioxidului de carbon arată stenoza venei subclaviene drepte.

nu există contraindicații absolute pentru utilizarea CO2 în venografia extremității superioare. Contraindicațiile Relative includ emfizem sever, hipertensiune pulmonară și defecte septale intracardiace cunoscute sau malformații arteriovenoase pulmonare. Inițial, ar trebui utilizate cantități mici de CO2 (20 cc), pentru a evalua efectul CO2 asupra semnelor vitale.

injectarea de CO2 cu pacientul în poziția decubitului lateral stâng facilitează captarea gazului în atriul drept, împiedicând astfel trecerea gazului în arterele pulmonare. Odată ce CO2 este injectat într-o venă, gazul trece rapid prin venele centrale și camerele cardiace drepte în arterele pulmonare. Gazul prins în artera pulmonară este absorbit în decurs de 15 până la 30 de secunde în absența contaminării aerului (vezi imaginea de mai jos).

dioxid de Carbon prins în artera pulmonară (săgeată) după injectarea intravenoasă (a). Gazul prins s-a dizolvat în 30 de secunde (B)

injectarea intravenoasă de CO2 în doze diagnostice (20 până la 40 cc) nu are efect asupra semnelor vitale. Dacă tensiunea arterială sistolică scade de la valoarea inițială cu 10 până la 20 mm Hg, trebuie suspectată contaminarea aerului, iar sistemul de livrare trebuie verificat pentru o sursă potențială de contaminare a aerului. Injecțiile cu CO2 trebuie administrate la intervale de 2 până la 3 minute pentru a permite absorbția completă a gazului.

venografia hepatică cu CO2 și manometria sunt importante în studiul pacienților cu ciroză și hipertensiune portală, ascită de etiologie necunoscută, obstrucție venoasă hepatică, ocluzie venoasă portală suspectată și sfaturi; este, de asemenea, important pentru pacienții care necesită biopsie hepatică transjugulară (vezi imaginile de mai jos).

această angiogramă digitală de scădere a dioxidului de carbon a fost obținută cu o injecție de dioxid de carbon în cateterul venos hepatic înclinat. Atât venele portalului intrahepatic, cât și cele extrahepatice se umple frumos.

această venogramă de dioxid de carbon a venei jugulare stângi (LIJ) a fost luată în timpul prelevării venoase paratiroide pentru localizarea sursei de exces de hormon paratiroidian. Sunt vizualizate venele innominate stângi (LI) și innominate drepte.

venograma hepatică cu dioxid de Carbon demonstrează stenoza venei portale (săgeată).

un cateter de diagnostic 5-Fr este prins într-o venă hepatică periferică, folosind fie abordarea venei jugulare, fie a venei femurale. Un cateter cu balon de ocluzie poate fi, de asemenea, utilizat pentru a ocluzia venei hepatice. CO2 este injectat la o doză de 30 până la 40 cc într – o venă hepatică încovoiată pentru a permite vizualizarea venelor portal intra-și extra-hepatice. În absența obstrucției presinusoidale, vena portalului va fi de asemenea vizualizată, indiferent de direcția fluxului sanguin portal intrahepatic.

venografia hepatică înclinată cu mediu de contrast iodat este utilizată pentru a determina hemodinamica portalului intrahepatic și pentru a evalua morfologia ficatului. Rata de succes a vizualizării venei portale cu venografie hepatică înclinată cu CO2 este de aproximativ 90%. Pentru o procedură TIPS, poate fi necesară mai mult de 1 injecție pentru a umple vena portă Centrală înainte de puncția venei portale.

dacă injecțiile hepatice încovoiate cu CO2 nu reușesc să arate vena portă, CO2 este injectat în parenchim folosind un ac de calibru 21. Am efectuat venografie hepatică încastrată cu CO2 și mediu de contrast la sute de pacienți. În mai multe rânduri, a avut loc extravazarea CO2 în spațiul subcapsular și cavitatea peritoneală. Într-unul din aceste cazuri, transfuzia a fost necesară din cauza sângerării. Combinația de venografie hepatică cu CO2, manometrie hepatică și biopsie hepatică transjugulară poate furniza informațiile de diagnostic necesare pentru instituirea terapiei adecvate pentru pacienții cu disfuncție hepatică.

CO2 este un agent de contrast sigur și eficient pentru cavografia venei inferioare la pacienții cu alergie la contrast și insuficiență renală (vezi imaginea de mai jos). Angiografia CO2 poate oferi măsurarea exactă a diametrului venei cavale și cartografierea rutieră vasculară înainte de plasarea filtrului și intervențiile venei cavale.

plasarea filtrului ghidat cu dioxid de Carbon. A. CO2 vena cavogramă inferioară. B. venograma renală stângă cu CO2 (LRV). C. vena Cavogramă inferioară după desfășurarea unui filtru G2 (săgeată).

folosim sistemul de livrare a pungilor de plastic pentru injectarea de CO2 pentru vena cavografie. Tehnica utilizată pentru venografia CO2 înainte de plasarea filtrului este următoarea: un cateter Cobra 5-Fr este introdus din vena femurală dreaptă și este avansat în vena iliacă contralaterală pentru CO2 vena cavografie pentru a exclude prezența unei venă cavă inferioară stângă. Dacă nu s-a produs refluxul de CO2 în vena renală stângă, cateterul este avansat în vena renală stângă pentru o venogramă renală CO2.

cateterul este, de asemenea, utilizat pentru cateterizarea unei vene renale stângi retroaortice. Un filtru este apoi desfășurat în vena cavă inferioară sub vena renală inferioară. Dacă este prezentă duplicarea cavalului, filtrul este plasat deasupra venelor renale. CO2 poate demonstra trombus caval neocluziv, stenoză și ocluzie. CO2 poate fi, de asemenea, utilizat ca agent de contrast în procedura de recanalizare a venei cave ocluzate. Semnele vitale trebuie să rămână stabile după injectarea în bolus a CO2 în cantități de 30 până la 40 cc. CO2 trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu insuficiență pulmonară, hipertensiune pulmonară și defecte septale intracardiace cunoscute.

Splenoportografia cu mediu de contrast a fost în mare parte înlocuită de modalități imagistice neinvazive (CTA și MRV) și portografie arterială (numită și portografie indirectă) (vezi imaginile de mai jos). Datorită vâscozității scăzute a CO2, cantitățile de diagnostic (15 până la 30 cc de CO2) ale gazului pot fi injectate în parenchimul splenic, folosind un ac de calibru 22 până la 25. Atât la animalele experimentale, cât și la pacienți, injecțiile intrasplenice de CO2 nu provoacă lacerare splenică sau hematom. Venele splenice și portal sunt bine vizualizate cu CO2. Această tehnică este utilă în special la pacienții pediatri pentru care studiile imagistice ale permeabilității venei portale sunt neconcludente; elimină necesitatea cateterizării arterei femurale pentru portografia arterială.

cu injectarea de CO2 în splină (spline) folosind un ac de calibru 22 prezintă splenicul patentat (SV) și vena portă diminutivă (PV). Există o umplere retrogradă a venelor mezenterice inferioare (IMV) și mezenterice superioare (SMV). L = ficat

la un pacient cu leziune splenică demonstrează multiple zone mici de colectare a gazelor în splină (săgeată) și umplerea venelor splenice (SV) și portal (PV) prin fistula arteriovenoasă intrasplenică.

TIPS este un mijloc bine acceptat de tratare a pacienților cu sângerare variceală care nu răspunde la scleroterapie; este, de asemenea, utilizat în cazurile de ascită intractabilă și hidrotorax cirotic. După accesarea venei jugulare interne drepte sau stângi, se introduce o teacă de 10 Fr. Presiunea este măsurată în atriul drept și vena cavă inferioară. Un cateter Cobra cu 5 Fr sau un cateter cu vârf curbat este avansat în vena hepatică dreaptă pentru a măsura presiunea venei hepatice libere.

se efectuează apoi o venogramă hepatică CO2 cu injectarea a 10-15 cc de CO2 utilizând imagistica DSA a venei hepatice și a arterei pulmonare. CO2 prins în artera pulmonară centrală se dizolvă în 30 de secunde după injectare. Persistența bulei de gaz peste 30 de secunde sugerează contaminarea aerului; în astfel de cazuri, procedura trebuie întreruptă și sistemul de pungi de plastic trebuie verificat pentru orice sursă de contaminare a aerului (vezi imaginea de mai jos). Semnele vitale trebuie monitorizate, iar tensiunea arterială trebuie verificată la 1 minut după injectarea inițială de CO2.

venograma extremității superioare stângi cu CO2 umple frumos subclavian (SV), innominat (IV) și vena cavă superioară (SVC). Bulele de CO2 sunt observate în atriul drept (RA) și ventriculul drept (LV).

cateterul este apoi avansat până când devine înțepenit. Odată ce cateterul este înțepenit, injectarea a 1 până la 2 cc de mediu de contrast produce o roșie sinusoidală; apoi se măsoară presiunea venei hepatice încastrate. O venogramă hepatică înclinată cu CO2 se efectuează cu injectarea a 30 până la 40 cc de CO2 și este imaginată folosind tehnica DSA.

după măsurarea presiunii venei portale, se efectuează o splenoportogramă de CO2 cu injectarea a 30 până la 40 cc de CO2. În acest moment, 20 cc de CO2 sau 10 cc de mediu de contrast sunt injectate în tractul parenchimat hepatic și imaginate cu tehnica DSA pentru a exclude transgresiunea arterei hepatice sau a ductului biliar. CO2 poate fi injectat prin teacă pentru a implementa cu precizie stentul din vena portă prin parenchim în vena hepatică centrală.

dacă măsurarea presiunii repetate relevă un gradient mai mic de 12 mm Hg între atriul drept și vena portală, se obține o portogramă de scădere digitală de finalizare cu injectarea a 30 cc de CO2.

în procedura CO2 cu vârfuri fine de ac, vena hepatică dreaptă sau mijlocie este cateterizată cu un cateter Cobra de 5 Fr; 20 cc de CO2 este apoi injectat folosind sistemul de pungi de plastic. Vena hepatică și artera pulmonară sunt apoi imaginate cu DSA. CO2 prins în artera pulmonară se dizolvă de obicei în 30 de secunde în absența contaminării aerului.

acul de calibru 21 este apoi avansat de la vena hepatică centrală spre vena portă și 20 cc de CO2 este injectat prin acul de calibru 21, folosind sistemul de pungi de plastic în proiecția anteroposterioară. Se face o injecție repetată în proiecția oblică anterioară stângă pentru a demonstra poziția acului în raport cu vena portală țintă.

odată ce firul de ghidare de 0,018 inci este avansat spre vena portă, CO2 este injectat între firul de ghidare și ac pentru a confirma poziția firului în vena portă. Odată ce vena portă a fost cateterizată, etapele procedurale ulterioare pentru administrarea CO2 sunt aceleași ca în cazul procedurii cu vârfuri mari de ac.